DIABÈTE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PÉRIODE D’EPIDEMIE COVID-19 1

DIABÈTE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PÉRIODE D’EPIDEMIE COVID-19

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

DIABETE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PERIODE D’EPIDEMIE COVID-19

Les patients atteints de diabète de type 1 ou 2 doivent continuer à bénéficier d’une prise en charge et d’un suivi médical réguliers durant l’épidémie de COVID-19.
La HAS rappelle que les patients diabétiques doivent respecter scrupuleusement les mesures barrières. Durant cette période de confinement, les professionnels de santé (médecins, infirmiers, etc.) doivent rappeler à leurs patients les signes d’aggravation ou de complications de leur diabète, les signes du COVID-19 et la nécessité de contacter son médecin en cas de symptômes inhabituels
Afin que les professionnels de santé maintiennent le suivi de leurs patients malgré le confinement, sans report des consultations nécessaires, les téléconsultations et le télésoin sont mis en place dans de nombreuses structures.
La priorité est de poursuivre la normalisation de l’équilibre glycémique comme en période normale. A ce titre, l’engagement des patients dans le respect des mesures hygiéno-diététiques spécifiques au diabète compatibles avec le confinement, est essentiel (alimentation, iatrogénie potentielle concernant certains médicaments, maintien du poids, activité au domicile, etc.). Les professionnels de santé s’assurent que le patient dispose de ses traitements médicamenteux : l’insuline et les moyens d’injection correspondants, les médicaments par voie orale ainsi que les dispositifs de surveillance glycémique. Le patient ne doit jamais suspendre les injections d’insuline (ou via une pompe à insuline), ne pas changer de traitement sans l’avis de son médecin, ni pratiquer l’automédication.

La gestion du diabète pendant le confinement

Pour limiter la propagation du virus, le gouvernement a décidé de fermer les commerces non indispensables et de limiter les déplacements aux Français. Le premier confinement a duré du 17 mars au 11 mai et le deuxième a débuté le 30 octobre. La population peut sortir avec une attestation et seulement en cas de nécessité.
C’est la raison pour laquelle lors du premier confinement, la fédération française des diabétiques recommandait aux personnes diabétiques de disposer des médicaments nécessaires chez eux au moins pour deux semaines :
• Insuline si nécessaire
• De moyens d’injection (aiguilles, cathéters et réservoirs de pompes ou pods, schéma de remplacement en cas de traitement par pompe) ;
• De moyens de correction d’éventuelles hypoglycémies avec “au moins un kit de Glucagen”.
Pendant cette période de restrictions, les diabétiques sont appelés à surveiller plus attentivement le taux de glucose et si besoin d’acétone. Il est également conseillé d’avoir à disposition les contacts de ses médecins référents, du pharmacien et des numéros d’urgence, le 15.

La Fédération recommande aussi de se rapprocher de son référent médical pour actualiser les protocoles de correction et de pouvoir communiquer les données de glucose et acétone. À noter qu’il est proposé selon les possibilités de privilégier les téléconsultations plutôt que les déplacements.
Il faut aussi respecter les mesures d’hygiène "barrière", en se lavant les mains avec de l’eau et du savon ou une solution hydroalcoolique, tousser ou éternuer dans son coude, utiliser un mouchoir jetable, limiter le contact avec les surfaces accessibles au grand public, nettoyer son intérieur en mettant l’accent sur les poignées de porte, les interrupteurs ainsi que la robinetterie…
Surveiller l’apparition d’éventuels symptômes
Soyez attentifs à ces signes de gravité :
• Difficultés à respirer avec toux et fièvre. Attention, la fièvre est un facteur de déstabilisation du diabète ;
• Douleurs persistantes dans la poitrine
• Difficultés à se concentrer
• Déséquilibre important du diabète avec présence d’acétone difficile à corriger.

N’hésitez pas à contacter votre médecin si ces signes apparaissent. En cas de difficultés à respirer, contactez le 15.

Maintenir une activité physique régulière

Le sport améliore l’état de santé, prévient des complications et peut aider au contrôle du diabète. "Avec le confinement, l'activité physique risque d’être diminuée, et les habitudes alimentaires peuvent changer. Dans ce cas, il faut adapter ses doses de traitement” indique le Dr. Jean-François Thébaut, Vice-Président de la Fédération Française des Diabétiques interrogé sur ces questions de confinements et diabète. C’est la raison pour laquelle même en confinement, il est vivement recommandé de se dépenser. Et les deux ne sont pas incompatibles. Pendant cette période le gouvernement autorise une sortie pour faire du sport comme une marche ou un footing, mais dans un rayon d’1km du domicile et pas plus d’une heure par jour. Il est aussi possible de faire du sport de chez soi. De nombreux programmes sont disponibles en vidéo sur internet et certains sont même accessibles gratuitement spécialement en cette période particulière.
Il est conseillé de pratiquer aussi des étirements, de vous lever au moins toutes les deux heures, de marcher en téléphonant dans votre intérieur, de faire le ménage ou du tri aussi, idéal pour se bouger sans même s’en rendre compte ! Privilégiez les escaliers plutôt que l'ascenseur, jardinez et bricolez si vous disposez d’un jardin.

L’activité professionnelle quand on est diabétique et pendant l’épidémie
Lorsqu’il n’est pas possible de faire du télétravail ou que vous n’êtes pas concerné par la fermeture du commerce dans lequel vous travaillez, vous êtes toujours autorisé à vous rendre sur votre lieu de travail en remplissant l’attestation disponible en ligne.
Si vous avez un diabète non équilibré ou présentant des complications, l’Assurance Maladie propose un dispositif d'indemnisation des arrêts de travail dérogatoires. Dans l'impossibilité pour le patient de poursuivre son activité en télétravail, le médecin peut établir un certificat d'isolement pour les salariés du privé ainsi qu'un arrêt de travail en ligne via le service amelipro pour les non salariés.

Sources :
Dr. Jean-François Thébaut, Vice-Président de la Fédération Française des Diabétiques.
Article :Sante/diabete/vie-quotidienne-du-diabetique/diabete-et-coronavirus
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3183423/fr/diabete-et-epidemie-de-covid-19-poursuivre-son-traitement-et-rester-vigilant
https://www.federationdesdiabetiques.org/federation/actualites/coronavirus-covid-19-et-personnes-fragiles-le-confinement-se-poursuivra-apres-le-11-mai


Glucagon nasal : Le Baqsimi®

Bonne nouvelle ! Le Glucagon nasal enfin disponible en France
par le Dr Céline Eid

Il y a quelques mois, nous vous informions que le glucagon nasal avait obtenu, de l’Agence Européenne des médicaments, un avis favorable pour une mise sur le marché européen (https://www.diabete66.fr/le-glucagon-nasal-une-avancee-attendue-approuvee-recemment-en-europe/). Et bien ça y est, le Baqsimi® 3mg est enfin disponible en France !

Le Baqsimi®, commercialisé par les laboratoires Lilly, est une forme de glucagon administré par pulvérisation nasale. Il se présente sous la forme d’une poudre nasale en récipient unidose. Il est indiqué dans « le traitement de l’hypoglycémie sévère chez les adultes, les adolescents et les enfants âgés de 4 ans et plus ayant un diabète ».

L’hypoglycémie sévère se définie par un taux de sucre très bas dans le sang et nécessite l’intervention d’une tierce personne, le patient étant alors incapable de se resucrer seul.

Le Baqsimi® est un dispositif à usage unique qui ne contient qu’une seule dose de glucagon à administrer par voie nasale.

L’utilisation de ce système nécessite une éducation préalable du patient et de son entourage par un médecin ou une infirmière. Baqsimi® est prêt à l’emploi et ne nécessite pas, contrairement au glucagon injectable, d’être reconstitué. Il n’est pas nécessaire de le conserver au réfrigérateur mais à une température n’excédant pas les 30 °C. Il n’est pas nécessaire d’inhaler ou d’inspirer profondément après administration du produit.

A noter qu’après retour à un état de conscience satisfaisant, il est important de prendre une collation sucrée pour recharger les réserves en sucre et éviter une nouvelle hypoglycémie.

Instructions pour l’utilisation du Baqsimi® (extrait du manuel d’utilisation disponible sur le site lilly.fr)

Une vidéo présentant les instructions pour l’utilisation de Baqsimi® est consultable sur le site lilly.fr.

Pour conclure, le Baqsimi® est actuellement la seule forme de glucagon nasal commercialisée mais il n’est pas encore remboursé par la sécurité sociale. Sa simplicité d’utilisation devrait faciliter à l’avenir


Conférence Journée mondiale du diabète 2020 2

Conférence Journée mondiale du diabète 2020

Conférence grand public gratuite le vendredi 13 novembre 2020

À l’occasion de la Journée Mondiale du Diabète, le service d’Endocrinologie du CH Perpignan vous parlera des nouvelles technologies, notamment le lancement des premiers traitements par Pancréas Artificiel.

Ce E-LIVE particulier réunira de nombreux intervenants auxquels vous pourrez poser toutes vos questions pendant 1 heure.
N’hésitez pas à réparer dès maintenant vos questions pour un maximum d’échanges le jour J !

Nous mettons tout en œuvre pour vous proposer ce E-LIVE malgré la crise sanitaire qui nous oblige à réduire nos activités alors nous espérons que vous serez nombreux à nous suivre ce vendredi 13 novembre !

Rendez-vous sur notre événement Facebook pour vous inscrire !

S'inscrire

RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 3

RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2

QUELLES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 : objectifs glycémiques et place des traitements récents ?

par le Dr Céline Eid, d’après la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) – décembre 2019

Les bénéfices de l’équilibration glycémique sur les complications du diabète ont été démontrés scientifiquement. Le traitement du patient diabétique de type 2 s’intègre dans une prise en charge globale tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les sociétés savantes préconisent actuellement une prise en charge personnalisée pour chaque patient selon son profil.

Quels objectifs glycémiques ?

L’objectif d’HbA1c est individualisé selon le profil du patient et peut être amené à évoluer au fil du temps.

- Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c ≤ 7% est recommandée.

- Pour les patients dont le diabète vient d’être diagnostiqué et dont l’espérance de vie est de plus de 15 ans et qui ne présentent pas de maladie cardio-vasculaire avérée, une cible d’HbA1c ≤ 6,5 % est proposée, à la condition que le traitement anti-diabétique ne provoque pas d’hypoglycémie.

- Une HbA1c ≤ 6,5 % est également préconisée en cas de grossesse ou en préparation à la grossesse.

- Une cible d’HbA1c ≤ 8 % est conseillée pour les patients présentant une espérance de vie limitée ou des comorbidités sévères et chez les patients avec une durée d’évolution du diabète de plus de 10 ans et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre en raison du risque hypoglycémique après intensification du traitement.

- Chez le sujet de plus de 75 ans, l’objectif sera défini selon son profil :
* Une HbA1c ≤ 7 % sera proposée pour les patients en bonne santé et autonomes.
* Une HbA1c ≤ 8,5 % sera préconisée pour les patients âgés fragiles, sans descendre en dessous des 7,5 % en cas de traitement susceptible de provoquer des hypoglycémies.
* Une HbA1c < 9 % et des objectifs glycémiques pré-prandiaux entre 1 et 2 g/L seront de mise chez les patients âgés dépendants ou à la santé très altérée.

- Chez le patient insuffisant rénal chronique, on visera :
* Une HbA1c ≤ 7 % si l’insuffisance rénale est modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 mL/min)
* Une HbA1c ≤ 8 % en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min) ou terminale, sans descendre en dessous des 7 % en cas de traitement susceptible d’induire des hypoglycémies.

Quelle stratégie thérapeutique ?

La prise de position de la SFD, réactualisée fin 2019, prône une approche individualisée, centrée sur le patient, intégrant la notion de décision médicale partagée. Il s’agit de favoriser l’échange d’informations entre le médecin et son patient en vue d’une décision thérapeutique commune.

La prise en charge du diabète de type 2 passe avant tout par une modification du mode de vie : changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et mise en place d’une activité physique adaptée associée à une éducation thérapeutique.

Lorsqu’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire, la metformine reste le traitement de première intention en l’absence de contre-indications ou d’intolérance.

Si l’HbA1c initiale est supérieure à 9 % à la découverte du diabète, une bithérapie pourra être proposée d’emblée en plus des modifications du mode de vie. Une insulinothérapie sera parfois indiquée, transitoirement le plus souvent, en cas de déséquilibre glycémique important ou de signes cliniques laissant présager d’une carence en insuline.

Si l’HbA1c n’est pas à l’objectif après 3 à 6 mois de traitement bien conduit, la stratégie thérapeutique sera réévaluée voire modifiée afin d’éviter l’empilement des traitements.

Les inhibiteurs du SGLT2 dont la dapagliflozine (FORXIGA), remboursée en France depuis le mois d’avril (https://www.diabete66.fr/une-bonne-nouvelle-dans-la-grisaille-pour-les-patients-diabetiques-un-nouveau-medicament-enfin-disponible/), font partie intégrante de la stratégie thérapeutique. En plus de leurs effets intéressants sur l’équilibre glycémique et sur le poids, ils ont montré de réels bénéfices en terme de protection cardiaque et rénale dans certaines populations. Ainsi, ils seront proposés au plus tôt, après échec de la metformine, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avérée et/ou chez les patients avec maladie rénale chronique. A noter qu’ils ne peuvent actuellement être initiés en cas de clairance rénale < 60 mL/min mais les choses devraient changer à l’avenir à la lumière des données des études récentes.

Pour les patients qui présentent une maladie cardio-vasculaire avec atteinte athéromateuse au premier plan (antécédent d’infarctus du myocarde, de revascularisation des artères coronaires (= artères du coeur), d’accident vasculaire cérébral, de sténose des artères carotides, d’artérite des membres inférieurs…), les dernières études vont dans le sens d’un bénéfice préférentiel des analogues du GLP1 (OZEMPIC (semaglutide) et TRULICITY (dulaglutide) notamment).

Le choix d’un inhibiteur du SGLT2 ou d’un analogue du GLP1 pourra, en l’absence de pathologie cardiaque ou rénale avérée, également être envisagé de manière préférentielle chez un patient obèse avec indice de masse corporel supérieur ou égal à 30, ces traitements ayant montré des effets favorables sur la perte de poids.

En conclusion

L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est nettement étoffé ces dernières années avec l’apparition de molécules, qui, en plus de leurs effets bénéfiques sur la glycémie et la perte de poids, ont démontré leur efficacité sur la cardio et la néphro-protection dans certains groupes de patients. La prise en charge du patient diabétique de type 2 sera donc personnalisée après une information éclairée et dans une démarche d’éducation et d’accompagnement thérapeutiques.


Le pied de Charcot 4

Le pied de Charcot

Généralités

Le pied se compose de quelque 26 os répartis entre le tarse, le métatarse et les phalanges des cinq orteils. Il comprend également des cartilages et 20 muscles. Il existe deux catégories de muscles agissant au niveau de l’articulation du pied et de la cheville :
- Les muscles intrinsèques situés directement dans le pied qui agissent principalement sur le mouvement de flexion/extension des orteils.
- Les muscles extrinsèques (12), situés dans la jambe et dont les tendons sont dans le pied. Certains agissent sur la dorsiflexion du pied et son inversion.

Sa grande sensibilité au toucher provient des nombreuses terminaisons nerveuses (7200) présentes. On distingue la plante (ou voûte plantaire) et le dos, un bord médial et un bord latéral. Sa partie postérieure est composée par le talon.
Relié à la jambe par la cheville, le pied est indispensable à l'équilibre comme à la marche.

Définition

Le pied de Charcot, appelée par les spécialistes « ostéoarthropathie diabétique », est une complication du diabète (le plus souvent de type 2) qui se manifeste par une déformation souvent sévère du pied. C’est une arthropathie évolutive et destructrice du pied dont la neuropathie est la cause première.
Le pied de Charcot est rare (<1% de la population diabétique); il est cependant probablement sous-diagnostiqué et les facteurs déclenchants ainsi que sa physiopathologie restent mal connus. Il semblerait qu’il résulte d’une réaction de type algodystrophique, secondaire à un traumatisme passé et/ou d’anomalies inflammatoires du tissu osseux.

Le plus souvent, il s'agit d'une atteinte du médio ou de l’avant-pied. Les anomalies radiographiques classiques sont les (sub)luxations, la fragmentation et la dislocation ostéo-articulaires.

Pied de Charcot en phase aiguë

Elle se présente sous la forme de la tuméfaction (augmentation du volume) d’un seul des deux pieds qui a un aspect très inflammatoire à l’inspection. Le patient n’est pas douloureux à cause de la neuropathie. L’inflammation va conduire à la lyse osseuse (ostéolyse) qui a pour conséquence une luxation des os du pied.
Du fait de l’absence de douleur le patient risque de négliger les signes locaux. Le malade va ainsi poursuivre ses activités et notamment la marche, ce qui va conduire à la destruction de l’architecture du pied et à la constitution des déformations irréversibles du pied de Charcot qui devient alors chronique.

Pied de Charcot chronique

le classique pied en rocker bottom

Il est caractérisé par une reconstruction anarchique des os du pieds responsable de déformations importantes. C’est souvent à ce moment là qu’apparaissent les plaies de pieds liées au frottements de chaussures non adaptées à la déformation du pied.

Diagnostic

En phase aigüe, le diagnostic se fait par élimination des cause d’œdème inflammatoire du pied (goutte, arthrite microcristalline ou septique…). Les radiographies peuvent être initialement sans particularité.
Rapidement, on peut voir apparaitre sur les radiologies, des zone d’ostéolyse (zones où l’os est détruit) et de remaniement osseux avec souvent un écrasement de la voute plantaire.

L’IRM reste l’examen diagnostic le plus fiable.

Traitements

La prise en charge est pluridisciplinaire.

La décharge du pied

Le premier traitement est l’instauration d’une décharge complète du pied dès l’apparition des premiers signes. Cela signifie que patient ne doit plus poser plus le pied par terre jusqu’à amélioration. Cela peut durer plusieurs mois afin que les articulations concernées par les déformations soient capables de supporter les contraintes de la station debout. C’est pour cela qu’elle est souvent difficile à maintenir sur le long terme.
Les moyens de cette mise en décharge font l’objet de débats : décharge simple, béquilles, plâtres de contact ou bottes de type Aircast. Les bottes de décharge avec appuis sous-rotuliens faites sur mesure sont particulièrement intéressantes car elles permettent de conserver la mobilité sans risque pour le pied.

L’équilibre glycémique

La place d’un équilibre glycémique optimal est toujours de mise mais son efficacité est limitée sur les lésions neurologiques et osseuses constituées. L’amélioration trop rapide des glycémies pourrait même induire une aggravation des symptômes en cas de neuropathie douloureuse.

Traitement chirurgical

Il existe plusieurs type de chirurgie du pied de Charcot :
- L’exostosectomie, la proéminence osseuse est « rasée » et l’os lésé retiré. Cependant cette solution ne permet pas de restituer une assisse osseuse correcte
- La reconstruction du pied à l’aide de fixateurs externes et internes qui permet de reformer un semblant de structure du pied.

Prévention

En l’absence de déformation, la prévention consiste à maintenir un équilibre glycémique afin de prévenir l’apparition de la neuropathie diabétique.
Lors de l’apparition d’un pied de Charcot, l’utilisation d’orthèse, de semelles ou de chaussures adaptées sont des mesures de prévention qui permettent d’éviter la survenue de plaies.

Un antécédent de pied de Charcot classe le pied au moins dans un grade 2 selon la classification du pied diabétique, permettant au patient de bénéficier de soins de pédicurie 4 fois par an et également de la prise en charge de chaussures adaptées.

Conclusion

L’ostéoarthropathie diabétique ou pied de Charcot est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire et neuropathique. En l’absence de décharge, elle conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables de plaies de pied. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte. Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation et la décharge.


DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER 5

DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN
DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER

En période hivernale, le froid peut modifier l’équilibre du diabète. Il peut occasionner des hypoglycémies, car l’organisme va « brûler » plus de calories et en particulier des glucides pour maintenir la température du corps en luttant contre le froid.

Les sports d’hiver
Le ski, les raquettes, la luge, les jeux dans la neige ou simplement à l’extérieur, peuvent, comme toute activité physique intense, provoquer des hypoglycémies sévères qu’il faut anticiper par une adaptation des doses d’insulines.
Il sera nécessaire de contrôler les glycémies plus souvent, en particulier avant l’activité, ou en cas de signes d’hypoglycémie et de s’alimenter régulièrement avec des glucides voire des boissons sucrées.
Si les extrémités des doigts sont froides, il est parfois difficile et douloureux de se piquer en raison d’un phénomène de vasoconstriction qui gêne la formation d’une goutte de sang. Il est recommandé de se réchauffer les doigts pour faciliter le contrôle de sa glycémie en réalisant, si possible, cette mesure à l’intérieur ou dans un endroit abrité.
Se protéger du froid nécessite des vêtements chauds et imperméables en privilégiant les matières qui respirent et sèchent vite, en restant attentifs aux mains et aux pieds qui sont très sensibles au froid et nécessitent des gants, des chaussettes chaudes ainsi que des chaussures confortables.
Enfin, le froid de la montagne entraîne une vasoconstriction cutanée, qui peut provoquer un retard d’absorption de l’insuline. En situation d’hypoxie, le corps sécrète aussi plus d’adrénaline, et d’hormones de contre-régulation (dont le glucagon), entraînant ainsi une résistance à l’insuline.
En ski comme en raquettes, il vaut mieux commencer en douceur puis monter progressivement en intensité de jour en jour selon ses sensations et les glycémies relevées. Avec une bonne préparation et un démarrage progressif, il est largement possible de profiter des sports d’hiver participant à un niveau de forme optimal adapté à chacun.
Les lecteurs de glycémie

Ils supportent mal le froid extrême. Les écarts de température peuvent endommager le matériel et fausser les résultats. L’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et produits de santé (ANSEM) rappellent que les bandelettes (ou électrodes) et solutions de contrôle, doivent être conservées dans un endroit frais et sec dans la plage indiquée sur l’emballage ou la notice d’utilisation de l’appareil.
En effet, un brusque changement de température provoque une condensation incompatible avec une bonne utilisation des bandelettes (ou électrodes). Attention à ne pas laisser le matériel dans une voiture par exemple. De même, il ne faut pas l’utiliser s’il a été exposé au gel.
Aussi, il est conseillé de transporter les bandelettes et solutions de contrôle en plus de leur emballage d’origine, dans des pochettes isothermes.
Pendant les activités extérieures, au froid, la personne diabétique conservera son matériel d’auto-surveillance près du corps, sous un vêtement chaud afin de maintenir une température suffisante.
> En cas d’humidité élevée, il est recommandé de toujours refermer le flacon de bandelettes après utilisation.
> En cas d’altitude élevée, le plus souvent plus de 3000 mètres, certains glucomètres ne sont pas fiables, en raison des taux d’humidité et d’oxygène plus faibles. Les glycémies indiquées peuvent être plus élevées que les valeurs réelles.
Certains capteurs de glucose comme, ne seraient pas sensibles au froid en dehors du récepteur qui doit être protégé du froid comme un lecteur de glycémie (Renseignez-vous auprès du distributeur ou de la notice d’information).
L’insuline
On sait que l’insuline supporte mal les températures élévées et perd progressivement de son efficacité si elle est exposée à une chaleur trop importante.
On sait aussi que l’absorption de l’insuline après injection peut être accélérée par la chaleur. C’est le cas après un bain chaud, une poussée de fièvre, de fortes chaleurs ou après un effort physique important.
En dessous de 0°C, l’insuline est fortement endommagée. Elle forme des cristaux et perd son efficacité. Le froid est beaucoup plus dangereux pour l’insuline que la chaleur, car avec la congélation, la destruction est immédiate, tandis qu’avec la chaleur l’insuline ne perd que très graduellement son efficacité. Elle doit être protégée non seulement contre la chaleur, mais aussi contre le froid.
Rappel pratique : transport et conservation de l’insuline (flacons, cartouches, stylos, etc.)

> L’insuline non utilisée doit être conservée, jusqu’à la date de péremption indiquée sur la boîte, au réfrigérateur entre 2°C et 8°C, protégée de la lumière, au milieu du réfrigérateur à l’écart du compartiment congélateur (et non dans le bac à légumes ou dans la porte car ces zones ne sont pas assez froides). Il est préférable de la sortir 1 h avant pour éviter les bulles d’air (pompes).
> Après ouverture, l’insuline peut être conservée pendant un mois à température ambiante, entre 0°C et 25°C.
> Il n’est pas nécessaire de conserver au réfrigérateur le stylo contenant une cartouche ou le stylo en cours d’utilisation. Le capuchon du stylo sera remis après chaque utilisation afin de protéger l’insuline de la lumière.
> La pompe à insuline sera protégée du froid par des vêtements chauds ainsi que le cathéter.
> On transportera l’insuline dans des pochettes isothermes sans mettre les flacons en contact direct avec les packs réfrigérants (précaution dans les voitures).
> En cas de séjour à la montagne, il faudra prévoir une certaine réserve d’insuline pour pallier une éventuelle mauvaise utilisation.
L’hiver est, pour beaucoup d’enfants, un moment de découvertes, du froid, du gel, du givre, de la neige… et d’activités nouvelles.

Pour un jeune qui a un diabète, c’est l’occasion de se confronter à un environnement différent en adaptant son traitement, pour s’épanouir, prendre confiance en lui et réussir ces activités nouvelles.
Des stages d’hiver comme ceux organisé par le Dr Tschudnowsky (UTEP Dole), dans le Jura au Centre National de Ski Nordique de Prémanon pour patients diabétiques de type 1 ,de plus de 16 ans et de tous niveaux sportifs existent. Les accompagnants (parent, conjoint..) sont invités a y participer au vu de la place qu’ils occupent auprès des personnes diabétiques.

. Ces stages s'adresse aux patients diabétiques de type 1 ,de plus de 16 ans et de tous niveaux sportifs

Seul impératif être capable de pratiquer du sport plusieurs heures par jour, plusieurs jours de suite.

Pour ce genre d’évènements, nombre de personnes diabétiques et accompagnants et fixé à l’avance selon le personnel mobilisé : médecins diabétologues ou internes se spécialisant en diabétologie, généralistes, cardiologues, internistes… des IDE spécialisés en diabétologie, un ou plusieurs enseignant en activité physique adaptée (APA), psychologue et moniteurs sportifs diplômés d’état selon les activités pratiquées.

Ces séjours ont plusieurs objectifs pour les personnes diabétiques et leur entourage :
• Faire l’expérience sur le terrain des difficultés de maîtrise du diabète insulinotraité liées à l’exercice physique
• Tendre vers l’autonomie et la sécurité dans la pratique des sports en adaptant le traitement insulinique et la nutrition
• Rencontrer d’autres diabétiques et leur entourage confrontés aux mêmes difficultés, échanger les expériences
• Découvrir de nouveaux matériels (pompe, capteurs de glycémie)
• Rencontrer d’autres professionnels de santé, échanger avec eux dans d’autres lieux que l’hôpital et/ou la consultation

Pour les professionnels de santé encadrants, c'est une « Expérience de terrain du diabète au quotidien 24H/24 »:
• Vivre avec des diabétiques et mieux appréhender leur quotidien (injections, auto surveillance glycémique, calcul des doses, resucrage, les hypoglycémies..)
• Gérer avec eux leur diabète (doses d’insulines, resucrage) et voir en direct les résultats
• Rencontrer et échanger avec les diabétiques et leur entourage

Sources :
www.ajd-diabete.fr ; Dr Dominique THEVENIEAU ; https://www.sfdiabete.org; https://www.ascensia-diabetes.ch; https://www.unionsportsetdiabete.com


Le nouveau Dexcom G6, un remboursement annoncé pour la fin de l’année ! 6

Le nouveau Dexcom G6, un remboursement annoncé pour la fin de l’année !

Encore du nouveau dans les innovations technologiques pour la prise en charge de nos patients diabétiques : le DEXCOM G6 est un nouveau dispositif de mesure continue du glucose qui vient élargir le choix de nos patients. Il remplace et améliore le Dexcom G4. Son remboursement intégral par la sécurité sociale est annoncé pour fin décembre 2020, pour les patients diabétiques de type 1 relevant des indications retenues.

Comment ça marche ?

Le DEXOM G6 est un dispositif de mesure continue du glucose composé d’un capteur, d’un transmetteur et d’un récepteur (ou smartphone compatible). Comme le DEXCOM G4, il permet au patient la détection et le monitorage des tendances glycémiques et de son profil glycémique.

Il offre de nouvelles fonctionnalités et avantages :
- Alertes : « hypo » et « hyper », que le patient peut régler et personnaliser comme il le souhaite (seuil, moment, jours...)
- Interopérabilité : il est l’un des rares dispositifs de mesure continue qui a la capacité de se connecter avec de nombreuses pompes. Il pourra ainsi intégrer plusieurs systèmes de boucles fermées (pancréas artificiel)
- Partage de données : cette fonctionnalité permet au patient de partager ses données avec 5 personnes de son choix (parents, aidants, professionnels de santé…)
- Calibration non obligatoire: le patient n’est plus obligé de réaliser des glycémies capillaires pour calibrer le dispositif
- La durée du transmetteur est prolongée à 10 jours (vs 7jour)
- Applicateur : simplifié et facile d’utilisation

Quels patients peuvent en bénéficier ?

Le DEXCOM G6 peut être prescrit aux personnes diabétiques de type 1, adultes et enfants âgés d’au moins 2 ans :
- Ayant un équilibre glycémique insuffisant avec une HbA1C≥ 8% malgré une insulinothérapie intensifiée bien conduite par pompe à insuline ou multi-injections, et une auto-surveillance pluriquotidienne d’au moins 4 glycémies par jour
- Ou ayant présenté des épisodes d’hypoglycémies sévères ayant conduit à des interventions médicales en urgence
- Traités par insulinothérapie intensifiée, nécessitant un support à distance pour la gestion optimisée de leur diabète.

Quels médecins peuvent vous le prescrire ?

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, « la prescription, le renouvellement, et la formation des patients à l’utilisation du système DEXCOM G6 doivent être assurés par un établissement hospitalier comprenant une structure spécialisée en diabétologie ayant des unités d’éducation thérapeutique pratiquant le traitement intensif par multi-injections ou pompe à insuline du diabète de type 1 ».
Sa prescription initiale devra être validée par une demande d’accord préalable du service médical auprès des CPAM. A l’issue de la période d’essai, une évaluation technique et médicale conditionnera la poursuite ou non du dispositif.

Conclusion :

Nous assistons, ces dernières années, à une véritable révolution dans la prise en charge de nos patients diabétiques grâce à l’avènement des innovations technologiques qui ne cessent de progresser et évoluer.
Grâce au service rendu de ces dispositifs, et aux travaux des associations, dont la Fédération Française des Diabétiques, nous disposons actuellement de plusieurs dispositifs de mesure continue du glucose totalement remboursés par la sécurité sociale. Le DEXCOM G6 vient compléter ces innovations et améliorer l’offre de soin, avec un remboursement prévu pour la fin de l’année 2020.


Dents et diabète 7

Dents et diabète

Mesurer sa glycémie capillaire, prendre ses traitements, faire ses injections d’insuline sont des actes qui font partie du quotidien des personnes diabétiques, mais, la surveillance de la santé bucco-dentaire doit aussi devenir un geste réflexe car une mauvaise santé bucco-dentaire peut aggraver le diabète.

 

Les complications du diabète qui affectent les dents sévissent parfois sans que l’on s’en rende compte. En effet, elles sont asymptomatiques, mais peuvent évoluer vers de graves complications.

De plus, elles impactent l’équilibre du diabète en causant un dérèglement de la glycémie capillaire.
De nombreuses personnes diabétiques ignorent que la relation de leur maladie avec la santé bucco-dentaire est importante. Pour cela, il est recommandé d’avoir un suivi régulier chez le chirurgien-dentiste car les maladies parodontales peuvent aggraver le diabète mais à l’inverse, un diabète mal équilibré peut provoquer des infections et des caries.

Trois types de lésions reviennent couramment chez la personne diabétique :

  • La carie dentaire : destruction de l’émail de la dent par la plaque dentaire.
  • La gingivite : inflammation de la gencive par dépôt de bactéries au niveau du collet de la dent (rougeurs, saignements au moment du brossage, gonflement de la gencive).
  • La parodontite : inflammation en profondeur des gencives et de l’os qui soutient la dent. Les dents bougent, se déchaussent et risquent de tomber. Elle est deux à trois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale.

Le diabète entraîne une diminution de la production de salive et une augmentation de sucre dans la salive, ce qui favorise l’apparition d’infections fongiques. Souvent sous-estimée, les complications dentaires du diabète cachent un mal évolutif qui peut aller jusqu’à l’infection buccale généralisée et la perte de dents, c’est la maladie parodontale. Cette dernière, est d’évolution assez lente et passe par plusieurs phases dont la gingivite (inflammation des gencives) et la parodontite (inflammation des tissus qui soutiennent la dent allant jusqu’au tissus osseux). Une glycémie capillaire élevée fragilise les gencives et favorise la parodontite. De plus, elles impactent l’équilibre du diabète et augmentent le risque de maladies cardiovasculaires.

Comment éviter ces complications ?

D’abord en se brossant les dents ou entretenant ses prothèses dentaires méticuleusement après chaque repas deux minutes minimum avec une brosse à dents souple et à petite tête, en brossant de haut en bas les dents et les gencives. Il est également recommandé d’utiliser du fil dentaire ou brossettes pour éliminer la plaque dentaire et ainsi limiter l’apparition de gingivite . Enfin, il est préconisé de surveiller son alimentation en évitant les produits trop sucrés et boire de l’eau en quantité suffisante ainsi que d’éviter le tabac qui est un facteur aggravant de la maladie parodontale .

Le point essentiel est d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire afin d’améliorer l’équilibre du diabète. Pour cela, les personnes diabétiques doivent consulter le dentiste au moins deux fois par an, même en l’absence de symptômes. Il convient aussi de préciser que lorsqu’on est diabétique, il faut avoir une bonne communication avec son chirurgien-dentiste, le tenir informé de l’évolution du diabète ; il a besoin de connaître le taux de l’hémoglobine glyquée pour savoir si le diabète est équilibré sur la durée, si ce n’est pas le cas cela peut s’expliquer par une maladie parodontale il pourra ainsi agir sur ce problème en traitant l’affection dentaire.

Conclusion

Chez les personnes diabétiques, les pieds, les dents et les gencives ont besoin d’une grande attention même en l’absence de symptômes. Les complications dentaires peuvent être le signe d’un dérèglement qui aggrave l’hyperglycémie mais heureusement une personne diabétique qui a une bonne hygiène bucco-dentaire et assure un suivi régulier chez son dentiste peut ne pas développer de maladies parodontales contraignantes.


PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 8

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE

L’HTA est fréquente en cas de diabète puisqu’elle touche plus de 75% des patients diabétiques. Elle constitue un facteur de risque majeur de complications cardiovasculaires (AVC, Infarctus du myocarde) mais aussi de complications oculaires et rénales. Un bon contrôle de l’HTA est donc essentiel chez le sujet diabétique. Malheureusement, de nombreux patients ne sont pas aux objectifs tensionnels et ce malgré une littérature abondante sur les cibles tensionnelles à atteindre chez le sujet diabétique et de nombreuses classes de médicaments anti-HTA à disposition du prescripteur.

 Quels objectifs tensionnels chez le diabétique hypertendu ?


Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de la Société Francaise de l’HTA (SFHTA) proposent des valeurs cibles de pression artérielle systolique/diastolique (PAS /PAD) comprises entre 130-140 mmHg pour la systolique et 80-90 mmHg pour la diastolique .
Les objectifs de PAS à 140 et de PAD à 90 mmHg concernent la majorité des patients. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines (néphropathie) les objectifs seront plutôt de 130 pour la PAS et 80 pour la PAD . Il en est de même des patients à fort risque d’AVC .
Après 80 ans, les recommandations françaises fixent une cible de 150 mmg pour la PAS .

 Comment diagnostiquer une HTA ?


La mesure de la tension artérielle (TA) doit être réalisée aux 2 bras au moins lors de la consultation initiale pour détecter un éventuel rétrécissement de l’artère sous clavière responsable d’une asymétrie tensionnelle appelée anisotension. Des TA >140/90 confirmées lors d’une autre consultation signent le diagnostic d’hypertension à condition d’en respecter les modalités de mesure : après 5 minutes de repos en position assise, bras au niveau du cœur, avec un brassard de taille adapté qui prend la moyenne de 2 à 3 mesures pratiquées à 1-2 min d’intervalle.

 Traitement de l’HTA chez le diabétique

1) Mesures hygiénodiététiques

Les mesures hygiénodiététiques constituent le préalable de la prise en charge de l’hypertendu diabétique. La HAS préconise chez tout hypertendu un régime pauvre en sel (entre 6 et 8g/j) car la baisse des apports se traduit par une réduction de la pression artérielle systolique jusqu’à 5 mmHg équivalente à celle obtenue en mettant en place un médicament anti-HTA ; il est également préconisé un régime hypocalorique si besoin cad en cas de surpoids ou d’obésité, une alimentation riche en fruits et légumes et pauvres en produits manufacturés, une limitation de la consommation d’alcool, un arrêt du tabac et une activité physique d’au moins 30 à 45 min par jour.

2) Traitement anti-HTA

Il n’existe pas en France de recommandations spécifiques dédiées à la prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique. Celles publiées par la SFHTA et la HAS restent générales pour l’ensemble des patients hypertendus ; L’ensemble des 5 classes de médicaments disponibles en France peuvent donc être utilisées chez le patient diabétique et ce en fonction des caractéristiques du patient (âge, comorbidités associées,néphropathie, infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque) . Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines autrement dit en cas d’atteinte rénale (néphropathie diabétique) il faut utiliser un Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) ou un Antagoniste de l Angiotensine 2 (ARA2) en 1e intention.
En pratique, la plupart des patients diabétiques nécessitent une combinaison d’antihypertenseurs. La SFHTA insiste sur l’intérêt d’une combinaison fixe d’antihypertenseurs pour faciliter l’observance en limitant le nombre de comprimés. Toutes les recommandations insistent sur l’importance de lutter contre l’inertie clinique avec, en France, la nécessité de suivre mensuellement pendant 6 mois le patient pour adapter le traitement jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel. On parle d’HTA résistante devant une HTA non contrôlée malgré 3 traitements anti-HTA ; elle doit alors faire l’objet d’un avis spécialisé.

En conclusion

La prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique ne fait pas l’objet en France de recommandations spécifiques avec des objectifs fixés entre 140 et 130 pour la PAS et 90 à 80 pour la PAD . Tous les classes thérapeutiques anti-HTA peuvent être utilisées chez le diabétique avec un choix qui dépend des caractéristiques du patient. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines ce sont les IEC ou les ARA2 qui doivent être utilisés en 1e intention. Dans tous les cas, les règles hygiénodiététiques constituent un préalable indispensable à tout traitement anti-HTA. Souvent il faut associer plusieurs traitements anti-HTA pour atteindre l’objectif tensionnel et savoir demander un avis spécialisé en cas d’HTA résistante.

L’enjeu véritable est d’améliorer le contrôle tensionnel des patients diabétiques puisque aujourd’hui en France seule la moitié d’entre eux est à l’objectif.

Article mis en ligne par le Dr BENICHOU d'aprés un article du Dr BOUHANICK.


La boucle fermée en France en 2020 9

La boucle fermée en France en 2020

La boucle fermée en France en 2020: comment et pour qui ?

par le Dr Céline Eid, d’après le référentiel SFD (Société Francophone du diabète), « Médecine des maladies métaboliques » – Septembre 2020

Un peu d’histoire …

Alors que les premiers systèmes d’insulinothérapie intraveineuse automatisée au lit du malade voient le jour dans les années 1970, la pompe à insuline externe miniaturisée sous cutanée se développe dans les années 1980. L’avènement des capteurs de glucose dans les années 2000 qui permettent une mesure continue ambulatoire du glucose interstitiel constitue une étape décisive vers la boucle fermée. En 2011, pour la première fois, de manière contemporaine à Montpellier et à Padoue (Italie), deux patients diabétiques utilisent le pancréas artificiel en dehors de l’hôpital. Depuis cette date, les essais successifs ont permis de confirmer la réduction considérable du risque d’hypoglycémie nocturne et l’amélioration du temps passé avec une glycémie normale.

 

Quels objectifs ?

Les données épidémiologiques actuelles indiquent qu’à peine 21 % des adultes porteurs d’un diabète de type 1 atteignent l’objectif cible d’HbA1c inférieur à 7 %. Mais un bon équilibre glycémique ne se réduit pas seulement à une HbA1c < 7 %. Considérant les écarts hyper et hypoglycémiques, un consensus international récent s’appuyant sur la mesure continue du glucose (MCG) a défini des objectifs de temps de maintien de la glycémie dans une fourchette-cible. Ainsi, les objectifs à atteindre pour la plupart des patients adultes sont : - un Time In Range (TIR) ou temps passé dans la cible 0,70-1,80 mg/L > 70 %,
- un Time Below Range (TBR) ou temps passé en hypoglycémie < 0,70 g/L < 4 % avec en particulier un TBR < 0,54 g/L < 1 % - un Time Above Range (TAR) ou temps passé au-dessus de la cible > 1,80 g/L < 25 %

L’atteinte de ces objectifs se révèle difficilement réalisable en pratiquer lorsque l’adaptation des doses d’insuline est faite par le patient lui-même à partir de ses données glycémiques.

 

Qu’appelle-t-on « boucle fermée » ?

L’ « insulinothérapie en boucle fermée» correspond à la délivrance automatisée de l’insuline en fonction des variations actuelles et prédites de la glycémie. Elle est communément appelée « pancréas artificiel ». La délivrance de l’insuline est assurée par une pompe et ajustée selon un algorithme qui utilise les mesures d’un capteur de glucose pour augmenter ou réduire les doses d’insuline ou arrêter la pompe en cas de risque hypoglycémique. Selon les systèmes, l’algorithme est soit placé dans la pompe, soit dans un boîtier informatique indépendant de la pompe type smartphone qui reçoit le signal du capteur avant de transmettre un signal de commande à la pompe.

La « boucle fermée » est donc une réelle innovation technologique par rapport à la « boucle ouverte » où la pompe administre le débit de base tel qu’il a été programmé, celui-ci ne changeant que si la programmation est modifiée par le médecin ou le patient.

À ce jour, les systèmes de boucle fermée ne sont pas aussi autonomes que ne le laisse penser le terme « pancréas artificiel ». L’automatisation étant encore partielle, ces systèmes sont dits hybrides, c’est-à-dire qu’ils nécessitent l’intervention du patient dans certaines situations (renseignement des repas et activité physique notamment).

Quels sont les systèmes de boucle fermée disponibles en France ou en voie de l’être ?

- Le système MiniMed 670G de MEDTRONIC
Il s’agit du premier système approuvé par la FDA en septembre 2016. Il a été commercialisé aux États-Unis en 2017, a eu son marquage CE en juillet 2018.

- Le système MiniMed 780G de MEDTRONIC constitue une version améliorée du dispositif 670G approuvé par la FDA et récemment marqué CE.

- Le système DBLG1 développé par la société DIABELOOP autour d’un algorithme géré par un terminal indépendant auquel ont été connectées la pompe Cellnovo puis la pompe Kaleido avec une mesure continue du glucose assurée par capteur Dexcom G4 puis G6. Ce système a été marqué CE en novembre 2018.

- Le système Control-IQ, développé par la société Tandem Diabetes Care couplant la pompe Tandem t:slim X2 à la mesure continue du glucose par capteur Dexcom G6 et intégrant l’algorithme Control-IQ. Il a été approuvé par la FDA en octobre 2019.

D’autres dispositifs sont en cours de validation. C’est le cas du système OmniPod Horizon de la société INSULET qui utilise la pompe-patch OmniPod et le capteur Dexcom G6. Ce système a obtenu son marquage CE en novembre 2019. Il est commercialisé au Royaume-Uni.

 

A qui s’adresse la boucle fermée en 2020 ?

1) Adultes diabétiques de type 1

- depuis au moins 6 mois,
- formés en éducation thérapeutique et au comptage des glucides (insulinothérapie fonctionnelle),
- ayant une bonne maîtrise des dispositifs de pompe à insuline et de mesure continue du glucose grâce à une période initiale de 15 jours d’utilisation de la pompe suivie d’une période de 15 jours au moins de boucle ouverte
- s’engageant à respecter un parcours de soin spécifique
- n’ayant pas atteint les objectifs métaboliques (HbA1c, temps dans la cible, temps en hypoglycémie, temps en hyperglycémie) et/ou ayant une qualité de vie altérée (par les contraintes de la gestion du diabète au quotidien et/ou par la charge mentale du diabète)

2) Enfants diabétiques de type 1

- Enfants DT1 de plus de 6 ans,
- traités par pompe à insuline depuis au moins 6 mois (délai raccourci si bonne maîtrise de la pompe par l’enfant et ses parents)
- ayant été formés au comptage des glucides ± pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle et à la mesure continue du glucose.
- s’engageant (enfants et parents) à respecter les bonnes pratiques des dispositifs du système de boucle fermée hybride, les formations initiales et le suivi.
- n’ayant pas atteint les objectifs métaboliques (hypoglycémies, hyperglycémies, variabilité glycémique, HbA1c) malgré une prise en charge optimale et/ou souhaitant une amélioration de leur qualité de vie (enfants ou parents)

Le maintien de la boucle fermée est soumis à une période d’essai de 3 mois chez l’enfant comme chez l’adulte.

Au vu des études en cours, les indications de la boucle fermée chez l’enfant seront prochainement élargies aux enfants diabétiques de type 1 âgés de 1 à 6 ans, aux enfants traités par multi-injections et dès la découverte du diabète.

3) Quelles sont les perspectives d’évolution de ces indications dans les années à venir ?

A l’heure actuelle, le système de boucle fermée ne s’adresse qu’aux patients diabétiques de type 1 mais les indications chez le patient adulte pourraient être étendues aux patients diabétiques de type 2 selon les résultats d’études en cours.

En conclusion …

Le système de boucle fermée constitue donc une réelle innovation technologique en matière de diabétologie. Le marquage CE permet d’ores et déjà la commercialisation de certains dispositifs en France. Les dossiers de demande de remboursement sont en cours. La mise en place de la boucle fermée pour les patients diabétiques de type 1 dans les centres labellisés devrait donc pouvoir être effective, on l’espère, dans les mois à venir…