LADA : DIABETE D’UN AUTRE TYPE ? 1

LADA : DIABETE D’UN AUTRE TYPE ?

D’après l’article de L. MONNIER et al. Positionnement du diabète auto-immun de l’adulte (LADA) : type 1 lent ou type 2 rapide ? Diabétologie Pratique juin 2022.

Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit. 

Les diabètes de l’adulte sont hétérogènes, influencés par l’âge au diagnostic, le degré du déficit de l’insulinosécrétion et le degré d’insulinorésistance lui-même favorisé par le surpoids ou l’obésité.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a révisé en juin 2019 la classification des diabètes, distinguant les formes « hybrides » et notamment le diabète LADA.

Qu’est-ce que le LADA ? Quels en sont les manifestations cliniques ?

Le LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) est un diabète auto-immun de l’adulte de développement lent. Ses caractéristiques cliniques sont intermédiaires entre celles du diabète de type 1 et du diabète de type 2. Pour l’American Diabetes Association, le LADA est une forme lente de diabète de type 1.

Il se distingue du diabète de type 1 « classique » par une progression plus lente vers la destruction des cellules bêta pancréatiques. Son mode de révélation diffère de la carence insulinique aiguë du diabète de type 1 qui se manifeste classiquement, chez l’enfant ou l’adolescent, par la survenue brutale, en quelques jours ou quelques semaines, d’un syndrome polyuro-polydipsique (diurèse abondante et soif excessive avec augmentation des boissons du fait de l’hyperglycémie), d’une perte de poids, voire d’une acido-cétose diabétique en rapport avec une carence profonde de la sécrétion en insuline.

Contrairement au diabète de type 2 qui s’installe chez un sujet plus âgé, et évolue lentement sur plusieurs mois ou années , le LADA s’installe plus rapidement chez des adultes relativement jeunes, se caractérise par une évolution plus rapide vers l’insulinodépendance et s’associe à la présence de marqueurs d’auto-immunité (anticorps anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8 dosables dans le sang).

Quel traitement ? 

Un traitement non insulinique peut initialement être débuté lors de la découverte d’un LADA puisque celui-ci se révèle habituellement sur le mode non-insulinodépendant. Le traitement suit alors les recommandations habituelles mais avec des précautions particulières en ce qui concerne la classe des inhibiteurs du SGLT2 en raison du risque d’acido-cétose diabétique liée à la faible réserve de cellules bêta fonctionnelles (cellules qui sécrètent l’insuline).

L’évolution du LADA se fait donc, à plus ou moins court terme, vers l’insulinodépendance avec la nécessité d’introduire un traitement insulinique. 


Du nouveau sur Œil et Diabète : approches innovantes pour l’évaluation de la rétinopathie diabétique (RD) en 2022 2

Du nouveau sur Œil et Diabète : approches innovantes pour l’évaluation de la rétinopathie diabétique (RD) en 2022

Article du Dr Muriel BENICHOU d’après une communication SFD 2022 du Pr MASSIN

LES TECHNIQUES INNOVANTES D'IMAGERIE RETINIENNE NON INVASIVES DANS LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC DE LA RD

De nouvelles techniques d’imagerie rétinienne non invasives permettent à présent d’apporter des informations nouvelles sur les risques évolutifs de la rétinopathie diabétique et sur son pronostic fonctionnel.

Il s’agit 

  1. Des nouveaux rétinographes grand champs (Clarus , Optos)  qui en un seul cliché permettent de visualiser une surface beaucoup plus importante de la rétine (de 133 à 200 ° contre 45). Ainsi le dépistage est plus rapide et plus simple à réaliser ne nécessitant qu’un seul cliché contre les 8 clichés jusque là nécessaires avec les rétinographes usuels.

De plus ils permettent de détecter des lésions plus périphériques non visualisables avec les rétinographes  usuels qui n’explorent que les lésions de la moyenne périphérie. Ces lésions plus périphériques seraient plus rares mais  associées à un plus mauvais pronostic avec un potentiel évolutif plus important.   

 

  1. L’OCT-ANGIOGRAPHIE

Il s’agit comme son nom l’indique d’une OCT (sorte d’ échographie de la rétine) couplée à une angiographie mais sans injection de produit de contraste c’est-à-dire sans injection de fluorescéine.

Cette examen va permettre une visualisation parfaite du réseau vasculaire rétinien avec des fenêtres d’observation de plus en plus grandes permettant actuellement avec des fenêtres de 15×15mm une visualisation de la moyenne périphérie  de la rétine. A terme cet examen permettra avec des fenêtres d’observation encore plus grandes de visualiser toute la périphérie de la rétine et remplacera complètement l’angiographie à la fluorescéine.

L’ESSOR DE L'INTELLIGENCE ARTIFICIELLE (IA) DANS LE DEPISTAGE DE LA RD

Le dépistage actuel de la RD requiert actuellement des moyens logistiques et humains assez lourds avec la réalisation de photographies couleurs du pôle postérieur et de la moyenne périphérie de la rétine dont l’interprétation reste à la charge des ophtalmologues.

Les logiciels d’IA  embarqués dans les rétinographes apparaissent donc comme un outil incontournable dans un futur proche pour  automatiser le dépistage de la RD ; un certain nombre d’entre eux disposent du marquage FDA ou CE dont le logiciel français OPHTAI

  1. Comment çà marche?

- Il y a un portail sur lequel il faut s’inscrire

- Puis on présente la photographie que l’on  veut faire interpréter

- En 30 secondes à 1 min l’algorithme vous indique la qualité de l’image et si celle-ci est correcte l’existence ou non d’une RD avec l’indice de confiance

  1. Peut on les utiliser en 2022 dans le cadre d’un dépistage automatisée de la RD c’est-à-dire sans supervisation des ophtalmologues ?

Des à présent des industriels proposent à la vente  des rétinographes avec IA embarquée pour le dépistage de la RD ce qui est légal puisqu’ils disposent du marquage CE .  

Mais peut on d’ores et déjà utiliser ces logiciels d’IA dans le dépistage de la RD sans supervision ophtalmologique  ?

 Pour répondre à cette  question une  étude destinée à évaluer  ces logiciels d’IA  dans la vraie vie a été proposée à 27 industriels qui disposaient de ce marquage CE ; sur les 27 seuls 7 ont accepté de participer à l’étude dont celui développant le logiciel OPHTAI

Cette étude montre 

  1. que les résultats de sensibilité sont très variables d’un logiciel à l’autre (de 50 à 95% )et parfois très éloignés des résultats escomptés
  2. que les résultats sont variables pour le même algorithme en fonction de la qualité des images

En conclusion des évaluations complémentaires sont nécessaires avant leur utilisation dans la vraie vie

 

AUTREMENT DIT ON PEUT ACTUELLEMENT LES UTILISER COMME AIDE AU DIAGNOSTIC POUR L'OPHTALMOLOGUE ET NON COMME TRI AUTOMATIQUE

EN CONCLUSION

Il existe en 2022 des techniques d’imagerie rétinienne non invasives comme la rétinographie grand champs ou l’OCT-ANGIOGRAPHIE qui permettent un dépistage et un  suivi plus rapide et plus simple de la RD et qui donnent des informations supplémentaires sur le risque évolutif de cette RD

L’essor de l’IA pourrait également simplifier nettement le dépistage de la RD mais en 2022 ces logiciels d’IA ont un marquage CE pour l’aide au diagnostic mais non encore pour le dépistage automatisée de la RD .


Zona et Diabète : rôle de la vaccination 3

Zona et Diabète : rôle de la vaccination

Qu’est-ce que le zona ?

Le zona est une maladie infectieuse virale due à la réactivation du virus varicelle-zona (VZV), survenant chez une personne ayant eu la varicelle. La réactivation de ce virus entraîne une éruption douloureuse cutanée ou muqueuse sur des territoires nerveux. La localisation la plus fréquente est le torse mais d’autres territoires tels que le visage peuvent être atteints.

Ce réveil viral survient le plus fréquemment lors d’une baisse momentanée des défenses immunitaires (fatigue, stress …) ou lors d’une maladie entraînant un déficit immunitaire (VIH, cancer, maladies infectieuses …). Le risque de zona augmente avec l’âge en raison du déficit immunitaire lié à l’âge. Ainsi, l’âge médian de survenue du zona est de 62.5ans, et 50% des personnes ayant atteint 85ans ont déjà présenté un zona.

La gravité du zona est liée d’une part à certaines localisations pouvant avoir de graves conséquences et d’autre part aux névralgies post-zostériennes pouvant sévèrement altérer la qualité de vie.
Par exemple, la localisation ophtalmologique du zona peut être à l’origine du baisse d’acuité visuelle et représente une menace supplémentaire pour la fonction visuelle des patients diabétiques.

Zona et Diabète

L’incidence du zona est majorée au cours des affections chroniques et du diabète en particulier. Au moins 15 000 patients diabétiques développent un zona chaque année. Une étude a montré que le risque de présenter un zona était multiplié par 3 chez le patient diabétique de plus de 65ans.
De plus, le risque de survenue de névralgies post-zostériennes est majoré de 20% chez les personnes diabétiques par rapport au reste de la population.

Enfin, comme tout épisode infectieux, le zona et les douleurs qu’il engendre peuvent être responsables d’un déséquilibre glycémique.

Ainsi, en raison du fait que la moitié de la population diabétique a plus de 65ans et que le diabète peut déjà être responsable de douleurs neuropathiques, la prévention vaccinale du zona et de ses complications semble plus qu’indiquée chez les patients diabétiques.

 

Un vaccin contre le zona : Zostavax ®

Est disponible depuis 2015. Il s’agit d’un vaccin vivant atténué, avec un schéma en une seule dose. Il est indiqué chez les personnes âgées de 65 à 74ans. Il est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées

Il a fait la preuve de son efficacité sur la diminution de l’incidence du zona et des douleurs post-zostériennes de 50 à 65%.

Au total :

- Le risque de survenue d’un zona est majoré chez les patients diabétiques, notamment de plus de 65ans. Celui-ci peut être responsable d’un déséquilibre glycémique, d’une difficulté dans la prise en charge des complications douloureuses chez des patients déjà exposés à des douleurs d’origine neuropathique, et d’une augmentation du risque d’altération de la fonction visuelle en cas d’atteinte ophtalmologique.

-Le vaccin, qui a fait la preuve d’une efficacité significative sur la diminution de l’incidence du zona et de ses complications douloureuses notamment chez les personnes âgées, est donc recommandé chez les patients de 65 à 74 ans et inclus au calendrier vaccinal 2017.

 

D’après les articles parus dans Diabétologie Pratique : « Faut-il conseiller la vaccination contre le zona aux patients diabétiques ? » Pr Bauduceau et Pr Bordier et « Diabète et zona : un facteur d'aggravation réciproque » Pr Bauduceau


OBESITE ET GROSSESSE 4

OBESITE ET GROSSESSE

(Mis en ligne par le Docteur Eid, d’après une communication du Pr Claire CARETTE au congrès de la SFD de mars 2022)

Considérée comme une « épidémie mondiale » par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’obésité, qui ne cesse de progresser, constitue un enjeu majeur de santé publique. Elle est définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC = poids divisé par la taille au carré) supérieur à 30 et concerne 13 % de la population mondiale. En France, selon les données de l’enquête nationale ObEpi, 17 % de la population adulte, soit près de 8,6 millions de personnes, était obèse en 2020 et près d’un Français sur 2 était en situation de surpoids ou d’obésité. L’obésité touche également les plus jeunes puisque 34 % des enfants de 2 à 7 ans et 21 % des 8-17 ans sont en surpoids ou en obésité.

L’obésité est une maladie chronique et multifactorielle qui implique des facteurs génétiques et environnementaux (alimentation, sédentarité, facteurs socio-démographiques et précarité économique…). Elle résulte d’une inadéquation entre les apports et la dépense énergétiques.

L’obésité peut s’associer à de multiples complications telles que le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les excès de cholestérol ou de triglycérides, la stéatose hépatique, le syndrome d’apnée du sommeil, les pathologies cardio-vasculaires, certains cancers, les pathologies ostéo-articulaires…). Elle a des conséquences psychologiques et sociales non négligeables (mésestime de soi, dépression, isolement social…). On estime qu’elle réduit de 7 ans l’espérance de vie chez la femme.

Obésité et grossesse : Quelles complications ?

L’obésité majore le risque d’infertilité, de fausses couches spontanées et d’échec à la procréation médicalement assistée. Elle favorise également la survenue, chez la mère, d’un diabète de type 2 et nécessite, dès le début de grossesse, un dépistage du diabète gestationnel. Elle peut s’associer à un syndrome d’apnées du sommeil, à un reflux gastro-œsophagien, à une hypertension artérielle avec un risque majoré de pré-éclampsie. Sur le plan obstétrical, il existe un surrisque de césarienne, d’infections et d’hémorragie de la délivrance. Après l’accouchement (post-partum), le risque de phlébite, d’embolie pulmonaire, d’hypertension, de diabète de type 2 et de dépression est également plus important.
Chez l’enfant, l’obésité maternelle s’associe à une augmentation de la mortalité fœtale et néonatale. Il existe plus de risques de malformations congénitales, de macrosomie (gros bébé), de prématurité, de dystocie des épaules et d’hypoglycémies néonatales. À long terme, l’enfant peut développer une obésité, un diabète de type 2 ou un syndrome métabolique.

 

Obésité et grossesse : Quelle prise en charge ?

Lorsque cela est possible, une prise en charge pluridisciplinaire doit être proposée dès la période préconceptionnelle et jusqu’en post-partum. La patiente doit être informée des risques materno-fœtaux liés à l’obésité et un projet de soin personnalisé doit lui être proposé. La modification du mode de vie, qui passe par un rééquilibrage alimentaire et la pratique d’une activité physique adaptée, régulière, d’intensité modérée, d’au moins 150 min/semaine, sera préconisée avant mais également pendant et après la grossesse. Certains médicaments de l’obésité tels que le liraglutide 3 mg (non remboursé) pourront être proposés, mais devront être interrompus avant la grossesse. Une chirurgie bariatrique pourra également être discutée, en amont d’une grossesse, dans certaines situations.

La prise de poids recommandée durant la grossesse est fonction de l’IMC préconceptionnel. S’il est recommandé une prise de 11 à 16 kg chez la femme de poids normal, celle-ci devra se limiter à 7 - 11 kg chez la patiente en surpoids (IMC entre 25 et 29,9) et 5 à 9 kg chez la patiente obèse (IMC ≥ 30).

La Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens (FIGO) a publié en 2020 des recommandations pour le suivi des patientes obèses enceintes.
Ainsi, pour les femmes enceintes avec un IMC de 30 ou plus, la prise de poids durant la grossesse doit être limitée à 5 à 9 kg. Une activité physique adaptée d’intensité modérée est préconisée. Une supplémentation systématique par acide folique doit être prescrite au moins le 1er trimestre de la grossesse. Toutes les femmes enceintes avec un IMC de 30 ou plus doivent bénéficier, dès le début de grossesse, d’un dépistage du diabète gestationnel. Afin de prévenir la pré-éclampsie, un traitement prophylactique par aspirine peut être proposé chez les femmes à haut risque. L’accouchement par césarienne étant associé, chez la patiente obèse, à un risque de surinfection des plaies opératoires, les femmes avec un IMC ≥ 30 devraient bénéficier d’une antibioprophylaxie durant la chirurgie.

En conclusion

L’obésité chez la femme enceinte est associée à un risque accru de complications materno-fœtales. Un suivi au sein d’équipes pluridisciplinaires et obstétricales averties sera idéalement proposé dès la période préconceptionnelle, avec la possibilité, en cas de besoin, de référer la patiente en Centre Spécialisé Obésité (CSO).

 


La dysfonction sexuelle chez la femme diabétique : que savons-nous aujourd’hui ? 5

La dysfonction sexuelle chez la femme diabétique : que savons-nous aujourd’hui ?

(Mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié dans la revue Diabète et obésité d’octobre 2020 par le Dr Bernadette DIJOUX, endocrinologue, Institut de diabétologie et de nutrition du centre, Mainvilliers, Orléans). 

Introduction :

Il s’agit d’un sujet moins abordé que celui de la dysfonction sexuelle chez l’homme. Il est pourtant fréquent. La dysfonction sexuelle chez la femme diabétique se retrouve dans 35 à 71% des diabétiques de type 1 et jusqu’à 65% des femmes diabétiques de type 2 âgées de 18 à 70 ans.  

Les symptômes :

Ils touchent les 3 phases du cycle sexuel normal qui sont : 

La phase de désir : marquée par un manque de motivation pour l’activité sexuelle avec la parte de l’initier ou d’y participer. 

La phase d’excitation : qui résulte de l’association d’un trouble vasculaire ou neurologique associé à une diminution du désir sexuel

La phase de l’orgasme : qui peut être perturbée en fréquence, en intensité et en durée. 

Pour être considérés comme dysfonction sexuelle chez la diabétique il faut que ces signes perdurent pendant au moins 6 mois. 

Les causes :

Elles peuvent être d’ordre : 

Physiologiques : c’est la conséquence d’un diabète ancien surtout s’il est mal équilibré avec l’atteinte vasculaire qui diminue la vascularisation, l’atteinte neurologique qui diminue la sensibilité et les sensations et l’hyperglycémie chronique qui diminue la lubrification et favorise les infections génitales. 

Psychologiques : c’est l’image du corps, la peur de l »’hypoglycémie pendant l’acte sexuel ; la dépression et l’anxiété. 

Médicamenteuses : Les traitements des comorbidités (HTA, cholestérol etc…). 

   

La prise en charge :

Elle est multifactorielle. Elle se résume à : 

  • Une prise en charge psychologique avec le suivi par un spécialiste sexologue,  la mise en place d’un espace de parole, un accompagnement spécialisé en cas de dépression et de suivi et la nécessité d’un travail sur le couple car la solution réside aussi dans le style de vie du couple. 
  • La rechercher de paramètres défavorisant qu’il faudra tenter de circonscrire, c’est-à-dire : 
    • Un meilleur équilibre du diabète
    • La lutte contre l’obésité et le syndrome métabolique
    • Arrêter de fumer, éviter les abus d’alcool
    • Bouger tant que faire se peut. 
    • Prendre en charge l’incontinence urinaire et les troubles du sommeil s’il existent.
    • Trouver un support et une activité sociale permettant de s’épanouir
    • Les traitements médicamenteux non accessibles pour l’heure en France ou très controversés ou encore n’ayant pas d’AMM dans le cadre de la prise en charge de la dysfonction sexuelle chez la femme du fait d’effets secondaires importants…
    • La méthode PLISSIT : il s’agit d’une méthode de prise en charge intensive qui permet d’offrir aux patientes diabétiques, un endroit sûr pour exprimer leurs sentiments, explorer les solutions avec leurs partenaires en se référant à une équipe multidisciplinaire comportant : 
      • Un diabétologue avec un référent nutritionniste
      • Un rééducateur sportif
      • Un urologue, 
      • Un gynécologue
      • Un psychiatre et un psychologue
      • Un sexologue
      • Un physiothérapeute spécialisé dans la thérapie du plancher pelvien. 

Conclusion :

La dysfonction sexuelle est fréquente chez la femme diabétique. Chacune des étapes du cycle sexuel est perturbée. La réponse sexuelle chez la femme est beaucoup plus complexe que chez l’homme. De ce fait les freins retrouvés chez la femme diabétique sont plus nombreux. La prise en charge psychologique est indispensable. La méthode PLISSIT encore peu connue consiste en une prise en charge intensive et pluridisciplinaire autour de cette problématique. Les traitements de la dysfonction sexuelle chez la femme diabétique ne sont pas encore accessible. Les molécules les plus prometteuses sont encore à l’étude. 


NovoPen ® 6 et NovoPen Echo ® Plus : les premiers stylos connectés remboursés 6

NovoPen ® 6 et NovoPen Echo ® Plus : les premiers stylos connectés remboursés

Deux nouveaux stylos à insuline connectés sont désormais disponibles et remboursés depuis le 28 mars 2022 pour les patients diabétiques traités par insulinothérapie en multi-injections.

 

NovoPen®6 NovoPen Echo ®Plus
Nombre d’unités 1 à 60 0.5 à 30
Incrémentation 1 unité en 1 unité 0.5 unités en 0.5 unités

 

Il s’agit de stylos réutilisables avec une durée de vie de 4/5 ans.

Ces stylos sont dotés d’une fonction « mémoire de dose ». C’est-à-dire qu’ils enregistrent l’historique des 800 dernières injections d’insuline, soit environ 3 mois de traitement. Ils calculent, également, le temps écoulé entre 2 injections.

Exemple d’affichage sur le stylo NovoPen ® 6 qui indique la dose de la dernière injection d’insuline effectuée et le temps écoulé depuis cette précédente injection.

Attention, le stylo n’affiche pas la quantité d’insuline qu’il faut injecter.

Composition du NovoPen ®6 :

(Image issue du site de Novonordisk.com)

L’ensemble des données collectées grâce à ces 2 stylos peuvent être transmises (grâce à la Communication en Champ Proche) vers des applications partenaires telles que Glooko, Mydiabby, Diabnext pour permettre un accès des professionnels de santé à ces données et éventuellement une télésurveillance.
La lecture des données sur Libreview ne sera effective qu'en juillet 2022.

Cela permet également de transférer l’historique d’injection du stylo vers un smartphone, une tablette, un PC, un lecteur de glycémie pour tenir un journal d’injection personnel.

Ces stylos connectés sont une innovation importante pour les patients diabétiques traités par multi injections. Ils améliorent le suivi de la maladie, l’ensemble des informations collectées grâce à eux garantissent l’accès du médecin à des données précises.


Diabète et Bouche : la parodontopathie, 6ᵉ complication du diabète 7

Diabète et Bouche : la parodontopathie, 6ᵉ complication du diabète

(Mis en ligne par le Dr Amina Radaoui, service d’endocrinologie, CH Perpignan, résumé de la présentation de Mme FANI ANAGNOSTOU et Mr Vincent BLASCO-BAQUE au Congrès de la SFD 2022)

 

 

La cavité buccale n’est pas épargnée par les complications du diabète. Plusieurs pathologies bucco-dentaires touchent fréquemment nos patients diabétiques tels que les troubles salivaires, la carie dentaire, les troubles neuro sensorielle, la xérostomie (la sécheresse buccale). La parodontopathie est sans doute l’une des plus fréquentes, sa relation avec le diabète est bidirectionnelle et explosive. Nous allons nous y pencher plus en détails dans cet article. Pour commencer, quelques mots sur les autres atteintes buccales fréquentes chez le patient diabétique :

  • La xérostomie :

Elle touche 34% des patients diabétiques. Il s’agit de la sécheresse buccale, liée à une altération de la quantité et de la qualité de la salive. La salive a un rôle tampon contre l’acidification du PH buccal par l’alimentation. Son altération expose le patient au risque de carie, de gingivite et de lésion ulcéreuse. Les causes les plus fréquentes de son altération sont : l’hyperglycémie, certains médicaments hypoglycémiants, la neuropathie et un flux salivaire diminué.

  • Les affections neurosensorielles :

Les patients rapportent des paresthésies, une dysgueusie, ou une glossodynie avec sensation de brulures, de fourmillements ou de douleur à la bouche qui impactent leur qualité de vie. Les mécanismes physiopathologiques sont complexes, avec une part probable liée à la neuropathie et aux troubles psychogènes. 

  • Les affections de muqueuses : 

Les candidoses et les chéilites angulaires sont très fréquentes chez le diabétique, favorisées par le déséquilibre glycémique.

  • La maladie carieuse :

La carie est une destruction localisée des tissus dentaires par l’acide issue de la fermentation bactérienne des glucides alimentaires. Elle touche 67% des enfants et adolescents diabétiques. L’intérêt du dépistage et de la prévention sont majeurs limiter la maladie carieuse.

  • Perte de dent : 

Le risque de perte de dent est plus élevé chez le patient diabétique avec un risque relatif augmenté à 1,63. Ce risque est majoré par le déséquilibre glycémique.

  • Les parodontopathies :

Les parodontopathies sont très fréquentes chez le patient diabétique, elles font l’objet de nombreuses études ces dernières années, avec plus de 400 publications d’articles par an, tant leurs liens et impact sur le diabète est important. Elles touchent 8 patients diabétiques sur 10, et évoluent à bas bruit : les douleurs sont rares, les saignements sont plus fréquents, mais rarement considérés par le patient. Les conséquences peuvent parois être graves : dans 75% des cas, en l’absence de traitement, la parodontopathie mène à la perte de dent avec une nette diminution de la qualité de vie du patient. Elle représente 10% des frais médicaux de ces patients. 

  • Cause : les parodontopathies sont dues à la plaque dentaire composée d’un biofilm dysbiotique. Le biofilm naturel est altéré et devient dysbiotique avec un PH acidifié du fait d’un mauvais brossage de dent, de l’hyperglycémie, d’une nutrition inadaptée, de médicaments ou d’hormones sexuels… 3 jours de brossage correct des dents suffiraient à supprimer cette plaque dysbiotique. En dehors d’une fluctuation du PH, on retrouve dans ce biofilm altéré une augmentation des germes bacilles gram négatifs chez les patients diabétiques, alors que le microbiote naturel est généralement composé de bacilles gram positifs. Il existe donc une rupture de l’eubiose entrainant une atmosphère pro-inflammatoire.
  • On distingue deux grandes catégories : 
  • La gingivite : il s’agit d’une inflammation chronique de la gencive sans atteinte de l’os alvéolaire

La parodontite : est lié à la formation d’une poche inflammatoire sous gingivale provoquant la destruction du parodonte (tissus qui entourent et protège la dent dans l’alvéole, constitué de la gencive, du ligament et de l’os) et qui aboutit à la perte osseuse, au décollement de la gencive et une perte d’attache entrainant une mobilité dentaire pouvant aller jusqu’à la perte dentaire.

 

  • Les signes cliniques : Les patients souffrant de parodontopathies présentent une gencive inflammatoire rouge, augmentée de volume, lisse et molle, provoquant parfois des douleurs, des saignements, une altération du goût et des difficultés à s’alimenter.

  • Facteurs de risque et profil du patient atteint :
    • Patient âgé de plus 40 ans
    • Antécédent familial
    • Tabagisme actif
    • Susceptibilité dentaire
    • Stress, prise d’anxiolytique
  • Évolution :

Toute gingivite n’évolue pas systématiquement vers la parodontite, un brossage correct, un détartrage adapté et un sevrage tabagique peuvent suffire à la guérison de celle-ci.

À l’inverse, la parodontopathie est une maladie inflammatoire chronique plus complexe, qui implique la libération de cytokines et de métalloprotéines, entrainant la destruction locale du parodonte (gencive, ligament et os). Une classification de sa sévérité est réalisée en fonction du pourcentage de perte osseuse, allant dune atteinte débutante (moins de 10% de perte osseuse) à sévère (avec plus de 50% de perte osseuse), voir très sévère avec perte de denture, complexe à restaurer. 

Les patients diabétiques ont un risque relatif majoré de présenter une parodontopathie de 2,8 à 3,4  par apport à la population générale, avec des atteintes beaucoup plus sévères et étendus. La sévérité de l’inflammation et de la perte osseuse sont également liées à l’hyperglycémie. Ceci s’explique par trois phénomènes aggravants chez le patient diabétique, que sont : la xérostomie, les perturbations des réactions inflammatoires avec un risque infectieux augmenté et l’angiopathie provoquant une anoxie. Tous ces phénomènes plus fréquents chez le patient diabétique contribuent à l’évolution péjorative de la parodontopathie chez le patient diabétique.

Par ailleurs, depuis les années 1990 et la réalisation de nombreuses études, nous savons que les parodontopathies sont responsables d’une inflammation également systémique avec un


Le contrôle continue de la glycémie en sous cutané plus efficace que les contrôles capillaires chez le diabétique de type 1 8

Le contrôle continue de la glycémie en sous cutané plus efficace que les contrôles capillaires chez le diabétique de type 1

(Mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA tiré de l’article publié par le Pr Louis Monnier dans la revue Diabétologia, 2022).

Introduction : 

La prévention des complications diabétiques chez le sujet diabétique de type 1 passe par le maintien d’une glycémie la plus proche de celle du patient non diabétique.  L’auto-surveillance de la glycémie par piqure au bout du doigt présente des inconvénients évidents qui sont : 

  • Elle ne donne aucune indication sur les variations de la glycémie au moment où la valeur de la glycémie s’affiche à l’écran. 
  • Elle ne permet pas de prédire les montées ou les descentes plus ou moins brutales de la glycémie (tendance hyperglycémie ou hypoglycémie).

L’enregistrement de la glycémie en continu permet de contourner les limites des de l’auto-surveillance au bout du doigt, l’idéal étant l’enregistrement en temps réel de la glycémie. 

Méthode utilisée par les auteurs : 

Pour tester les avantages potentiels ou présumés du CGM (Mesure en Continu du Glucose dans le tissu sous cutané) par rapport à la mesure de la glycémie au bout du doigt, chez les patients ayant un diabète de type 1, les auteurs ont réalisé un résumé de plusieurs études (21 études au total) qui portaient sur une population totale toute étude confondue de 2149 patients ayant un diabète de type 1 traités soit par stylo à insuline soit par pompe à insuline sous-cutanée. 

La valeur de l’hémoglobine glyquée était le critère principal, et la présence d’hypoglycémies sévères ou d’accidents aigus de type que la décompensation en acidocétose étaient considéré comme des critères secondaires, avec un suivi allant de 3 jours à 48 semaines. 

Résultats rapportés : 

De manière globale : 

Les patients ayants bénéficiés de la pose d’un CGM ont davantage amélioré leur hémoglobine glyquée par rapport à ceux qui sont restés sous contrôle glycémique au bout du doigt. En ce qui concerne les hypoglycémies ou les accidents aigus de type décompensation acido-cétosique, le nombre de ces évènements n’ont pas été modifié de manière significative. Cette analyse globale a conduit à la conclusion que le monitoring continu des glycémies en sous-cutané est associé à une amélioration de l’équilibre glycémique chez le diabétique de type 1 sans pour autant réduire les hypoglycémies et les complications aigues du diabète. L’absence de résultat significatif sur ces 2 paramètres (hypoglycémies et complications aigues) est un peu décevante car on aurait pu s’attendre à leur réduction grâce au port du CGM. 

L’analyse en sous-groupes : 

Les auteurs de cette analyse ont ultérieurement procédé à une analyse en sous-groupes en classant les patients en fonction des variantes suivantes : 

  • Le niveau de l’hémoglobine glyquée : La baisse de l’hémoglobine glyquée était plus importante chez les patients ayant une hémoglobine glyquée supérieure à 8%. En dessous de cette valeur la baisse était non significative.  
  • Le type de traitement : La baisse de l’hémoglobine glyquée n’a été observée que chez les patients traités par stylos d’insuline. 

Conclusion générale : 

Cette analyse a montré que le port d’un CGM améliore le contrôle glycémique des patients ayant un diabète de type 1, en particulier lorsqu’ils sont déséquilibrés avant une hémoglobine glyquée supérieure à 8%. Ce résultat encourageant mérite d’être pris en compte dans la stratégie de prise en charges des patients diabétiques de type 1 qui devrait être incités à utiliser plus largement le CGM dans ce type de diabète. Le point négatif est l’absence pour l’instant de réduction des hypoglycémies et des décompensations aigues en acidocétose.  Cette analyse peut dans l’avenir servir de « starter » pour initier d’autres études portant en particulier sur ces 2 derniers points. 


Insulines basales hebdomadaires : où en sommes-nous ? 9

Insulines basales hebdomadaires : où en sommes-nous ?

Selon l’article « Insulines basales hebdomadaires : déjà une réalité ? » de L. Meyer et L. Kessler, paru dans Correspondances en MHDN de mars-avril 2022.
Mis en ligne par le Dr A. Fabre

 

Au cours des dernières années, nous avons pu assister à une avancée considérable dans le traitement du diabète avec notamment l’avènement des nouvelles technologies.

Mais en parallèle, les progrès ne sont pas en reste en ce qui concerne l’insulinothérapie avec le développement des analogues ultrarapides et ultralents de l’insuline.

L’arrivée d’insulines d’action hebdomadaire pourrait constituer une révolution dans la prise en charge des patients diabétiques.

En effet, l’adhésion thérapeutique à l’administration quotidienne d’insuline est souvent un challenge, dans un contexte de maladie chronique. L’utilisation d’une insuline basale hebdomadaire pourrait favoriser l’adhésion au traitement et permettre une amélioration de la qualité de vie.

Actuellement, plusieurs insulines basales hebdomadaires sont en cours de développement clinique avec différentes approches technologiques afin de ralentir l’absorption ou de prolonger l’action biologique des insulines basales.

Parmi les différentes molécules en cours de développement, 2 insulines hebdomadaires sont plus particulièrement avancées dans leur développement : l’insuline basale Fc (BIF) et l’insuline icodec.

L’insuline basale Fc (BIF) :

Il s’agit d’un agoniste du récepteur de l’insuline avec une grande sélectivité pour le récepteur à l’IGF1, sa demi-vie est de 17 jours, avec une grande stabilité pharmacocinétique. Elle a fait l’objet d’essais cliniques de phase II dont les résultats ont été récemment présentés à différents congrès européens et américains.

Dans l’une de ces études, l’utilisation de cette insuline basale hebdomadaire a été considérée comme non inférieure à l’insuline dégludec sur la diminution de l’HbA1c chez des patients diabétiques de type 2 sous traitement mixte, avec des épisodes hypoglycémiques moins fréquents et une bonne tolérance générale.

Une autre étude avec une mesure continue de glucose a montré une variabilité intrajournalière significativement plus faible avec BIF qu’avec l’insuline dégludec pour des temps passés dans la cible similaires.

Devant ces résultats encourageants, 5 études mondiales de phase III vont être initiées en 2022.

L’insuline hebdomadaire icodec :

Il s’agit d’un analogue lent d’insuline à administration sous-cutanée hebdomadaire. Une étude de phase II multicentrique prospective randomisée en double aveugle a comparé l’efficacité et la sécurité de l’administration d’icodec versus une injection quotidienne d’insuline glargine U100 chez des patients diabétiques de type 2 jamais insuliné. Dans le groupe icodec, l’HbA1c a diminué (passant de 8.09% à 6.69%) sans différence significative par rapport au groupe glargine. Les données de sécurité retrouvaient : des réactions au site d’injection chez 5 patients (versus 3 dans le groupe glargine). Les événements hypoglycémiques ont été plus fréquents dans le groupe icodec, avec un nombre comparable d’hypoglycémies nocturnes dans les 2 groupes.

 

Perspectives d’utilisation :

Les patients chez qui l’utilisation de ces insulines semble la plus adaptée sont les patients diabétiques de type 2 dont l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré un traitement par antidiabétiques oraux et injectables maximal.

Pour le moment, un tel traitement n’est pas envisagé chez le patient diabétique de type 1 du fait d’une variabilité glycémique au quotidien beaucoup plus importante chez les DT1.

De plus, il persiste de nombreux questionnements pratiques concernant l’utilisation de ces insulines : quelle dose faut-il recommander à l’initiation du traitement ? Quelle est la titration à proposer ? Comment éviter les hypoglycémies ? Quelles sont les contre-indications à leur utilisation ?

Ainsi, le développement d’insulines basales hebdomadaires serait une nouvelle avancée dans le traitement des patients diabétiques, notamment chez les patients diabétiques de type 2. Il existe encore de nombreux questionnements quant à son utilisation, et des études sont en cours pour vérifier la sécurité et l’efficacité d’un tel traitement.


Comment traiter les patients porteurs d’un diabète secondaire à une pancréatite ? 10

Comment traiter les patients porteurs d’un diabète secondaire à une pancréatite ?

Le diabète secondaire à une pancréatite est une complication métabolique fréquente des pancréatites, qu’elles soient aiguës ou chroniques.
Il a été montré, dans de nombreuses études épidémiologiques, que l’incidence des pancréatites est en augmentation, avec le risque d’une augmentation des diabètes secondaires.
Le diabète post-pancréatite est déjà un type de diabète courant chez les adultes, mais il est souvent mal classé et traité comme un diabète de type 2.
Cependant, le profil de ces patients est souvent différent avec notamment un poids normal voir bas, une plus grande sensibilité à l’insuline et un moins bon contrôle glycémique.

Sur la cohorte de patients danois étudiée, la proportion de diabète secondaire à une pancréatite était de 1.5% (pancréatite aiguë 0.9% et chronique 0.6%).
Les patients avaient 59 ans en moyenne, étaient des hommes dans 62.2% des cas, et présentaient certaines caractéristiques cliniques, comme un pourcentage plus élevé de fumeurs (30.4%) et de consommateurs excessifs d’alcool (40.2%). Ils avaient également plus de comorbidités.

La prise en charge de ce diabète présente des particularités et des difficultés avec notamment un recours précoce à l’insulinothérapie.

Il a été récemment montré que l’utilisation de la Metformine chez ces patients était associée à une diminution de la mortalité, et il est recommandé, actuellement, de maintenir la Metformine même en cas de passage à un schéma par multi injections d’insuline.

Par contre, l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants doit être évitée au maximum en raison d’un risque augmenté d’hypoglycémies chez ces patients car ils présentent un déficit de sécrétion en glucagon.

Les incrétinomimétiques, à savoir les analogues du GLP1 et les inhibiteurs de DPP4, ne sont pas, non plus, recommandés car ils pourraient accroître le risque de pancréatite.

Le recours à une insulinothérapie est donc plus précoce et plus fréquent chez les patients atteints d’un diabète post pancréatite, avec utilisation d’autant plus fréquente en cas de pancréatite chronique qu’en cas de pancréatite aigüe.

En conclusion, ces études danoises ont montré que les diabètes post pancréatites étaient souvent initialement considérés à tort comme des diabètes de type 1 ou 2, que la prise en charge de ces diabètes n’était pas optimale avec un recours insuffisant à la Metformine et la persistance de l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants et des incrétinomimétiques pourtant déconseillés.
Ceci montre le besoin de recommandations claires sur la prise en charge de ces diabètes de plus en plus nombreux.

 

Publié par le Dr Alexia FABRE
D'après les articles suivants :- « Glucose-lowering therapy in patients with postpancreatitis diabetes mellitus : a nationwide population-based cohort study » de Viggers R et al. paru dans le Diabetes Care en 2021 ; - “Clinical and biochemical characteristics of postpancreatitis diabetes mellitus: A cross-sectional study from the Danish nationwide DD2 cohort” de Olesen et al. paru en décembre 2021 dans Journal of diabetes- Article du Pr DARMON paru dans Diabétologie Pratique en octobre 2021