Efficacité de l’activité physique chez les patients pré-diabétiques 1

Efficacité de l’activité physique chez les patients pré-diabétiques

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de la revue Diabétologie Pratique N°81 de juin 2021, publié par Pilmark NS et Al. Dans Diabétologia 2021 ; 64 : 397-409.

Plusieurs études ont montré l’efficacité des mesures non médicamenteuses dans le retard de bascul vers le diabète des patients pré-diabétiques. Ainsi, faire de l’activité physique est un levier majeur pour prévenir la survenue du diabète de type 2 et pour sa prise en charge. L’activité physique fait partie intégrante du traitement du diabète de type 2.
Un essai clinique réalisé sur des patients présentant un pré-diabète a été réalisé et a confirmé l’importance de l’activité physique dans le prise en charge des patients pré-diabétiques.

Contexte de l’étude :
Les patients étaient répartis en 2 groupes l’un sans traitement encore appelé groupe placebo et l’autre avec un traitement par METFORMINE : 2 g par jour. Ces patients avaient un IMC compris entre 25 et 42 ; une glycémie faite au laboratoire en postprandiale (2 heures après le début d’un repas de 220 Kcal) entre 1,40 g/l et 2 g/l, une HbA1c entre 5,7% et 6,5% ou un diabète de type 2 récent sans traitement hypoglycémiant.
Tous les patients avaient été soumis à 12 semaines d’entraiment physique en plus. Cette activité physique consistait en des séances de bicyclette avec une intensité moyenne de 64% pendant 45 minutes, 4 jours par semaine. Le critère de jugement principal était la mesure de la glycémie postprandiale

Hospital clinic laboratory work flat vector illustration. Cartoon doctor researcher character team working and studying in medical research diagnostic center. Healthcare medicine lab office background

Résultats :
On a constaté :
1- Une amélioration de la glycémie postprandiale dans le groupe sans traitement encore appelé groupe placebo au moment de la phase d’entrainement physique ; alors que dans le groupe traité par METFORMINE l’amélioration de la glycémie postprandiale s’est faite avant de démarrer la phase d’entrainement physique uniquement mais pas durant les 12 semaines de conditionnement physique. Il n’a pas été constaté d’impact de l’association METFORMINE/ Activité physique sur les glycémies 2 heures après les repas.
2- L’HbA1c a diminué de 0,2% dans le groupe traité par METFORMINE.
3- A la fin de l’étude, la capacité respiratoire des patients avait augmenté de 15% et le poids avait diminué de 4 kg dans les 2 groupes.

Conclusion :
Cette étude réalisé sur un faible échantillon de patients confirme l’efficacité de l’activité physique dans la prise en charge des patients pré-diabétiques ou présentant un diabète non traité par médicaments. Chez ces patients les efforts doivent se porter sur les mesures non médicamenteuses car elle améliore la glycémie postprandiale.


Régimes : dangers et risque carentiel 2

Régimes : dangers et risque carentiel

Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021 proposé par le DR RADAOUI Amina Endocrinologue CH PERPIGNAN.

En cette période estivale, les régimes alimentaires amaigrissants ont encore le vent en poupe et font encore trop souvent la une des magazines. Chaque année de nouveaux régimes ou modes alimentaires singuliers se développent, dans un climat d’anxiété alimentaire et de crise de confiance sociétale, fondés sur des idéologies, des croyances ou dans un but uniquement esthétique sans tenir compte des besoins physiologiques quotidiens, exposant les patients à divers risques et dangers. Sont apparus des régimes restrictifs sans gluten, sans lait, sans viande, sans sucre, sans graisses, et pourquoi pas sans rien puisque la mode du jeûne bat son plein… Ne sachant plus quoi manger, ni qui écouter, entre professionnels de santé, média, et réseaux sociaux aux messages contradictoires, les consommateurs se perdent et adoptent des comportements à risque. Les chiffres croissants du surpoids et l’obésité laissent craindre une augmentation de ces régimes, représentant un véritable business lucratif et florissant. Selon l’ANSES (agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) un français sur trois est en surpoids, soit 32% de la population générale de plus de 18 ans, et 15% en obésité. Pourtant leurs méfaits sont régulièrement dénoncés par les nutritionnistes et spécialistes de l’obésité. A travers cet article, nous rappellerons les principaux risques et dangers, en insistant particulièrement sur le risque carentiel.

Risque pondéral :
Nous connaissons leurs méfaits pondéraux, qui exposent les patients au fameux effet yoyo. En effet, après la mise en place d’un régime hypocalorique et restrictif malgré une perte de poids initial, le métabolisme et la dépense énergétique de base sont mis à mal, exposant le patient à une reprise pondérale quasi-inévitable à l’arrêt du régime et ceux malgré la reprise d’un régime équilibré normo-calorique dans les suites.

Risques psychologiques :
S’en suivent des méfaits psychologiques, liés notamment aux faux espoirs donnés par les régimes et aux situations d’échecs à répétitions, avec un dérèglement des signaux internes physiologiques, pouvant entrainer une mauvaise estime de soi, allant jusqu’à la dépression réactionnelle à cette problématique pondérale souvent complexe, auquel un régime restrictif ne peut répondre.
Risques carentiels:
Les régimes restrictifs ou d’exclusions sont potentiellement pourvoyeur de carence. Le risque reste raisonnable du fait des capacités d’adaptation physiologique de l’espèce humaine et parce que ces régimes sont généralement pratiqués sur une courte période. Le risque n’en est pas moins réel sur des pratiques radicales et chez des sujets fragiles. Les enfants et adolescents s’exposent à des carences protéiques pouvant entrainer un ralentissement de la croissance et du développement pubertaire, la femme enceinte s’expose également en cas de carences à un ralentissement du développement et de la croissance de son fœtus. Enfin la perte de masse musculaire et osseuse chez les personnes âgées entraine l’affaiblissement.
• Le régime végétarien : bien qu’il ne concerne que 3% des français dont 0,3% de végétaliens, le régime végétarien est un des plus populaires. Les anciennes études observationnelles montrent des effets plutôt favorables, notamment en ce qui concerne la réduction de l’incidence des cancers, des maladies cardio-vasculaires et du diabète. Le statut protéique et la balance azotée ne sont pas affecté, à condition de respecter une bonne complémentarité des aliments (céréales et légumineuses). En sachant que les protéines végétales restent de moins bonnes qualités du fait des acides aminés limitant et d’une moindre digestibilité. En revanche les acides gras n-3 (oméga3) sont systématiquement déficitaire. Leur concentration circulante est particulièrement basse chez les végétaliens entrainant une diminution de la DHA et de l’EPA. Une supplémentation est recommandée chez la femme enceinte et chez les enfants de mère végétaliennes. Un déficit en micronutriment est également décrit. Le déficit en vitamine B12 est constant chez les végétariens et peut être symptomatique chez les végétaliens, puisque la vitamine b12 assimilable ne se trouve que chez les animaux. Son déficit provoque une augmentation de l’homocysteine, associé à l’augmentation du risque cardio-vasculaire. Sa supplémentation est indispensable chez les végétaliens.
• Les régimes d’exclusions : fondés sur des données pseudo scientifiques et mal interprétés, les régimes d’exclusion ne sont pas sans risques lorsqu’ils ne sont pas médicalement justifiés.
o Régime sans lait ni laitage : depuis une vingtaine d’années, une véritable mode anti-lait s’est développé, sous prétexte que sa consommation n’est pas adapté pour les êtres humains après sevrage. Cette croyance ne repose sur aucune donnée scientifique sérieuse, à ce jour, rien ne permet d’affirmer que le lait et ses dérivés, ont une responsabilité dans le développement de maladies chroniques ou dégénératives. L’intolérance au lactose chez l’adulte est relative… Par leur haute teneur en calcium bien assimilable et leur richesse en biopéptides et en acides gras trans antiathérogènes, les produits laitiers sont des aliments remarquables, ne pouvant être substitués par les leurres que sont les « laits » végétaux.
o Régime sans gluten : il s’agit de l’unique traitement de la maladie cœliaque, il semble améliorer des patients présentant « une hypersensibilité au gluten », qui reste une entité mal définie de patients atteints du syndrome de l’intestin irritable. Le risque de carence est mal connu chez les sujets en bonne santé pratiquant ce régime, en revanche il est associé à une réduction des apports en fibres alimentaires et en oligo-éléments.
Il existe bien d’autres régimes d’exclusions et lubies alimentaires que nous n’allons pas tous cités, heureusement la plupart ne sont pas responsables de carences caractérisées, à l’exception du jeune intermittent qu’aucun argument rationnel ne justifie. Pour autant, ils sont tous responsable d’un déséquilibre alimentaire pouvant avoir des conséquences à long terme, notamment dans les populations fragiles.
Il est nécessaire de rappeler que le surpoids et l’obésité sont des pathologies complexes qui nécessitent une prise en charge globale par un ou des professionnel de santé, et repose sur la mise en place d’une hygiène de vie alimentaire et sportive adapté, tenant compte des besoins nutritionnels et préconisant une diversité alimentaire. En dehors de toute prescription médicale, les régimes restrictifs sont à proscrire !

Dr Radaoui Amina, service d’Endocrinologie, CH Perpignan
Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021


Traitement médicamenteux de l’obésité 3

Traitement médicamenteux de l’obésité

Où en est-on en 2021 ?

L’obésité qui se définit par un Indice de Masse Corporelle (IMC) ≥30 est une maladie chronique liée à un déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques aboutissant à l’excès de masse grasse. Elle est le plus souvent multifactorielle liée à des facteurs environnementaux, psychosociaux, physiques et à des déterminants génétiques.

Le traitement médical de l’obésité doit donc agir sur ces différentes composantes à savoir règles hygiéno-diététiques, lutte contre la sédentarité, prise en charge des troubles du comportement alimentaire. On considère qu’un traitement médical a été efficace lorsqu’il a permis de perdre 5 à 10% du poids avec consolidation pondérale. Parfois le recours à un traitement médicamenteux peut avoir un intérêt mais peu de molécules restent autorisées depuis le scandale du Médiator.

Quand peut-on prescrire un médicament antiobésité ?

Les médicaments antiobésité sont indiqués en association avec les modifications du mode de vie pour des IMC ≥30 ou ≥28 en présence d’une complication métabolique.

Quels sont leurs différents modes d’action ?

Les médicaments antiobésité agissent par des mécanismes variés :

  • Diminution de l’appétit (coupe-faim)
  • Augmentation des dépenses énergétiques
  • Diminution de l’absorption digestive de nutriment

État des lieux des molécules disponibles et perspectives

Alors que de nombreuses molécules ont été commercialisées puis retirées du marché en raison d’effets secondaires graves, seules 3 spécialités sont actuellement approuvées en Europe pour des traitements de longue durée du surpoids et de l’obésité ; Nous présenterons ici un état des lieux des traitements actuellement disponibles et les perspectives pour de nouveaux médicaments qui devront démontrer des profils d’efficacité et de sécurité clairement favorables pour envisager une commercialisation.

Médicaments anti obésité actuellement autorisés par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) :

  • Le Liraglutide (Saxenda) Commercialisé en France

Il s’agit d’un traitement injectable appartenant à la classe des analogues du GLP1 utilisés dans le traitement du diabète de type 2 ; il agit sur le poids en ralentissant la vidange gastrique et par un effet sur la satiété en agissant au niveau de l’hypothalamus. Le Saxenda a été autorisé aux Etats Unis en 2014 et en Europe en 2015 pour la perte de poids à la dose quotidienne de 3 mg, initiée à 0,6 mg et augmenté de 0,6 mg par semaine. Ses effets secondaires sont essentiellement digestifs avec nausées et vomissements. Plusieurs études réalisées chez des patients obèses non diabètiques ont montré une perte de 5 à 10% de poids. À noter qu’en France ce produit est actuellement commercialisé mais non remboursé chez les patients non diabètiques.

  • L’Orlistat (Xénical, en vente libre sous le nom d’Alli) Commercialisé en France

Ce médicament agit en diminuant l’absorption digestive des graisses par une action d’inhibition des lipases gastro-intestinales. Les principaux effets secondaires sont liés à son mode d’action avec des selles grasses ou des flatulences. Un régime pauvre en graisses minimise ces effets. Les contre-indications sont la grossesse, la cholestase et les syndromes de malabsorption. La principale étude ayant fait la preuve de son efficacité est l’étude contrôlée randomisée Xendos impliquant plus de 3000 patients obèses avec perte de poids significative et réduction du risque de diabète.

  • Le Naltrexone/Bupropion (Mysimba) Non commercialisé en France

Il s’agit d’une association de Naltrexone, antagoniste des récepteurs opiacés utilisés dans le sevrage alcoolique et aux opiacés, et de Bupropion antagoniste des récepteurs nicotiniques utilisés dans le sevrage tabagique. Leur association entraine une perte de poids. Elle est autorisée dans le traitement de l’obésité aux Etats Unis depuis 2014 et en Europe depuis 2015. En France, l’Agence Nationale de Securité du Médicament (ANSM) a voté contre l’avis de l’Agence Européenne du Médicament en considérant que la sécurité de l’association n’était pas clairement établie.

Perspectives de traitement

Un des objectifs est le développement d’agents plus sélectifs permettant d’augmenter l’efficacité pondérale et de réduire la toxicité. Une attention est évidemment portée également sur la sécurité cardiovasculaire.

  • Agonistes du récepteur B3 adrénergique (Mirabegron) : Ils agissent en stimulant le tissu adipeux brun qui augmente les dépenses énergétiques par la production de chaleur. Testés chez des sujets obèses leur efficacité reste encore à démontrer
  • L’association Gliflozines (Inhibiteurs SGLT2)- Analogues du GLP1 : Cette association a été testée chez 50 patients obèses non diabètiques avec administration de Forxiga 10 et d’exenatide retard 2 mg/semaine avec perte de poids de 4 , 1kg après 24 semaines.
  • Agonistes sélectifs du récepteur de la mélanocortine 4(MC4R) : Ils agissent par une action hypothalamique anorexigène. Ils diminuent le poids chez les personnes obèses déficientes en MCR4 (forme la plus fréquente d’obésité monogénique connue) ou en POMC ou en récepteurs de la Leptine.
  • Agonistes combinés des récepteurs des hormones intestinales (GLP1-GIP). Le TIRZEPATIDE un agoniste combiné GLP1-GIP a montré des résultats prometteurs sur le poids.

À retenir

Les médicaments de l’obésité doivent être utilisés après modification des habitudes alimentaires, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et lutte contre la sédentarité. Ils doivent être considérés comme efficace lorsqu’ils permettent une perte de poids de l’ordre de 5 à 10%, et doivent être interrompus en cas de perte de moins de 5% de poids après 12 semaines d’utilisation. L’historique des retraits de médicaments après des effets indésirables graves incite à beaucoup de prudence dans la prescription de ces molécules.

L’efficacité des traitements actuellement disponibles est limitée par le fait qu’ils n’agissent que sur les apports énergétiques. Un traitement combiné ciblant la dépense énergétique pourrait être nécessaire pour agir sur les différents mécanismes de la prise de poids. Il faudra tester également leur efficacité et leur sécurité d’emploi sur le long terme car il ne faut pas perdre de vue que l’obésité reste une maladie chronique.

Plus d'infos ? Découvrez les vidéos LIVES de nos docteurs :

🎥. Obésité et Diabète : quelle prise en charge en 2021 ?

Article du Dr. Muriel BENICHOU d’après une communication du Dr. JACOBI

Quelles avancées concernant le dépistage de la rétinopathie diabétique ? 4

Quelles avancées concernant le dépistage de la rétinopathie diabétique ?

Quelles avancées concernant le dépistage de la rétinopathie diabétique ?

La rétinopathie diabétique (RD) est une complication fréquente du diabète, liée à l’atteinte des petits vaisseaux de la rétine. Plus d’un patient diabétique sur 3 présentera au cours de sa vie une RD mais seulement 50 % des patients diabétiques se font dépister actuellement en France. Il s’agit d’une pathologie insidieuse qui ne provoque pas de troubles visuels aux stades initiaux mais qui peut conduire à la cécité en l’absence de prise en charge adaptée, d’où l’intérêt de réaliser un dépistage régulier.

Quand dépister ?

Les recommandations du premier examen de dépistage de la rétinopathie chez le diabétique de type 1 divergent selon les sociétés savantes. La Société Francophone du Diabète et la Société Française d’Ophtalmologie recommandent de réaliser un dépistage lors de la découverte du diabète alors que cet examen peut être réalisé jusqu’à cinq ans après le diagnostic pour l’Association Américaine du Diabète et l’Association Américaine d’Ophtalmologie.

Chez le diabétique de type 2, le premier examen doit être réalisé à la découverte, du fait d’une durée d’exposition antérieure à l’hyperglycémie le plus souvent inconnue.

En cas d’examen initial normal, la surveillance sera réalisée annuellement. Chez les patients diabétiques de type 2 bien équilibrés au plan glycémique et tensionnel et ne bénéficiant pas de traitement par insuline, la surveillance pourra être réalisée tous les deux ans. Le suivi sera en revanche rapproché en cas de lésions nécessitant une surveillance particulière ou un traitement spécifique.

Téléophtalmologie chez le diabétique : en pratique ?

La RD est dépistée par l’examen du fond d’œil réalisé soit directement par l’ophtalmologue à l’aide d’un ophtalmoscope soit par des photographies du fond d’œil.
La prise de photographies en couleurs, de sept champs standards de la rétine de 30°, après dilatation de la pupille, est devenue l’examen de référence après validation par de nombreuses études. De nouveaux appareils ont permis l’obtention d’images comparables et interprétables, sans nécessité de dilatation préalable de la pupille.
Les photographies peuvent ainsi être réalisées par des personnels non médicaux avant d’être numérisées et télétransmises à l’ophtalmologue pour interprétation en différé.

Les avantages de ce système sont nombreux : adhésion plus importante dans le groupe télémédecine versus consultation ophtalmologique standard, rentabilité du système au niveau économique, gain de temps pour l’ophtalmologue et désengorgement des créneaux de consultation. L’accès au dépistage est ainsi facilité notamment dans les déserts médicaux.

Les dispositifs de capture d’images peuvent être placés au sein de centres de dépistage de services hospitaliers, de cabinets médicaux ou intégrés à des systèmes de dépistage mobiles. Les clichés sont centralisés puis interprétés par des ophtalmologues entraînés.

Le dépistage de la RD par télémédecine concerne les patients n’ayant pas de rétinopathie diabétique connue ou une RD non proliférante minime. Si la rétinopathie est plus évoluée, le patient doit bénéficier du suivi ophtalmologique standard.

Intelligence artificielle en ophtalmologie

Ces dernières années ont vu naître des algorithmes d’intelligence artificielle capables d’interpréter automatiquement les clichés de fond d’oeil sans contrôle de l’ophtalmologue. Ces algorithmes sont capables de distinguer les structures anatomiques et d’identifier la présence ou non de signes propres à la RD. Ils permettent ainsi d’orienter le patient soit vers une surveillance annuelle, soit en consultation spécialisée selon que la rétinopathie est classée en « non référable » (pas de RD ou RD non proliférante minime) ou « référable » (RD non proliférante modérée ou sévère, RD proliférante et/ou œdème maculaire).

Les algorithmes sont auto-apprenants, c’est-à-dire qu’ils apprennent automatiquement de leurs erreurs, et s’avèrent fiables avec des scores de performances entre 91,5 et 100 % pour la sensibilité et 95,4 et 97,8 % pour la spécificité, mais doivent encore être évalués avant d’être généralisés à différentes populations.

Aux Etats-Unis, la FDA a autorisé en avril 2018 la commercialisation de l’algorithme IDx-DR comme premier dispositif médical d’intelligence artificielle pour le dépistage de la rétinopathie diabétique au-delà de la RDNP minime. En mars 2019, c’est au tour de l’algorithme français OphtAI d’obtenir le marquage CE.

Grâce à ces algorithmes, l’interprétation des clichés sera réalisée dans le même temps que l’examen, en quelques secondes à quelques minutes, avec l’envoi d’un compte rendu à l’ophtalmologue.

En conclusion :

Ces dernières années ont vu la télémédecine et l’intelligence artificielle prendre leur essor dans divers domaines ; en diabétologie par le développement des outils connectés, pancréas artificiels hybrides et télésurveillance mais également en ophtalmologie avec le développement d’algorithmes capables d’interpréter en un temps record un cliché de fond d’œil chez un patient diabétique. L’utilisation de ces dispositifs en routine nécessite encore des études complémentaires et une évaluation de leur rentabilité mais devrait permettre de désengorger les consultations d’ophtalmologie et améliorer l’accès au dépistage de patients diabétiques toujours plus nombreux.

 

par le Dr C. Eid, d’après un article des Drs Paul, Massin et Pr Penfornis, paru en juin 2021 dans «Diabétologie pratique»

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 5

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2

Quels arguments pour choisir le bon traitement, pour la bonne personne au bon moment ?

Le diabète est le meilleur modèle de personnalisation des stratégies de traitement. La complexité des mécanismes qui emmènent vers le diabète, les objectifs spécifiques liés au contexte (âge, le statut pondéral, les complications présentes), la prise en compte de la balance bénéfice/risque des différents médicaments du diabète, la nécessité de contrôler tous les facteurs de risque cardio-vasculaire et la sécurité d’emploi à long terme des médicaments sont les éléments qui vont intervenir dans la décision du choix de la stratégie à mettre en place pour un individu.

À partir d’une situation donnée des objectifs à atteindre vont être fixés sur le plan de l’équilibre glycémique, du poids et des comorbidités, avec une marge de tolérance à accepter. Le choix des médicaments pour tel individu ou tel autre tient compte de facteurs individuels tels que l’âge, la durée du diabète, la notion de manque d’insuline (insulinopénie) ou de résistance à notre propre insuline

(insulino-résistance), d’ethnie spécifique, de facteurs de risque cardio-vasculaire associés et d’une évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque qui va porter sur : l’importance des hypoglycémies et leurs profondeurs, l’observance au traitement, la possibilité d’adapter les doses de manière individuelle ou avec pour par la nécessité de l’intervention d’un tiers, la présence de contre-indications. On accepte également une marge de facteurs imprévisibles qui sont : la durée d’action des médicaments, la possibilité ou non de réduire ou de contrôler les complications propres au diabète ou les complications cardio-vasculaires. Le choix du traitement est aussi orienté par le profil glycémique c’est-à-dire les valeurs de glycémies à jeun, avant et après repas, et au coucher : On choisira une insuline basale si l’on veut agir sur les glycémies à jeun et préprandiales et on choisira les médicaments comme les Inhibiteurs des SGLT2, les Gliptines, les Analogues du GLP-1, les Glinides, les sulfamides hypoglycémiants, et l’insuline rapide si on veut agir sur les glycémies d’avant et d’après repas. La Metformine et à moindre niveau l’Acarbose seront surtout utilisés pour tenter de restaurer la sensibilité de notre corps à notre propre insuline dans le diabète de type 2.

Même en tenant compte de tous ces paramètres, il est difficile de prédire la réponse au traitement et la survenue d’effets indésirables. Des facteurs intercurrents, la qualité de l’observance au traitement, la difficulté d’évaluer les mécanismes d’évolution vers un diabète de plus en plus compliqué, l’existence de variants génétiques prédisposant au diabète de type 2, vont être des éléments individuels qui vont compliquer la situation initiale et permettre de ne pas pouvoir obtenir le résultat attendu. Dans tous les cas, une évaluation régulière est nécessaire pour adapter au mieux le traitement afin de se rapprocher le plus des objectifs fixés.

Quelle place pour l’insuline ?

C’est essentiellement quand tous les autres traitements, en comprimés utilisés en bi, tri, quadri thérapie, entrainent une réponse insuffisante en terme d’équilibre glycémique, de perte de poids, de protection

contre l’apparition d’évènements cardio-vasculaires et de qualité de vie, que se discute la place de l’insuline et/ou des analogues du GLP1. Chacune de ces 2 familles de traitement a ses spécificités, ses avantages et ses inconvénients. Il faut en tenir compte. Pour initier l’insuline il faut prendre en compte : l’histoire naturelle du diabète, la défaillance de la sécrétion d’insuline, la sécurité glycémique et la protection de la masse maigre.

Pour les analogues du GLP-1 il faut intégrer l'effet de ces médicaments sur les cellules pancréatiques, l’effet sur l’obtention rapide de la satiété, les effets sur la perte de poids et l’action indirecte sur la résistance à l’insuline. Pour certains patients le choix est facile à faire entre l’analogue du GLP1 et l’insuline mais bien souvent le choix est difficile et oblige parfois l’association des 2 familles de médicaments en plus des comprimés avant d’aboutir au traitement par insuline en multi-injections ou par dispositifs de diffusion de l’insuline, tout en reconnaissant les avantages et les inconvénients de chaque catégorie de médicaments, de leur effets secondaires lorsqu’ils sont associés, et de leur impact sur l’amélioration de l’équilibre glycémique, le poids, les facteurs de risques cardio-vasculaires et la qualité de vie.

Conclusion

Au final, le choix entre les différents des traitements pourrait se faire en se basant sur 2 critères simples qui sont l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée) et le poids auxquels vient s’ajouter l’ancienneté du diabète, les

signes d’insulinopénie ou d’insulino-résistance, l’âge du patient et ses fragilités, l’importance et la fréquence de survenue des hypoglycémies, l’évolution rapide et sévère des complications propres au diabète, et des complications cardio-vasculaires, enfin la qualité de vie.

 

Mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique par le Dr C. Bailly au congrès de la SFD

Evolution de la microalbuminurie et chirurgie de l’obésité 6

Evolution de la microalbuminurie et chirurgie de l’obésité

Quel est le lien entre l'évolution de la microalbuminurie et la chirurgie de l’obésité chez le patient diabétique de type 2 ?

L’obésité est un facteur de progression de la microalbuminurie et de risque de dégradation de la fonction rénale notamment chez le patient diabétique.

Une étude américaine contrôlée, randomisée s’est intéressée à ce phénomène en incluant 100 patients diabétiques avec une microalbuminurie>30 mg/g randomisés en 2 groupes :

  • Groupe traitement médical optimisé selon les recommandations ADA/EASD 2019
  • Groupe traité par by-pass

Après 24 mois, 82% des patients opérés atteignent l’objectif de normalisation de la microalbuminurie contre 55% dans le groupe traitement médical.

En conclusion, après 2 ANS, la chirurgie de l’obésité par by-pass est plus efficace que le meilleur traitement médical pour induire une rémission de l’albuminurie chez les patients diabétiques de type 2 obèses malgré un excellent résultat sur les contrôles glycémiques, tensionnels et lipidiques chez les patients du groupe traitement médical.

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Une bonne nouvelle : Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France ! 7

Une bonne nouvelle : Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France !

Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France !

L’utilisation du Freestyle libre 1, remboursé en France depuis le 01 juin 2017, s’est très largement répandue avec une adhésion forte des patients diabétiques puisque l’on dénombre actuellement près de 300000 utilisateurs en France. L’évolution technologique du dispositif dans sa version FSL2 s’accompagne d’une amélioration de ses performances et de la mise à disposition d’alarmes optionnelles contribuant à améliorer les résultats et à renforcer la sécurité et la confiance des patients. Cette version FSL 2 vient d’obtenir son remboursement en France

FSL 2 : quels changements ?

Comme pour le FSL1, le dispositif FSL2 est constitué d’un capteur à changer tous les 14 jours, sans calibration et qui mesure chaque minute le taux de glucose interstitiel. Le patient peut scanner soit avec son lecteur FSL2 soit à l’aide de son smartphone grâce à l’application LIBRELINK. Par rapport au FSL 1, le FSL 2 amène 2 évolutions importantes

  1. Une précision améliorée : l’indice de la précision du capteur utilisé est le MARD qui mesure la moyenne des valeurs absolues des différences entre glycémie interstitielle et glycémie de référence. Ce MARD est amélioré chez l’adulte et l’enfant avec respectivement 9.2% et 9.7% contre 11.4% avec le FSL1. Et autre élément important, les études démontrent que cette précision est améliorée dès le 1e jour, se maintient durant les 14 jours d’utilisation et y compris dans les valeurs basses et très basses de la glycémie. Aucune piqure au bout du doigt n’est donc nécessaire pour confirmer une hypoglycémie ou une hypoglycémie imminente ni quand le taux de glucose est en évolution rapide.
  2. Il offre la possibilité d’activer des alarmes optionnelles : glucose bas, glucose élevé, perte du signal.
    - Alarme glucose bas : réglable entre 0 ,6 et 1g/l
    - Alarme glucose élevé : réglable entre 1,2 et 4g/l
    - Alarme de perte de signal si le capteur ne communique plus avec le téléphone muni de l’application libre Link ou avec le lecteur FSL2 depuis 20 minutesCes alarmes ne sont disponibles que sur le dispositif ayant activé le capteur en 1e (lecteur FSL2 ou application Libre link).
    Les avantages et les inconvénients de ces alarmes optionnelles ont fait l’objet d’un consensus à partir des études disponibles dans la littérature.

Consensus sur les avantages et inconvénients des alarmes optionnelles du FSL2

  1. A quelle population les proposer en priorité ?
  • Femmes enceintes
  • Enfants
  • Patients fragiles
  • Hypoglycémies fréquentes et non ressenties
  • Patients sous pompe à insuline (alarme hyper permettant de détecter une obstruction de cathéter par exemple).

2. Dans quelles situations ces alarmes sont-elles particulièrement recommandées et dans quelles autres sont-elles gênantes ?

  • Recommandées : pratique du sport, conduite automobile, réunions de travail prolongées, passage d’examens, suivi nocturne
  • Gênantes : certaines situations professionnelles, entretien important, vie amoureuse

3. Quels sont les impacts positifs et négatifs de ces alarmes ?

  • Positifs : diminution des hypoglycémies, réassurance du patient et de son entourage, patient plus actif dans la gestion de sa maladie
  • Négatifs : surcorrection, découragement, anxiété

4. Quels sont les avantages et inconvénients du caractère optionnel de ces alarmes ?

  • Avantages : grande liberté et souplesse d’utilisation, patient acteur, diminution de l’anxiété et augmentation de l’adhésion du patient
  • Inconvénients : oubli d’activation, désactivation systématique

Quelles sont les indications de remboursement du FSL2 ?

Actuellement le FSL 2 est disponible et remboursé en France depuis peu.

Le remboursement concerne :
- tous les patients sous FSL 1 qui utilisent l’application Librelink
- Les patients dont le FSL1 a 4 ans

En résumé

L’évolution technologique du dispositif FSL dans sa version FSL 2 s’accompagne d’une amélioration de ses performances. De plus la mise à disposition d’alarmes de seuil optionnelles pourrait contribuer à une amélioration des résultats et renforcer la sécurité et la confiance des patients. En France ce dispositif FSL2 vient d’obtenir son remboursement.


L’empagliflozine enfin disponible en France pour les patients diabétiques de type 2 8

L’empagliflozine enfin disponible en France pour les patients diabétiques de type 2


Après la commercialisation en France en avril 2020 de FORXIGA (dapagliflozine), l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’enrichit avec l’arrivée récente de l’empagliflozine commercialisée sous le nom de JARDIANCE ou SYNJARDY (empagliflozine associée à de la metformine). Tout comme la dapagliflozine, l’empagliflozine appartient à la classe des inhibiteurs du SGLT-2. Elle agit en inhibant la réabsorption rénale du glucose au niveau du co-transporteur sodium-glucose de type 2, favorisant ainsi l’excrétion urinaire du glucose (glycosurie) et la réduction de la glycémie.

Des bénéfices validés par les études

Plusieurs études portant sur la classe thérapeutique des inhibiteurs du SGLT-2 ont démontré des effets bénéfiques :
- Sur l’amélioration du contrôle glycémique avec une réduction significative de l’HbA1c
- Sur la réduction du poids
- Sur la baisse de la pression artérielle
- Sur les événements cardiovasculaires
- Sur la protection rénale

L’étude internationale multicentrique EMPA-REG outcome a en outre montré, chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaire traités par empagliflozine, une réduction significative de :
- 14 % du risque de survenue d’événements cardio-vasculaires majeurs
- 38 % du risque de mortalité cardio-vasculaire
- 35 % du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

L’empagliflozine : pour qui et comment ?

Jardiance est indiqué, chez l’adulte, pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément d'un régime alimentaire et d'une activité physique
- en monothérapie, quand l'utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d'une intolérance
- en association avec d'autres médicaments destinés au traitement du diabète

Il est remboursé :
- en bithérapie avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant
- en trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou avec la metformine et l’insuline

La dose d’empagliflozine initiale recommandée est de 10 mg / jour et peut être majorée à 25 mg / jour si besoin.

L'empagliflozine ne doit pas être instaurée chez des patients présentant une insuffisance rénale avec une clairance <60 ml/min et doit être interrompue en cas de clairance inférieure à 45 ml/min. L’initiation d’un traitement par empagliflozine n’est pas recommandée chez les patients de plus de 85 ans. Chez les patients âgés de 75 ans et plus, il faut prendre en compte le risque de déshydratation et d’hypotension notamment en cas d’association à un traitement diurétique ou hypotenseur. L’instauration d’un traitement par une gliflozine doit être évitée chez des patients ayant des facteurs de risque d’amputation au niveau des membres inférieurs. Quels effets secondaires ? L’empagliflozine à elle seule ne provoque pas d’hypoglycémie mais lorsqu’ elle est associée à un sulfamide hypoglycémiant ou à l'insuline, la dose du sulfamide ou de l'insuline peut être réduite pour éviter les hypoglycémies. De rares cas d'acidocétose diabétique sans hyperglycémie majeure associée (< 2,50 g/L) ont été rapportés chez des patients diabétiques traités par des inhibiteurs du SGLT-2. Les signes qui doivent alerter sont la survenue de nausées, vomissements, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés à respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence. L'acidocétose doit alors être immédiatement recherchée et le traitement par empagliflozine interrompu. Le traitement doit par ailleurs être interrompu transitoirement chez les patients qui sont hospitalisés pour des interventions chirurgicales lourdes ou des pathologies médicales aiguës graves. Les électrodes permettant le contrôle de l’acétone dans le sang sont désormais remboursées pour les patients diabétiques de type 2 traités par inhibiteurs du SGLT-2 grâce à l’extension récente du périmètre de remboursement du lecteur Freestyle Optium Neo. Certains patients peuvent présenter un risque accru d’infections urinaire et /ou génitale, bénignes la plupart du temps. Des symptômes tels qu'une douleur, une sensibilité, une rougeur ou une tuméfaction génitale ou au niveau du périnée, accompagnés de fièvre ou de malaises doivent conduire le patient à consulter en urgence.

En conclusion :

En plus de leurs effets glycémiques favorables, les inhibiteurs du SGLT-2 ont montré de réels bénéfices sur la protection cardio-vasculaire et rénale. Ils constituent donc un traitement de choix chez le patient diabétique de type 2 à haut risque cardio-vasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire.


Le diabétique en voyage 9

Le diabétique en voyage

En cas de voyage, les diabétiques doivent préparer leurs déplacements. Des précautions indispensables doivent être prises au cours du voyage, lors du séjour et après le retour.

La préparation du voyage :

Cette étape concerne le patient et son diabétologue. Il faut :

- Obtenir des informations fiables sur le pays de destination, les conditions climatiques, le mode de vie à adopter lors du séjour et les infrastructures hospitalières disponibles sur place.
- Une prophylaxie antipalustre dans les pays tropicaux.
- La mise à jour des vaccins et la prévention des affections transmissibles.
- Toujours avoir des médicaments contre la fièvre et les troubles intestinaux car la fièvre ou les troubles intestinaux peuvent déséquilibrer le diabète des diabétiques voyageurs.
- Recommander aux patients qui doivent voyager d’équilibrer au mieux leur diabète avant leur départ en voyage. Ils doivent également éviter les séjours en brousse ou les conditions de vie sont précaires. Enfin, il leur est proscrit de voyager seul.
- Se constituer une petite pharmacie. Élaborer une « chek-list » en particulier pour les diabétiques sous insuline qui sera conservé dans une glacière isotherme, en cas de séjour en pays tropical avec une trousse de produits d’urgence en prévision des hypoglycémies.
- Avoir en quantité suffisante le consommable pour faire les contrôles glycémiques et se traiter pendant plus longtemps que la durée du séjour.
- Souscrire une assurance rapatriement sanitaire.
- Disposer d’un carnet de vaccinations internationales, d’une carte signalant son diabète et un certificat médical justifiant la possession d’insuline et du matériel d’autocontrôle glycémique.

Le voyage :

Le mode de voyage utilisé (bateau, train, autocar…), la longueur du trajet, la survenue de nombreux retards, et le décalage horaire, peuvent entrainer des contraintes ou des difficultés. Il est, dans ces conditions, indispensable de disposer dans son bagage à main, le matériel nécessaire pour réaliser des contrôles glycémiques réguliers, les injections d’insuline, les comprimés contre le diabète et de quoi prendre en charge les éventuels hypoglycémies.

En cas de voyage par avion, il faut prévenir l’hôtesse de l’air de la possibilité d’un éventuel malaise Il est de ce fait conseillé de conserver en bagage de cabine, le nécessaire pour se contrôler, se traiter et prendre en charge de possibles hypoglycémies.

En cas de traitement par pompe à insuline : il convient de mettre en garde les patients en cas de passage sous les portiques de détection, ceux-ci peuvent dérégler la pompe à insuline.

En cas de décalage horaire de moins de 3 heures : il n’est pas nécessaire de prévoir des modifications du traitement par insuline.

En cas de décalage horaire de plus de 3 heures : des modifications du traitement par insuline doivent être effectuées. Il est indispensable de vous rendre chez votre diabétologue pour les réaliser et vous élaborer le protocole de changement de traitement et d’horaire.

En cas de traitement par comprimés ; les modifications se bornent essentiellement à respecter les intervalles de prises des médicaments en particulier pour les sulfamides hypoglycémiants qui permettent d’éviter tout malaise hypoglycémique.

Lors du voyage des glycémies un peu élevées doivent être tolérées et sont même recommandées pour éviter les hypoglycémies.

 

Le séjour :

Il est recommandé lors d’un voyage en climat tropical de s’hydrater régulièrement, en particulier pour les diabétiques de type 2 âgés. Cette précaution permet d’éviter la déshydratation, etc… Il faut respecter les précautions dans la consommation d’aliments et de boissons locales (éviter les fruits tropicaux sucrés, la consommation excessive de glace ou d’alcool…).
Dans certains pays, le fait de modifier les horaires de repas doit conduire à adapter le schéma insulinique. Il faut bien prendre soins de ses pieds en particulier dans les pays chauds.
La période de vacances est propice aux activités sportives. Celles-ci doivent être encadrées de quelques précautions en prévoyant des collations supplémentaires avant et au cours des efforts prolongés. Le lieu des injections d’insuline sera modifié en fonction des muscles les plus sollicités lors des exercices physiques. Les sports solitaires ou violents sont déconseillés. Les sports intenses rarement pratiqués doivent être proscrits en particulier lors d’un séjour en voyage.

Le retour :

Le voyage de retour nécessite les mêmes précautions que le voyage à l’aller. Il est également conseillé de conserver les documents en lien avec le voyage. Tout symptôme inhabituel, doit être signalé par le patient pour réaliser un bilan de retour. En l’absence de manifestation particulière et lorsque le séjour s’est déroulé dans des conditions sanitaires acceptables il ne semble pas indispensable de réaliser un bilan de retour.

Conclusion :

Les voyages internationaux ne doivent pas être proscrits chez les patients diabétiques, même si les conditions de ces déplacements semblent être des contraintes importantes. Il faut uniquement éduquer les patients pour leur permettre d’être autonome dans la gestion de leur maladie dans toutes les circonstances de la vie moderne.

 

Publié par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de l’article paru dans la revue Diabétologie Pratique, par B. BAUDUCEAU, Professeur du Val-de-Grâce.

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse 10

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse doit-il être systématique chez le patient diabétique ?

Les complications cardio-vasculaires sont plus fréquentes et souvent plus sévère chez le patient diabétique, elles restent aujourd’hui la première cause de sa mortalité. 20% des patients diabétiques présentent une ischémie asymptomatique dite silencieuse. Cette cardiomyopathie silencieuse augmente le risque de mortalité cardio-vasculaire et impact le pronostic du patient diabétique. Pour autant, s’il est aujourd’hui bien acquis de réaliser au moins annuellement un dépistage du fond d’œil, une créatinémie, une albuminurie et un examen des pieds, le dépistage de la cardiomyopathie silencieuse reste controversé et non systématique.

Pourquoi une telle controverse ?

Plusieurs études randomisées et contrôlées ont été menées dans ce sens : DIAD, FACTOR 64, DADDY-D, et DYNAMIT pour les principales. Le principe de ces études et leur design étaient globalement similaires, elles avaient pour objectif de comparer des patients ayant bénéficiés d’une stratégie de dépistage systématique de cardiomyopathie silencieuse (scintigraphie myocardique, coroscanner, ou échographie de stress) versus des patients ayant suivis une stratégie de suivi standard sans dépistage systématique. Les résultats de ces études ont finalement démontrés qu’à 3 à 5 ans de suivi, la survenue d’événement cardiaques était similaire sans différence de mortalité dans les deux groupes. Il est donc clair qu’une stratégie de dépistage systématique chez les patients diabétiques asymptomatiques n’apporte pas de bénéfices supplémentaires en termes de survie ou de survenue d’un événement cardio-vasculaire.

Il a également été démontré qu’il n’existe pas de bénéfices aux stratégies de dépistage systématiques des patients diabétiques dont les facteurs de risques cardio-vasculaires sont biens contrôlés. Cette donnée semble concernées d’avantage les patients diabétiques présentant une atteinte micro vasculaire, sans sténose critique, plus sensibles au traitement médical optimisé. L’intérêt d’une revascularisation est donc moindre dans leurs cas.

L’étude récente ISCHEMIA vient confirmer ces données révélant l’absence de bénéfices de la revascularisation des lésions coronariennes stables, chez des patients ayant pourtant eu un test de dépistage positif dont plus de 50% avaient une ischémie considérée comme sévère. À trois ans de suivi, l’incidence des événements était similaire dans les groupes traitement médical seul versus revascularisation.

Enfin, a ces données viennent s’ajouter des problématiques liées à l’accès aux soins, aux coûts, et aux effets secondaires des gestes de revascularisation, rendant la balance bénéfices/risques défavorable à une stratégie de dépistage systématique.

Mais alors, quels patients faut-il dépister ?

Les futures recommandations de la Société Française de Diabétologie et de Cardiologie semblent s’orienter vers un dépistage ciblé de patient à très haut risque cardio-vasculaire défini par un score calcique supérieur à 400. En attendant ces recommandations, il parait pertinent de réserver cette stratégie de dépistage aux patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire ayant au moins un autre facteur de risque cardio-vasculaire (HTA, dylipidémie…).

Il semblerait également que certains facteurs cliniques soient associés à un bénéfice de dépistage de l’ischémie silencieuse, notamment les patients présentant :
• Une ischémie des membres inférieurs
• Une insuffisance rénale
• Une rétinopathie sévère et/ou une dysfonction érectile

Quel examen de dépistage réaliser ?

Le praticien dispose aujourd’hui d’un large choix d’examens permettant le dépistage de l’ischémie silencieuse, il peut ainsi orienter son choix selon le type du patient, le plateau technique et l’expertise locale dont il dispose.

Les recommandations 2019 de l’ESC (European Society of Cardiology) ont identifié les tests fonctionnels les plus efficaces en termes de dépistage : la scintigraphie cardiaque, l’échographie à la Dobutamine, et l’IRM de stress. L’épreuve d’effort a été déclassée, jugée moins efficace et moins pertinente comparativement aux autres tests.
Il existe également des moyens d’évaluation anatomique comme le coroscanner qui permet de quantifier le score calcique et la lésion coronaire.

Le score calcique a particulièrement le vent en poupe. C’est un examen simple, peu couteux, et non invasif qui permet selon le score de reclasser le risque cardio-vasculaire du patient pour adapter au mieux la prise en charge. Les études sont globalement très encourageantes, révélant sa fiabilité dans l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Il semble bien meilleur à lui seul que l’ensemble des modèles prédictifs habituels. Son choix semble particulièrement intéressant pour évaluer le risque des patients considérés à risque modéré ou à haut risque, permettant de personnaliser la stratégie de dépistage et éviter des examens abusifs et anxiogènes pour des patients à faible score.

Pour conclure, à ce jour le dépistage de l’ischémie silencieuse chez les patients diabétiques n’a jusqu’à présent jamais démontré sa supériorité au traitement médical. En attendant les recommandations à venir, reste donc à être pragmatique, en évaluant au mieux le risque cardio-vasculaire du patient pour une stratégie de dépistage personnalisée et en renforçant le contrôle des facteurs cardio-vasculaires.

Dr Radaoui Amina, service d’endocrinologie, Centre Hospitalier de Perpignan

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