Les régimes restrictifs : que faut il en penser ? 1

Les régimes restrictifs : que faut il en penser ?

D'après un article du Dr FONTAINE, le Dr BENICHOU vous propose une publication très actuelle et sujet à polémique.

Différents types de restriction alimentaire sont actuellement en vogue auprès du grand public.  Cela va du jeûne thérapeutique au régime cétogène proposés comme adjuvant lors d’une chimiothérapie  en passant par la restriction calorique au long cours ,censés augmenter notre espérance de vie.

Mais qu’en est il des bases scientifiques de ces attitudes restrictives ?

Le but de cet article est de répondre de manière factuelle aux questionnements que peuvent avoir les patients.

 

 

  • Rappels physiologiques concernant le jeûne

 

Pour des raisons didactiques, on décrit 4 phases de jeûne chez un sujet bien portant

 

  • Phase précoce avec consommation des réserves en glycogène pour délivrer du glucose
  • Phase de consommation des lipides ou lipolyse
  • Phase de production du glucose par consommation des muscles ou protéolyse (fonte musculaire)
  • Phase de cétogenèse ou fabrication de corps cétoniques qui limite la fonte musculaire

 

Chez un individu malade, l’adaptation au jeûne est très différente de celle décrite ci-dessus. En première approche, il faut savoir que les malades sont incapables de passer en cétogenèse ce qui les rend beaucoup plus vulnérable au jeûne qu’un individu bien portant.

 

 

  • Restrictions alimentaires dans le cancer : affamer la tumeur ?

Si les travaux sur la souris  de l’équipe de Walter D Longo ont suscité beaucoup d’espoir en montrant qu’un jeûne de 48 h entourant la chimiothérapie potentialisait son effet à la fois sur la taille de la tumeur et sur la survie de l’animal, les travaux sur l’homme se sont montrés très décevants en ne montrant aucun effet positif sur l’évolution du cancer. Un travail de revue bibliographique particulièrement exhaustif  a été publié en 2017 par le réseau NACRE . Rappelons enfin que de nombreux travaux chez l’homme indiquent tous sans ambiguité qu’une perte de poids chez le sujet cancéreux est un facteur de mauvais pronostic, la médiane de survie étant alors divisée par deux. De la même façon un régime cétogène au moment de la chimiothérapie n’a pas montré d’efficacité.

 

  • Restriction calorique : le régime anti âge ?

 

La restriction calorique est elle capable de diminuer le stress oxydatif chez l’homme et ainsi d’augmenter la durée de vie ?

Les études semblent indiquer que non en montrant que les maigres n’ont pas une espérance de vie supérieure aux sujets de poids normal ou en surpoids. Un travail récent mené au Royaume Uni sur 3,6 millions d’adultes montre que la relation mortalité en fonction de l IMC dessine une courbe en J , l IMC associé au risque de mortalité le plus faible étant légèrement supérieure à 25. Quelle que soit l’analyse en sous groupes, la mortalité augmente lorsque l’IMC diminue et cela bien avant que l’IMC n’entre en zone de dénutrition.

 

 

Conclusion

                                          

Même si nous avons tous envie de croire que tel aliment ou tel comportement alimentaire est bénéfique pour notre santé , les données de la littérature nous ramène à la réalité en montrant que d’une part le jeûne intermittent, les régimes restrictifs ou le régime cétogène n’ont prouvé aucune efficacité chez l’homme  mais qu’il pourraient même être délétères dans certaines situations en raison de la dénutrition qu’ils pourraient induire.


LES 100 ANS DE L'INSULINE!!! 2

LES 100 ANS DE L'INSULINE!!!

L'insuline a été découverte en 1921 par une équipe de chercheurs de l'Université de Toronto - Canada, F. Banting, C. Best et J. MacLeod. En 1923, Sir Frederik Banting et son équipe ont reçu le Prix Nobel de Médecine pour cette découverte qui a révolutionné la thérapie et le pronostic du diabète. Avant 1921, les personnes diabétiques étaient malheureusement condamnées à mourir ...

Depuis l'antiquité, les Grecs et les Égyptiens connaissaient le diabète. Le mot diabète vient même du grec "passer à travers", terme qui renvoie aux urines sucrées qu'avaient observé les grecs chez certains patients.

L'INSULINE, DE QUOI S’AGIT-IL

• L’insuline est une hormone sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. Chez une personne non diabétique, l’insuline est sécrétée de manière continue et elle régule notamment le taux de glucose (ou glycémie) dans le sang.

• Chez les personnes diabétiques de type 1, le pancréas ne sécrète plus d'insuline. Les personnes atteintes d’un diabète de type 1 doivent apporter de l'insuline à leur organisme pour réguler leur glycémie (taux de sucre dans le sang) pour permettre au corps d'utiliser correctement le glucose ingéré. L’insuline ne peut pas être ingérée (par ex. sous forme de comprimés) car elle serait digérée comme n'importe quel aliment et détruite par l'acide de l'estomac. Elle doit être injectée par voie cutanée pour passer dans le sang.

• Chez les personnes atteintes d’un diabète de type 2, en revanche, l'organisme sécrète de l'insuline, mais ne l'utilise pas correctement. Sans insuline, le glucose reste dans le sang. Or des taux de glycémie constamment élevés peuvent provoquer différents types de dommages à l'organisme.

Chaque personne souffrant d'un diabète est unique et les facteurs qui régissent sa maladie et son style de vie ont un impact sur le traitement.

L'INSULINE, SON HISTOIRE

• 11 janvier 1922 - La première injection d’insuline à l’homme. Les premières injections d’extraits pancréatiques sauvent Leonard Thompson, garçon de 14 ans atteint d’un diabète au stade de coma. C’est une première mondiale.
• 1923 - Le prix Nobel de Médecine est décerné à Banting et Mac Leod. Banting le partage avec Best, Mac Leod avec Collip. La même année, des laboratoires se mettent à produire de l’insuline extraite de pancréas de bœuf et de porc, qui ont une insuline très proche de celle de l’Homme.
• 1935 - Mise au point par Hagedorn et Fisher de l’insuline Protamine Zinc, première insuline d’action lente.
• Mise au point et commercialisation en 1950 de la Neutral Protamine Hagedorn, insuline d’action intermédiaire encore aujourd’hui largement utilisée sous le nom de NPH ou dans les mélanges préétaplies (ou Prémix).
• 1978 - Les laboratoires Eli Lilly réussissent le clonage du gène humain de l’insuline, étape importante pour produire de l’insuline par génie génétique.
• 1980 - L’insuline de porc est humanisée en modifiant le seul acide aminé qui la distingue de l’insuline humaine.
• 1982 - La première insuline humaine obtenue par génie génétique, apparaît sur le marché. Contrairement aux insulines extraites de pancréas animaux, celle-ci est véritablement de l’insuline humaine.
• 1986 - Les laboratoires Novo choisissent la levure Saccharomyces cerevisiae plutôt que le colibacille pour exprimer le gène humain de l’insuline et obtenir l’hormone industriellement.
• Apparition en France des nouvelles insulines dont la structure a été modifiée pour changer leur rapidité d’action : les analogues rapides (1997), comme l'Humalog (E.Lilly), NovoRapid (Novo) et Apidra (Sanofi) et les analogues lents (2003), comme Lantus et Tougéo (Sanofi), Levemir (Novo).
• Et, depuis peu deux nouvelles insulines "ultra rapides" sont disponibles : Fiasp® (Novo) et Lyumjev® (Lilly). Une société française, Adocia, travaille sur un concept de "capsule" - BioChaperone® Lispro - pour accélérer l'action de l'insuline.
L'INSULINE, SES MODES D'ADMINISTRATION

L’insuline peut être administrée soit
• via une pompe à insuline qui est un appareil portable ou implantable destiné à administrer de l’insuline en continu à l'aide d'un fin cathéter placé sous la peau. Le principal avantage de la pompe est qu'elle peut assurer le maintien d'une glycémie plus constante. La pompe à insuline permet également une gestion plus flexible de la vie quotidienne. Les dernières générations de pompe peuvent être couplées à la mesure du glucose en continu et peuvent ainsi agir en automatique sur l’injection d'insuline de façon à protéger le patient de l'hypoglycémie.

• L’apport d’insuline peut se faire sous forme d’injections à l’aide de seringues ou stylos :

. via un schéma de multi-injections quotidiennes, c'est à dire plusieurs piqûres d'insuline/jours mais quel que soit votre schéma d’insulinothérapie et votre profil, l’objectif demeure le même : limiter les trop grandes variations de votre glycémie tout au long du cycle biologique, soit 24h avec alternance d'un jour et d'une nuit (nycthémère).

Les différents schémas d’injections (de 1 à 5 injections par jour) peuvent être prescrits par votre médecin, en fonction de votre type de diabète, de vos besoins en insuline et de votre mode de vie.
Dans le cas d’un schéma basal-bolus, l’insuline basale, aussi appelée insuline pour vivre, correspond à une ou deux injections d’insuline lente. Si vous utilisez une pompe à insuline, cela correspond au débit de base.
L’insuline pour manger (insuline prandiale) est apportée par un bolus, c’est à dire une injection d’insuline rapide au moment des repas, en fonction du nombre de glucides ingérés.
L’insuline de correction permet, grâce à une injection d’insuline rapide, de corriger votre glycémie si elle est trop élevée.

L'INSULINE, SES DIFFERENTS TYPES

Sur le marché français, il existe une trentaine d’insulines commercialisées par plusieurs laboratoires pharmaceutiques : Lilly, Novo Nordisk et Sanofi…

On peut classer les insulines en 4 catégories :
• Les insulines rapides
• Les analogues lents
• Les insulines retard
• Les mélanges d’insulines

On distingue les différentes insulines en fonction de leur durée et rapidité d’action.

Au cours du siècle dernier, notre compréhension du diabète et nos options de traitement se sont considérablement améliorées. Toutefois, il reste encore beaucoup à faire. À l’échelle mondiale, la prévalence du diabète est de 8,8 % et ce taux devrait augmenter partout dans le monde, surtout en raison du vieillissement de la population et de la hausse du taux d’obésité. Bien que ces facteurs contribuent de façon notable à l’augmentation spectaculaire du diabète de type 2, il a été prouvé qu’il y a aussi une prévalence croissante du diabète de type 1.

Sources :
www.medecinesciences.org
www.worlddiabetestour.org
www.federationdesdiabetiques.org
https://parlonsdiabete.com


La consommation de viande rouge : que faut-il croire ? 3

La consommation de viande rouge : que faut-il croire ?


Article proposé par le Dr RADAOUI Amina, service d’Endocrinologie Perpignan
Résumé d’article « Les viandes rouges et transformées : consommation en question ? », par Louis MONNIER, Jean-Louis SCHLIENGER, Institut universitaire de recherche clinique, Université de Montpellier, Faculté de médecine de Strasbourg, paru dans diabétologie pratique

Rappel des bases :
Les sources de protéines sont diverses. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, les premières sources de protéines dans notre alimentation sont d’origine végétale, essentiellement fournies par les céréales (blé, riz..), les légumineuses (lentilles, haricots, pois chiches…) et les graines. Les protéines d’origine animale ne sont que la seconde source, qu’ils s’agissent des viandes rouges ou blanches, du poisson, des produits laitiers ou des œufs.

Mais les protéines animales ont l’avantage d’avoir une valeur biologique (rapport entre l’azote ingéré et l’azote fixé) s’élevant à 75% et jusqu’à 95% pour les produits laitiers et les œufs, bien supérieure aux valeurs biologiques des protéines végétales beaucoup plus faibles à 65%. La teneur en protéines est également plus élevée dans les protéines d’origine animale, généralement autour de 20% pour les viandes ou le poisson versus 10% pour le pain ou les légumineuses après cuisson, elle tombe à < 3% pour les pâtes et le riz après cuisson. Dans la mesure où 100g de viande (portion classique) apportent 20 g de protéines, alors qu’il faut consommer 600g de féculents pour obtenir le même apport, il est très difficile d’atteindre l’objectif d’apport protéiné recommandé d’1g/kg/j dans un régime purement végétalien. Que disent les recommandations : Selon les recommandations, pour un régime équilibré, la répartition d’apport protéiné devrait correspondre à 1/3 de protéines végétales, 1/3 de viande rouge ou blanche et 1/3 par les autres aliments (œufs, produits laitiers, poissons…). Les recommandations américaines pour la période 2015-2020 recommandent une consommation de viandes rouges comprise entre 500 et 700 g par semaine, soit 4 à 5 portions par semaine de 125 g. Ces recommandations sont comparables à celles du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) qui préconisent une limitation de la consommation de viandes rouges, du fait d’un effet délétère de celles-ci, notamment dans la survenue de cancers coliques ou d’événements cardio-vasculaires. Remise en question des recommandations :
Certains préconisent pourtant des réductions encore plus drastiques jusqu’à l’exclusion des viandes. Ces positions sont elles justifiées? Plusieurs études sérieuses récentes se sont penchées sur la question et ont tenté d’apporter des éclaircissements sur la relation entre consommation de viande et santé.
Une première étude, Women’s Health Initiative Trial, a inclu 48 835 femmes ménopausées comparant les personnes ayant une alimentation standard à celles qui avaient réduit leur consommation de viande rouge. Les résultats ne montrent aucune réduction significative du risque de mortalité globale ou de décès par accident cardio-vasculaire ou cancer.
Une méta-analyse constituée d’études de cohortes suivies sur une durée allant de 9 à 28 ans, comparant plusieurs centaines de milliers de personnes selon leur consommation de viande rouge ou blanche, transformées (par fumage, séchage, salaison, ou addition de conservateurs dont font partie la charcuterie) ou non. Les investigateurs enregistraient les décès quelle qu’en soit la cause, la survenue d’évènements cardio-vasculaires et de diabète entre des groupes ayant une consommation standard et un autre ayant une consommation réduite (soit 3 portions par semaine). Les résultats sont légèrement significatifs dans la réduction du risque de décès chez les personnes ayant une consommation réduite de viande. Mais ces résultats n’ont pas été considérés valables par les investigateurs eux-mêmes du fait de l’hétérogénéité très élevée des groupes, ne permettant pas d’explorer les mêmes effets.
Il n’existe donc pas à ce jour d’étude permettant de prouver que la consommation de viande portée à un niveau très inférieur à celui conseillé par les recommandations apporte un bénéfice substantiel. Par ailleurs, comme nous l’avons évoqué précédemment, du fait des difficultés à couvrir les besoins protéiques journaliers sans protéines animales, des régimes restrictifs excluant les viandes peuvent exposer à des effets délétères comme des carences protéiques.
Et l’impact environnemental dans tout ça ?
La production et la consommation de viande fait débat dans la cause environnementale depuis plusieurs années. Les estimations de consommation de viande sont de plus en plus importantes dans les pays à PIB élevé où elle se situe entre 60 à 91 g/j. Au niveau mondial, la consommation ne cesse d’augmenter pour atteindre 400 millions de tonnes en 2010. Cette augmentation se traduit par une intensification de l’élevage du bétail nourrit principalement par des produits céréaliers et au soja. L’extension des pâturages et des champs se fait aux dépends d’une déforestation progressive. A cela il faut ajouter l’augmentation des besoins en hydrocarbures nécessaires au fonctionnement des véhicules et engins d’exploitation.
L’augmentation de production de gaz carbonique, et la réduction de son élimination du fait de la déforestation, conduisent à l’augmentation du taux de CO2 de l’atmosphère avec pour conséquence un effet de serre et un réchauffement climatique de plus en plus préoccupant. L’effet de serre est également aggravé par d’autres gaz liés à cette surproduction, dont le méthane (CH4) produit directement par les animaux, et l’oxyde nitreux (N2O) qui dérive des engrais ou de la décomposition des excréments des animaux ou des résidus végétaux.

Deux autres conséquences supplémentaires à l’élevage intensif : la surconsommation d’eau (il faut environ 10 tonnes d’eau pour produire 1 kg de viande), et de protéines végétales (3 à 20 kg de protéines végétales sont nécessaires pour produire 1kg de protéines animales selon l’espèce animale). Ces chiffres sont discutables, en ce qui concerne l’eau, certains estiment ces besoins surestimés selon les référentiels utilisés puisque l’eau dite verte, soit l’eau de pluie, représente 95% de l’eau totale utilisée dans l’élevage. Dans ces conditions l’eau dite bleue, nécessaire à la boisson des animaux ne serait que de 500 litres nécessaires pour la production d’1 kg de viande. En ce qui concerne les protéines végétales utilisées, toute réduction de consommation de protéines animales entrainerait quoi qu’il en soit une augmentation directe de la consommation de protéines végétales.

Conclusion : quelles recommandations retenir ?
La position extrémiste des régimes sans viande reste absurde si on souhaite conserver un apport protidique suffisant avec des protéines à haute valeur biologique comme les protéines animales. Les recommandations nutritionnelles actuelles, 4 à 5 portions de viandes de 125 g par semaine (soit 500 à 700g/semaine), restent donc les plus raisonnables, fondées sur des bases scientifiques sérieuses en terme de santé.
En revanche le problème pour lequel nous n’avons pas de réponse complète est celui des conséquences de la production de viande sur l’environnement. Les plus pessimistes diront que nous nous préparons à un avenir sombre. Dans ce domaine, il est probable que la modération soit préconisée, en espérant que les recommandations de santé et les préoccupations environnementales finissent par converger.


Le diabète de l’Africain ou diabète de type 2 cétosique. 4

Le diabète de l’Africain ou diabète de type 2 cétosique.

Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique de Novembre 2017 par S.P. CHOUKEM, J.-F. GAUTIER, Hôpital Saint Louis ; UMRS 872, Centre de recherche biomédicale des Cordeliers.

Introduction :
En dehors des formes classiques de diabète sucré, type 1 et type 2, il existe une forme atypique de diabète appelé « Diabète de l’Africain » ou diabète de type 2 cétosique décrit chez les personnes d’origine africaine ou afro-américaine. Le diabète de l’africain est une expression utilisée pour désigner le diabète de type 2 cétosique qui se présente à la découverte comme un diabète de type 1 mais avec une évolution ultérieure plutôt proche de celle du diabète de type 2 avec la possibilité d’une longue phase de rémission.
C’est en 1987 qu’un chercheur américain Winter et collaborateurs vont publier la première description de cette présentation atypique de diabète chez des afro-américains. La première forme décrite était caractérisée par : un manque d’insuline à la découverte qui se corrige après plusieurs mois voire plusieurs années et l’absence d’anticorps dirigés contre le pancréas.
Depuis cette première publication de cas afro-américains, des cas similaires ont été décrits en majorité dans les populations africaines sub-sahariennes. En réalité, depuis les années 1960 et 1970, des médecins avaient décrits des présentations atypiques de diabète dans certains pays de l’Afrique sub-saharienne tels que le Nigéria, qu’ils avaient appelé « le diabète temporaire » ou « le diabète rémittent ».

Qu’elle est sa présentation clinique ?
Le diabète de type 2 cétosique est caractérisé :
- A la découverte par :
o L’âge moyen qui se situe entre 35 et 46 ans
o La présence de diabétique de type 2 dans la famille de la moitié des patients présentant ce type de diabète
o Une prédominance de cette affection chez les patients de sexe masculin (3 hommes pour 1 femme)
o Le début de l’affection est marqué par une hyperglycémie majeure pouvant atteindre les 6g/l avec la présence d’acétone dans le sang et dans les urines.
o Il existe également une augmentation de la soif et de l’envie d’uriner d’installation rapide en quelques jours voire en quelques semaines sans facteur initial de décompensation.
o L’absence d’anticorps caractéristique du diabète de type 1.
o Une amélioration rapide sous insuline.
- Ultérieurement on observe :
De nombreuses hypoglycémies malgré la baisse importante des doses d’insuline, allant jusqu’à la possibilité d’arrêter complètement le traitement par insuline relayé très vite par les antidiabétiques oraux qui eux aussi peuvent être supprimés : c’est l’entrée en rémission. Cette rémission peut-être très longue sur plusieurs années. Elle est à distinguer de la lune de miel d diabète de type1 qui est plutôt de courte durée. Il est à noter qu’un patient peut présenter plusieurs rechutes cétosiques intercalées de phases de rémission plus ou moins longues.

Que sait-on de sa répartition ?

C’est récemment en 1997 que le diabète de type 2 cétosique a été reconnu par l’OMS et l’ADA. Il est donc difficile d’avoir des données de répartition fiable dans la population africaine et afro-américaine. Cependant, le diabète de type 2 cétosique est surement la forme atypique de diabète la plus fréquente en Afrique sub-saharienne. On estime qu’il pourrait représenter 10 à 16% des cas de diabète dans cette région du monde.

Quelle en est la cause et quelles sont les diabètes auxquels il s’apparente ?

La cause exacte du diabète de type 2 cétosique n’est pas connue. Tout ce que l’on sait c’est que 20% de la population en Afrique sub-saharienne présente un déficit en une enzyme appelée G6PD (Glucose 6 Phosphates Déshydrogenase). Dans l’étude publiée par S.P. Choukem et J.-F. Gautier 42% des patients présentant ce diabète de type 2 cétosique étaient porteurs du déficit en G6PD. D’autres identifications génétiques sont en cours d’étude. Elles pourraient expliquer la fréquence élevée de ce variant atypique de diabète dans la population noire africaine et afro-américaine. Pour confirmer son existance il faut avoir éliminé un diabète auto-immun (dû à la présence d’anticorps dirigés contre le pancréas), un diabète de type 1 lent, un diabète de type 2 décompensé sur le mode acidocétosique avec un facteur déclenchant bien identifié qui peut être une infection, un problème vasculaire (attaque cardiaque ou cérébrale), un traitement par corticoïde, une maladie du pancréas etc…

De quel diabète s’agit-il ?

De nombreuses appellation lui ont été attribuées au cours de ces dernières années, à terme il est le plus souvent appelé diabète de type 2 cétosique. Il se divise en 2 sous-groupe :
- Le diabète de type 2 cétosique avec entrée en rémission qui représente la majorité des patients encore appelé Ketosis Prone Diabete.
- Le diabète de type 2 cétosique sans aucune entrée en rémission encore appelé diabète fulminant ou diabète de type 1 idiopathique.

Comment le prendre en charge ?

La prise en charge du diabète de type 2 cétosique varie en fonction de la phase clinique dans laquelle se trouve le patient. Ainsi :
Au moment de la découverte ou en phase de rechute cétosique : il faut initier un traitement par insuline et corriger les troubles ioniques. Il faut bien interroger le patient pour rechercher un facteur déclenchant évident et faire un examen clinique minutieux. Il faut ensuite, éliminer un diabète auto-immun en faisant le dosage des anticorps dirigés contre le pancréas. Enfin, il faut éduquer le patient à l’autocontrôle glycémique, aux risques d’hypoglycémie et aux différentes modalités de re-sucrage.
Dans les semaines qui suivent la sortie d’hospitalisation : Il faut mettre en place des consultations rapprochées pour ajuster les doses d’insuline. Parfois il est nécessaire d’arrêter l’insuline devant la présence d’hypoglycémies sévères et répétitives. Il faut introduire la METFORMINE chez les patients en surpoids ou obèses. Enfin il faut mettre en place la surveillance de l’hémoglobine glyquée tous les 3 mois avec la possibilité d’arrêter tout traitement si l’HbA1c < 6,5%. Pendant la période de rémission : le patient doit être informé du risque de rechute. A ce stade le traitement consiste en la mise en place de mesures hygiéno-diététiques avec ou sans antidiabétiques oraux (ADO). Conclusion : Le diabète de type 2 cétosique est en majorité décrit dans les populations africaines et afro-américaines. Il semble également exister chez les asiatiques et dans une très faible proportion chez le caucasien. Il est important de souligner que tous les diabétiques adultes noirs n’ont pas le « diabète de l’africain ». Il s’agit de cas particuliers répondant à des critères bien précis. Sa particularité vient du fait qu’il ressemble en même temps au diabète de type 1 et au diabète de type 2 avec la possibilité de rémissions prolongées. Au moment de la découverte et pendant les rechutes cétosiques sa prise en charge doit être identique à celle du diabète de type 1 et au cours des phases de rémission, sa prise en charge sera identique à celle du diabète de type 2 classique et bien équilibré.


La « NASH » : Qu’est-ce que c’est ? Comment la diagnostiquer et la traiter ? 5

La « NASH » : Qu’est-ce que c’est ? Comment la diagnostiquer et la traiter ?

Proposé par le Dr Céline Eid d’après un article des Drs LUDWIG, RIBEIL et Pr GUERCI paru en février 2020 dans Diabétologie Pratique

1) Qu’est-ce que la NASH ?

Le terme NASH signifie en anglais « Non Alcoholic Steato-Hepatitis » pour Stéato-Hépatite Non Alcoolique. Il s’agit d’une maladie graisseuse du foie non liée à l’alcool. La NASH associe des lésions de stéatose (accumulation de graisses au niveau du foie) et une inflammation à laquelle peut s’ajouter de la fibrose plus ou moins marquée. La NASH est la plupart du temps asymptomatique sauf à un stade avancé de la maladie. Pour autant il est important de la diagnostiquer à un stade précoce en raison du risque d’évolution vers la cirrhose, voire, dans certains cas vers un cancer du foie.

Les patients atteints de NASH présentent généralement une obésité, un diabète de type 2, un excès de triglycérides et une hypertension artérielle.

La NASH concerne 15 à 30 % de la population adulte mondiale. Dans les pays occidentaux, la prévalence est estimée à 25 %. Environ 30 % des patients évoluent vers la fibrose puis la cirrhose et ses complications. Chez les diabétiques, la présence d’une NASH constitue un facteur de surmortalité.

2) Chez qui la dépister et comment ?

La présence d’une obésité et/ou d’un diabète de type 2 ou la découverte d’une élévation des paramètres hépatiques chez des patients présentant des facteurs de risque métabolique doit inciter au dépistage non invasif de la stéatose, de la NASH et de la fibrose.

Il est ainsi recommandé par l’AFEF (Association française pour l’étude du foie) et la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) de réaliser, en cas d’obésité ou de diabète de type 2, un dosage des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, gamma GT) et une échographie abdominale. En cas de perturbations chroniques des marqueurs du foie, non expliquées par une autre pathologie, ou de stéatose à l’échographie, il est proposé de doser des marqueurs de fibrose dans le sang et/ou de réaliser un FibroScan®. Si les examens vont dans le sens d’une fibrose sévère ou cirrhose, le patient sera adressé en consultation spécialisée et une biopsie du foie sera discutée. Si le risque de cirrhose est faible, une simple surveillance pourra être proposée après correction des facteurs de risque métabolique et normalisation des transaminases.

Des marqueurs non invasifs peuvent être utilisés chez le patient diabétique afin d’évaluer le degré de fibrose, il s’agit notamment du score NAFLD (NAFLD Fibrosis Score), du FIB-4 (Fibrosis- 4 Index for Liver Fibrosis), calculé à partir de l’âge du patient, du taux de plaquettes et des valeurs d’enzymes hépatiques ASAT et ALAT, de l’APRI ou du test BARD.

Le FibroScan®, quant à lui, est une technique non invasive et indolore qui permet d’apprécier la « dureté » du foie et d’évaluer le degré de fibrose sans pénétrer à l’intérieur du corps humain.

Un algorithme décisionnel simple présenté lors du congrès de la Société Francophone du diabète de 2019 a ainsi proposé l’utilisation du biomarqueur FIB-4 en première intention, puis, selon le résultat, la réalisation d’un FibroScan®. Au terme de ces explorations simples et non invasives, les patients à risque de fibrose sévère seront orientés vers l’hépatologue qui décidera de la réalisation éventuelle d’une biopsie hépatique et de la suite à donner.

3) Quel traitement ?

Les mesures hygiéno-diététiques (équilibration alimentaire, activité physique régulière notamment) et la perte de poids restent le traitement de première intention de la stéatose hépatique. Une perte de poids d’au moins 10 % est nécessaire pour voir régresser la fibrose hépatique.

Chez le patient diabétique de type 2, les glitazones ont montré une certaine efficacité dans le traitement de la NASH en redistribuant la graisse du foie et du muscle vers le tissu graisseux sous cutané, améliorant ainsi la sensibilté à l’insuline des tissus. Leur utilisation a cependant été suspendue en France en 2010 et 2011 suite à la mise en évidence d’une augmentation du risque cardio-vasculaire avec la rosiglitazone et du cancer de vessie avec la pioglitazone.

La metformine, quant à elle, a des effets favorables sur le poids mais des effets moindres sur la stéatose hépatique.

Les analogues du GLP-1 s’avèrent intéressants dans la mesure où ils favorisent la perte de poids. Certaines études ont montré une réduction des ALAT, une amélioration de l’histologie du foie et une diminution de sa teneur en graisses.

En ce qui concerne les inhibiteurs du SGLT2, deux études contrôlées randomisées ont montré une réduction du contenu hépatique en graisses et une amélioration des marqueurs biologiques de la stéatose chez des patients diabétiques de type 2 traités par inhibiteurs du SGLT2. De nouvelles données suggèrent un mécanisme au-delà de la seule réduction de l’hyperglycémie et du poids corporel, avec un rôle sur la diminution de l’inflammation et du stress oxydatif.

D’autres molécules, non anti-diabétiques, sont actuellement à l’étude telles l’elafibranor et l’acide obéticholique (acide biliaire synthétique). Ce dernier a en outre montré une amélioration des lésions histologiques, du bilan hépatique biologique et de la résistance à l’insuline.

En conclusion

La stéato-hépatite non alcoolique est une complication fréquente du diabète de type 2 et du syndrome métabolique nécessitant un dépistage et une prise en charge précoce. Les mesures hygiéno-diététiques et la perte pondérale constituent la pierre angulaire du traitement. Des examens non invasifs permettront de cibler les patients à risque d’évolution vers la fibrose hépatique sévère qui seront alors orientés en consultation hépatologique pour une prise en charge spécialisée.


DIABETE CONSEIL: PRENEZ SOIN DE VOTRE HYGIÈNE INTIME 6

DIABETE CONSEIL: PRENEZ SOIN DE VOTRE HYGIÈNE INTIME

LA TOILETTE INTIME
Les personnes diabétiques dont la glycémie n’est pas bien contrôlée sont plus à risque de développer des infections notamment urinaires, car le corps se défend moins bien contre les microbes. Ceci inclut les infections à levures ou infections à champignons. Bien qu’elles soient plus fréquentes chez la femme (vaginites), les infections à levures peuvent également se développer chez l’homme.
Pour éviter les infections et les irritations il est conseillé d’utiliser un savon doux non parfumé sans gants de toilette et de rincer abondamment puis sécher en tamponnant avec douceur.

Les symptômes chez la femme
- Démangeaison des organes génitaux externes
- Pertes vaginales plus abondantes, épaisses, blanc jaunâtre
- Douleur en urinant et lors de relations sexuelles
- Rougeur de la vulve

Conseils pour les femmes
Nettoyer la vulve d’avant en arrière ne savonner pas l’intérieur du vagin et ne pas prendre de douche vaginale qui sont à l’origine de la destruction de la flore vaginale et favorisent les mycoses vaginales
Lavez ensuite la région anale sans revenir vers l’avant puis rincer avec de l’eau claire.
Si après des rapports sexuels vous avez présenté des infections urinaires urinez après chaque rapport.

Les symptômes chez l’homme
- Rougeur de l’extrémité du pénis
- Démangeaison des organes génitaux
- Plaques rouges au niveau du gland

Conseils pour les hommes
Si vous n’êtes pas circoncis tirez doucement le prépuce vers l’arrière pour découvrir le gland, savonnez celui-ci, rincer à l’eau tiède puis décalottez- vous
Si vous êtes circoncis lavez-vous le pénis comme n’importe quelle partie du corps.
Bien nettoyer la base du pénis et le scrotum (les bourses et les testicules) car cette zone est sujette à la transpiration.
Si vous avez un ou plusieurs de ces symptômes, il est important de consulter un médecin ou d’en parler avec un pharmacien.
Le traitement
Il existe des traitements efficaces, sous forme de comprimés ou de crème, contre les infections à levures.
En plus de la prise de ces médicaments, l’amélioration du taux de sucre sanguin est essentielle pour la disparition de l’infection.
Il est important de suivre le traitement jusqu’à la fin, même si les symptômes disparaissent.


Conséquences des hypoglycémies sur les fonctions cognitives des diabétiques âgés 7

Conséquences des hypoglycémies sur les fonctions cognitives des diabétiques âgés

(Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de la revue Diabétologie Pratique et publiée en avril 2013 par B. Bauduceau, Professeur du Val-de-Grâce, Paris).

Introduction :
La crainte des hypoglycémies chez les patients diabétiques âgés, ne favorise pas leur prise en charge optimale. En effet, cette crainte explique souvent le retard à l’initiation de l’insuline chez ces patients. Il existe chez les sujets âgés des relations étroites entre hypoglycémies et pertes des fonctions cognitives.
- Définition et présentation clinique de l’hypoglycémie :
Les hypoglycémies se définissent par une glycémie < 0,60 g/l. Les hypoglycémies dîtes « sévères » nécessitent le recours à une tierce personne pour leur prise en charge. Si des symptômes évocateurs d’hypoglycémie peuvent signaler leur survenue ; de nombreuses hypoglycémies ne sont pas ressenties en particulier la nuit. Les hypoglycémies, peuvent enfin, se manifester par des symptômes atypiques prenant l’allure de troubles du comportement ou d’une agressivité qui peut conduire à prescrire chez les diabétiques âgés des traitements sédatifs inadaptés. La fréquence des hypoglycémies varie selon : le type de diabète, les objectifs glycémiques fixés, et le traitement utilisé.

Dans l’étude ENTRED, 10% des diabétiques âgés interrogés, ont rapporté avoir déjà présenté au moins un épisode d’hypoglycémie sévère. Les hypoglycémies induites par l’insuline étaient plus fréquentes que celles liées au traitement par Sulfamides hypoglycémiants, qui eux sont souvent responsables d’hypoglycémies plus graves en raison de la prolongation de la demi-vie de ces médicaments en cas d’insuffisance rénale, présente chez grand nombre de patients diabétiques âgés.

Les hypoglycémies altèrent les fonctions cognitives des diabétiques âgés :
Très peu d’études existent sur les conséquences cognitives des hypoglycémies chez le sujet âgé, ceci parce que les diabétologues n’ont pas encore l’habitude d’évaluer systématiquement les fonctions cognitives de leurs malades âgés. Les conséquences des hypoglycémies vont varier selon le type de diabète, ses complications, le traitement initié mais également en fonction de l’état de santé du patient. Ainsi, les patients diabétiques âgés sont particulièrement exposés aux conséquences de l’hypoglycémie en raison de la grande fragilité de leurs structures cérébrales.
Dans l’étude de la Framantle Diabetes Study réalisée récemment, étude portant sur 302 diabétiques âgés de plus de 70 ans, le risque de survenue d’une démence était augmenté de 26% chez les diabétiques âgés ayant présenté un épisode grave d’hypoglycémie, de 80% pour 2 épisodes graves d’hypoglycémies et de 94% pour ≥ 3 hypoglycémies graves. En revanche, les conséquences des hypoglycémies mineures sur les fonctions cognitives ne sont pas encore connues et font l’objet de nombreux débats.

L’existence d’un déficit cognitif favorise les accidents hypoglycémiques :
La reconnaissance des signes cliniques de l’hypoglycémie est difficile chez les malades présentant une démence. Une agitation, la majoration de la confusion préexistante ou l’apparition d’autres troubles du comportement peuvent être rattachés à la démence et conduire à la prescription de traitement à visé sédatif inapproprié, c’est pourquoi un taux d’HbA1c bas doit faire suspecter l’existence d’épisodes d’hypoglycémies passés inaperçus. La démence constitue par elle-même un facteur de risque important dans la survenue d’hypoglycémies sévères en raison du caractère aléatoire de l’alimentation et de l’observance du traitement.

Conclusion :
Les hypoglycémies sévères retentissent sur le fonctionnement cérébral qui dépend fortement du taux de glucose circulant dans le sang. Mais il existe un véritable cercle vicieux entre troubles cognitifs et hypoglycémies. Chacun favorise la survenue ou l’aggravation de l’autre. Les conséquences cérébrales qui pourraient résulter d’hypoglycémies mineures sont encore mal connues, toutefois, le risque d’hypoglycémie ne doit pas être un obstacle à l’optimisation de l’équilibre glycémique des patients diabétiques âgés dits en bonne santé. Des études spécifiques sur les liens entre hypoglycémie et troubles cognitifs chez le diabétique âgé méritent d’être réalisées, ceci en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du diabète et des démences.


Hommes, Femmes égaux face au diabète? 8

Hommes, Femmes égaux face au diabète?

Hommes, Femmes, sommes-nous tous égaux face au diabète ?

Il est de notoriété publique que les femmes vivent plus longtemps que les hommes. En France, en 2017, l’espérance de vie pour les femmes est de 85,5 contre 79, 5 pour les hommes. En parallèle, on observe également et ce sont les chiffres qui le prouvent que le diabète de type 1 ou de type 2 est plus fréquent dans la population masculine. 1,8 millions d’hommes souffrent de diabète contre 1,5 million de femmes.
Pourquoi cette prévalence ? Qu’est-ce qui peut expliquer que le sexe dit fort soit plus touché par cette maladie ?
1°) Facteurs génétiques, métaboliques et hormonaux.
a) Facteurs génétiques

Le diabète de type 2 :
C’est une maladie à prédisposition génétique : lorsque dans une famille plusieurs de ses membres sont diabétiques, il y a un risque accru de développer la maladie.
Cependant, il s’agit de prédisposition et non de fatalité. Une alimentation équilibrée couplée à de l’activité physique régulière diminue de manière notoire le risque de développer un diabète.

Le diabète de type 1 :
Là encore on va parler de prédisposition ou de terrain génétique qui peut conduire à la maladie. Mais il est à noter que le diabète de type 1 se déclare dans la plupart des cas, dans une famille où aucun de ses membres n’est diabétique.

Pour ces deux types de diabètes : aucune recherche ne démontre un quelconque facteur génétique n’intervient dans la distribution de la maladie en fonction du sexe.

b) Facteurs métaboliques
Un autre grand facteur de risque de développer un diabète de type 2 est l’obésité. Une personne est considérée en obésité lorsque son IMC (Indice de Masse Corporelle) est égale à 30kg /M². Il existe deux grandes formes d’obésité en fonction de la localisation de la masse graisseuse :

*l’obésité gynoïde :
L’excès de graisse se situe principalement au niveau des cuisses et des fesses (la culotte de cheval). Elle touche essentiellement les femmes avant la ménopause.
*l’obésité androïde :
L’excès de graisse se situe au niveau du ventre (obésité abdominale). Elle touche essentiellement les hommes
Or, on sait que 80% des diabétiques de type 2 sont obèses et pour l’essentiel de répartition androïde.
Cette obésité androïde peut provoquer l’apparition d’une insulinorésistance, c’est-à-dire que les cellules répondent de moins bien à l’insuline malgré un fonctionnement normal du pancréas. Le glucose reste dans le sang et l’hyperglycémie s’aggrave progressivement. A terme, le pancréas fatigué peut ne plus fabriquer suffisamment d’insuline pour le bon fonctionnement de l’organisme.
Cependant, les femmes protégées d’une certaine façon jusqu’à la ménopause par la production d’hormones féminines voient leur obésité gynoïde se transformer peu à peu en obésité androïde avec le risque de développer une résistante à l’insuline tout comme leu homologue masculin.

2°) Les complications du diabète : sont-elles les mêmes chez les hommes que chez les femmes ?
a) Les plaies de pieds
Dans le service d’Endocrinologie du Centre Hospitalier de Perpignan, le personnel soignant remarque une très grande majorité d’hommes hospitalisés pour cette complication.

Elle est étroitement liée à la baisse de sensibilité des nerfs de contact empêchant la perception des petites blessures (ampoules, crevasses, ongle incarné, etc…) Ces plaies qui risquent de s’infecter peuvent conduire les médecins à prendre la difficile décision de l’amputation.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette majorité d’hommes touchée par cette complication :
— Comme nous l’avons vu, il y a d’avantage d’hommes diabétiques que de femmes (obésité androïde).
— Des métiers plus à risque pour ces messieurs (travaux dans le bâtiment, dans l’agriculture, la pêche etc…)
— Une moins bonne hygiène de vie (alcool, tabac, alimentation moins équilibrée, moins de visite chez son médecin pour de petits bobos).
Cependant, avec les messages de prévention qui sont largement diffusées dans la presse et les média et une meilleure prise en charge du diabète, on peut espérer une diminution de cette complication dans les années à venir.
b) Diabète et sexualité

De nombreuses complications peuvent toucher la vie sexuelle des hommes et des femmes diabétiques.
• Chez les femmes :
Un déséquilibre glycémique peut être source :
- d’infections multiples dont Les mycoses génitales. Les champignons responsables de ces mycoses adorent le sucre d’où l’importance d’équilibrer son diabète.
A noter parfois que des mycoses à répétitions peuvent être un signe d’alerte d’un diabète déséquilibré ou d’un diabète sous-jacent.

- de sécheresse vaginale ( douleurs lors des rapports)
- des troubles de l’humeur
- de la dépression

• Chez les hommes :
- la dysfonction érectile : c’est l’incapacité à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Un diabète mal équilibré favorise les dépôts de gras (athérosclérose) dans les artères et peut compromettre sur le long terme l’irrigation de l’artère qui permet l’érection.
- Des mycoses.
3°) Prévention :

Pour la prévention, pas de différence. Equilibrer son diabète est l’affaire de chaque diabétique, homme ou femme :

- Une alimentation équilibrée
- Maintenir un contrôle régulier de sa glycémie
- Une activité physique régulière adaptée à chacun
- Un suivi régulier auprès de son médecin traitant et de son diabétologue


Vaccination anti-COVID, pourquoi une telle défiance et un tel retard en France ? 9

Vaccination anti-COVID, pourquoi une telle défiance et un tel retard en France ?

L’épidémie Covid-19 bat toujours son plein, l’émergence de nouveaux mutants fait craindre une augmentation de la contagiosité du virus et du nombre de cas, on enregistre de nouveaux records de contaminations aux Etats unis avec 290 000 cas en 24h enregistrés le 09 janvier et une situation critique en Angleterre qui va atteindre la saturation de ses lits hospitaliers dans les prochains jours. Depuis le début de cette pandémie qui plonge le monde dans une crise sanitaire et mondiale sans précédent, une seule bonne nouvelle : le vaccin anti-Covid! N’en déplaise aux antivax, aux complotistes, et leur fakes news qui sèment le doute dans une population française déjà très défiante, c’est aujourd’hui la seule solution concrète et efficace, qui peut nous laisser espérer un retour à la « normale », et une sortie de la pandémie.
Alors que l’efficacité du vaccin ne fait pas de doute, que les données des essais cliniques sont très rassurantes sur son innocuité, et que les pays du monde entier se sont lancés dans une course à la vaccination de masse, la France, pointée du doigt, est à la traine, entre une population méfiante, et un gouvernement en difficulté organisationnelle.. Alors pourquoi un tel retard pour une des premières puissances mondiales ? Pourquoi une telle défiance de la population française?
Voici quelques informations pour mieux comprendre le contexte, et se rassurer !
Le vaccin anti COVID à ARN messager, comment ça marche ?
Cette BD explique simplement et efficacement le principe du vaccin anti-Covid à ARN messager. Elle a été réalisée par un médecin, qui publie régulièrement sur la page Vie de carabin, les sources principales concernant ce sujet sont l’INSERM, l’ANSM et Pubmed.







La France mauvais élève de la vaccination, les craintes sont elles justifiées ?
Nous n’avons pas attendu le Covid en France pour polémiquer autour des vaccins, en effet la France est malheureusement connue pour cette défiance envers la vaccination, avec une couverture vaccinale jugée insuffisante, voire en baisse pour certaines maladies virales comme la grippe.
Ces craintes sont elles justifiées ?
Alors que les vaccins ont montré depuis des décennies leur efficacité et innocuité, capables d’éradiquer des maladies mortelles comme la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, ou la rougeole. Ils évitent chaque année 2 à 3 millions de décès dans le monde. Les études ont démenti leurs implications dans l’émergence de maladies auto-immunes, comme la sclérose en plaque pour laquelle le vaccin contre l’hépatite B a été incriminé, à tort. Malgré ce, rien y fait, cette défiance est bien installée dans la culture française, alimentée probablement par une défiance générale envers nos gouvernements et les politiques menées jusque-là notamment dans la gestion des crises sanitaires. La défiance est telle, qu’elle divise le monde médical, au point que certains soignants remettent également en cause le principe de vaccination, malgré leurs rôles et responsabilités dans la promotion des politiques de santé publique et la solidarité de masse nécessaires pour l’éradication des maladies. Nous en sommes loin…
La rapidité exceptionnelle de la mise en place du vaccin anti COVID (en moins d’un an, versus une moyenne d’environ 10 ans pour l’élaboration d’un vaccin), alimente sans doute ces craintes.
Pourtant plusieurs éléments justifient cette rapidité et devraient nous rassurer:
• D’abord la lutte contre la COVID et la mise en place d’un vaccin, a mobilisé l’ensemble des scientifiques du monde et des centres de recherche autour de la même cause. L’enjeu économique est tel que des moyens colossaux ont été mis à contribution pour trouver une solution rapide et efficace.
• Grace à l’avènement récent de nouvelles technologies et outils de séquençage, l’étude détaillée d’un génome est beaucoup plus rapide aujourd’hui. Il a fallu seulement 10 jours entre l’apparition du virus COVID en Chine et l’obtention de la totalité de son génome, versus plusieurs semaines voir plusieurs mois avec les anciennes techniques. A titre d’exemple, 2 ans ont été nécessaire pour séquencer le génome complet du virus du VIH.
• Une nouvelle méthode a été préférée pour l’élaboration du vaccin anti-COVID, l’ARN messager. Celle- ci permet aux laboratoires pharmaceutiques une fabrication plus rapide et en plus grande quantité du vaccin, avec pour contrainte majeure le respect de la chaine de froid à très faible température. Pour autant cette méthode est bien connue et utilisée, notamment par le laboratoire Merck pour le vaccin contre l’Ebola. D’autres laboratoires allemands (BioNTech et Curevac) et américains (Moderna) s’y attellent depuis une dizaine d’années pour les vaccins contre la grippe, le virus Zika, ou contre le cytomégalovirus… Au vu des avantages que cette technique présente, les futurs vaccins contre des virus à ARN seront probablement tous élaborés selon cette méthode.
• Autre élément rassurant, la taille des échantillons d’études en phases cliniques. La contagiosité importante du virus est à l’origine de l’importance de la pandémie, avec plus de 84 millions de personnes contaminées dans le monde dont 20 millions aux Etats Unis, pays le plus sévèrement touché et hébergeant les plus gros laboratoires pharmaceutiques. Ces circonstances malheureuses ont permis la constitution rapide d’échantillon massif pour les phases d’essai clinique. Avec des effectifs rarement atteints dans ce type d’étude, allant de 25 à 50 milles personnes. Or nous savons que plus les effectifs testés sont importants dans ce type d’étude, plus le niveau de preuve est haut, notamment en ce qui concerne l’efficacité et l’innocuité d’un traitement.
• Pour rassurer les peurs infondées des antivax, ce vaccin ne contient ni adjuvant ni aluminium.
• Enfin un système de vaccinovigilance renforcé a été mis en place dans le cadre de la campagne vaccinale pour détecter au plus tôt les éventuels effets secondaires non rapportés pendant les études cliniques et les prendre en charge au plus tôt.

A ce stade, six candidats vaccins pour l’Union Européenne :
L’Union Européenne, constituée de 27 Etats membres dont la France, est chargée de garantir l’accès à la vaccination à ses 448 millions de citoyens. C’est la Commission Européenne, en concertation et après accord de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), qui négocie donc avec les entreprises pharmaceutiques. A ce stade, 6 candidats vaccins ont été précommandés et seront susceptibles, après accord des agences de sécurité sanitaire, d’être administrés aux personnes qui souhaiteront y avoir accès. Il s’agit des vaccins des entreprises suivantes :


• Après les vaccins Pfizer-BioNTech, l’agence européenne des médicaments vient d’approuver le vaccin Moderna le 08/01/2021, son arrivée en France devrait être imminente.
• L’Angleterre va approuver prochainement le Vaccin Astra Zeneca, sa conservation facile en frigidaire simple devrait permettre d’accélérer la vaccination de la population.
• Le protocole prévoit 2 injections à 3 semaines d’intervalle pour assurer une immunité de plusieurs mois mais certains pays comme l’Angleterre préfèrent d’ores et déjà repousser la seconde injection pour privilégier la vaccination du plus grand nombre en attendant que les industries pharmaceutiques livrent d’avantages de doses. Il faut tout de même rester prudent, car les études tendent à montrer que la protection après la première dose ne s’élève qu’à 50%, alors qu’elle atteint une efficacité de 95% après la deuxième dose.
• A ce stade, il n’est pas encore possible de savoir si la vaccination contre la Covid-19 sera nécessaire chaque année, d’autant qu’on ne connait pas encore la durée d’efficacité de l’immunité acquise

La stratégie de vaccination française ?
Nous savons que pour atteindre les objectifs de protection de la population générale, une vaccination de masse couvrant au moins 60 à 80% de la population générale doit être réalisée pour espérer une immunité collective et sortir de l’épidémie. Pour autant, la France a opté pour une stratégie de priorisation car les risques d’exposition et de formes graves diffèrent selon les professions et les comorbidités des personnes. D’autre part le gouvernement craignait le manque de doses de vaccin disponibles pour couvrir d’emblée l’ensemble de la population favorable. Enfin la lourde logistique, avec notamment la mise en place d’une consultation pré-vaccinale, et le manque de médecin restent également des facteurs limitants.
Alors que nous débâtons encore sur l’intérêt de la vaccination et son organisation, la France à ce jour, atteint péniblement les 100 000 vaccinés, au même moment les Etats unis avaient déjà vacciné plus de 2 millions d’américains, l’Angleterre a également dépassé le million de vaccinés, l’Italie vient d’atteindre les 650 000 vaccinés, l’Allemagne a également atteint le demi-million, et Israël avec la meilleure stratégie vaccinale mondiale va bientôt compter 20 % de sa population vaccinée soit 2,2 millions d’ici la fin du mois. Les moyens financiers et logistiques ont été déployés pour aller au plus vite, avec la mise en place de vaccinodromes.
Face à cette course contre la montre historique, et la pression médiatique, alors que l’épidémie reprend de plus belle avec de nouveaux confinements en perspective, le gouvernement français a accéléré sa stratégie : en multipliant les centres de vaccinations passant à 600 centres contre 300 centres prévus initialement, en élargissant la réalisation du vaccin à d’autres soignants que les médecins en phase 1 et 2, et en élargissant l’indication selon les phases.

Voici les différentes phases préalablement définies par le gouvernement, qui vont probablement être amenées à changer dans ce contexte :
• 1ière phase de Janvier à fin Février :
Vaccination principalement des résidents EHPAD
• 2ième phase à partir de Mars
Vaccination des:
o Professionnels de Santé en priorisant les plus de 50 ans ou ayant une comorbidité
o Les Personnes âgées de plus de 75 ans, puis
o Les personnes âgées de 65 à 74 ans avec comorbidité, puis
o Les personnes âgées de 65 à 74 ans sans comorbidité

• 3ième phase à confirmer

o Les personnes âgées de plus de 50 ans
o Les patients à risque
o Les personnes ayant une profession indispensable au fonctionnement du pays (sécurité, éducation…)

• 4ième phase à confirmer

o Les personnes fortement exposées dont l’environnement favorise l’infection (contact régulier du public, milieu clos…
o Les personnes vulnérables ou précaires (patient résident en milieu psychiatrique, SDF..)

• 5ième phase à confirmer

o Les personnes âgées de plus de 18 ans
Les enfants ne sont pas concernés pour le moment.
La vaccination restera gratuite et non obligatoire. Le choix devra rester personnel, après concertation et consentement éclairé de chacun.

Face à une crise sans précédent, qui semble s’éterniser, avec une souffrance économique et psychologique de l’ensemble des populations mondiales, l’OMS appelle à une solidarité internationale. Une solution efficace et sans risques majeurs, avec des données scientifiques fiables est enfin à notre portée. L’heure n’est plus aux polémiques infondées, ni à la défiance politique. Alors renseignez vous, triez les informations, vérifiez leurs sources et prenez la bonne décision pour éviter de nouvelles vagues, de nouveaux confinements et l’alourdissement d’un bilan déjà lourd.


Comment prendre en charge aujourd’hui le diabète du sujet âgé ? 10

Comment prendre en charge aujourd’hui le diabète du sujet âgé ?

(Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, Tiré de l’article publié dans le journal Diabétologie Pratique de février 2020, par Bernard Bauduceau, Lise Bordier, Jean Doucet. Service d’endocrinologie de l’hôpital de Bégin, Saint-Mandé/. Service de Médecine interne polyvalente, hôpital Saint Julien CHU Rouen.)
Introduction :
La dernière prise de position de la Société Francophone du Diabète sur la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 publié en 2019 a consacré un long paragraphe aux personnes âgées diabétiques. Il s’agit de personnes de plus de 75 ans. En France un quart des patients diabétiques de type 2 ont plus de 75 ans. Pour cette population particulière, les complications du diabète vont s’associer aux problèmes spécifiques de la personne âgée telles que le troubles de la mémoire, la démence, les problèmes de dénutrition, les difficultés de mobilisation, les risques de chute….
La prise en charge du diabète dans cette population doit être adaptée à chaque patient afin d’améliorer ses soins, de lui éviter les complications sans aggraver son état initial, d’empêcher la survenue d’hypoglycémies et sans augmenter les coûts de santé.

L’évaluation gériatrique :
C’est faire l’état des lieux de la personne âgée en évaluant : son autonomie, sa mémoire, son état nutritionnel et ses conditions de vie. Ceci va permettre de classer les personnes âgées en 3 catégories qui vont orienter les objectifs glycémiques et le traitement de ces patients :
- Les personnes âgées dites « en bonne santé » : Ce sont des personnes autonomes avec parfois une maladie associée au diabète bien traitée et bien contrôlée.
- Les personnes âgées dites « fragiles » : Elles présentent en plus du diabète plusieurs autres affections, des troubles nutritionnels et des troubles de la mémoire. Elles sont susceptibles de basculer dans la 3ème catégorie à l’occasion d’un moindre souci de santé.
- Les sujets âgés dits « dépendants ou à santé très altérée » : Ils sont souvent institutionnalisés et parfois en fin de vie.

Les problèmes spécifiques aux personnes âgées :
- Les troubles de la mémoire : Ils sont fréquents en cas de diabète. Ils doivent être systématiquement dépistés par la réalisation de tests simples. Ces tests vont permettre d’anticiper les difficultés des patients âgés en termes d’observance des traitements et de risque d’hypoglycémie devenu important.
- Les syndromes dépressifs : Ils sont fréquents chez les diabétiques âgés et faire la différence entre un syndrome dépressif et un début de démence est souvent difficile à ce stade.
- La déshydratation : Elle n’est pas rare au contraire. Elle peut être responsable d’une insuffisance rénale transitoire en cas de déséquilibre du diabète.
- La dénutrition : Elle est très fréquente et nécessite d’être systématiquement dépistée.
- Les problèmes de pieds : Ils sont particulièrement redoutables chez les personnes âgées diabétiques avec un risque important d’infection.
- Les chutes : Elles peuvent avoir des conséquences graves chez le sujet âgé.
- Les hypoglycémies : Elles peuvent prendre un caractère redoutable chez le diabétique âgé. C’est pourquoi il est recommandé lorsqu’il est possible, d’utiliser chez le diabétique âgé, des médicaments qui n’entrainent pas d’hypoglycémies.

Les objectifs glycémiques des diabétiques âgés :
Ils doivent éviter 2 situations :
Traiter de manière excessive un patient grabataire, déficient mental ou traiter insuffisamment des patients diabétiques âgés en bon état général, avec une bonne espérance de vie. Ces patients seraient alors à risque de développer les complications du diabète du fait d’un traitement insuffisant. Par conséquent, les objectifs glycémiques des personnes diabétiques âgées doivent être adaptées à leurs situations cliniques :
- Chez les sujets âgés dits « en bonne santé » : Les objectifs glycémiques peuvent être les mêmes que dans l’ensemble de la population : HbA1c ≤ 7%.
- Chez les sujets âgés dits fragiles : 7% ≤ HbA1c≤ 8,5%. Surtout si ces patients sont traités par médicaments pouvant entrainer des hypoglycémies ou par insuline.
- Chez les sujets âgés dits ‘dépendants ou à santé très altérée » : 8% ≤ HbA1c ≤ 9% avec des glycémies à jeune comprises entre 1 et 2 g/l. Et pour les patients de cette catégorie traités par médicaments hypoglycémiants ou par insuline, la glycémie à jeun devra être ≥ 1,40 g/l.


Les mesures sociales et familiales :
C’est l’objectif majeur de la prise en charge des patients diabétiques âgés. L’évaluation du degré d’autonomie, de la dénutrition et de l’état mental va permettre d’ajuster au mieux la prise en charge de ces patients en y intégrant la notion d’aidants, avec la mise en place d’infirmières, d’aides-soignantes, de livraison de repas, de téléassistance et dans les situations les plus sévères ; d’hospitalisation à domicile, pour optimiser la qualité des soins administrés à ces patients.

Les particularités du traitement de la personne âgée diabétique :
Elles résultent à obtenir les objectifs glycémiques selon la catégorie de patients, à prendre en charge les complications du diabète et les maladies associées tout en adaptant le traitement aux possibilités sociales et familiales des ces patients.
- Les moyens non médicamenteux : Au niveau alimentaire, il est important de lutter contre la dénutrition. L’activité physique doit être maintenue et sera adaptée aux possibilités physiques de chaque patient diabétique âgé. La marche régulière reste un pilier de cette prise en charge.

- Les médicaments autres que l’insuline :
o La metformine reste le médicament de première intention sauf en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance. Dans ce cas le choix sera porté sur les Gliptines en particulier chez le sujet âgé dit « fragile » car il n’existe que très pu de risque d’hypoglycémie avec cette catégorie de médicaments.
o Les médicaments comme le Glimépiride, le Gliclazide ou les Glinides qui peuvent entrainer des hypoglycémies seront plutôt prescrits chez les patients diabétiques âgés dits ‘en bonne santé » avec un risque hypoglycémique modéré. Il leur sera prescrit un lecteur de glycémie pour réaliser une auto-surveillance glycémique nécessaire dans ce contexte.
o Les analogues du GLP1qui sont normalement limités après 75 ans seront de préférence réservés aux patients diabétiques âgés dits ‘en bonne santé » chez lesquels on recherche une protection cardio-vasculaire.
o Les inhibiteurs des SGLT2 sont eux aussi limités après 75 ans en raison de leurs effets secondaires. S’il était nécessaire, leur prescription serait réservée aux patients diabétiques âgés dits « en bonne santé » en vue d’une protection cardio-rénale.

- Le traitement par insuline : Il s’avère très souvent nécessaire chez les personnes diabétiques âgées soit de façon temporaire soit de manière définitive. Le choix sera alors porté vers une insuline d’action lente dans un premier temps avec la possibilité de l’associer aux traitements du diabète en comprimés. Puis en cas d’échec on peut être amené à intensifier le traitement vers des schémas de plus en plus élaborés.




Conclusion :
Cette actualisation de la prise de position de la Société Francophone du Diabète apporte des précisions utiles pour la prise en charge des patients diabétiques âgés. Le nombre très important de ces personnes âgées ou très âgées ne peut qu’inciter les médecins concernés à mieux prendre en compte le patient diabétique âgé dans sa globalité en tenant compte des problèmes de mémoire qu’il peut présenter, des objectifs glycémiques à atteindre tout en limitant le risque d’hypoglycémie.

An elderly couple in the fireplace Christmas