DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER 1

DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN
DIABÈTE ET SPORTS D'HIVER

En période hivernale, le froid peut modifier l’équilibre du diabète. Il peut occasionner des hypoglycémies, car l’organisme va « brûler » plus de calories et en particulier des glucides pour maintenir la température du corps en luttant contre le froid.

Les sports d’hiver
Le ski, les raquettes, la luge, les jeux dans la neige ou simplement à l’extérieur, peuvent, comme toute activité physique intense, provoquer des hypoglycémies sévères qu’il faut anticiper par une adaptation des doses d’insulines.
Il sera nécessaire de contrôler les glycémies plus souvent, en particulier avant l’activité, ou en cas de signes d’hypoglycémie et de s’alimenter régulièrement avec des glucides voire des boissons sucrées.
Si les extrémités des doigts sont froides, il est parfois difficile et douloureux de se piquer en raison d’un phénomène de vasoconstriction qui gêne la formation d’une goutte de sang. Il est recommandé de se réchauffer les doigts pour faciliter le contrôle de sa glycémie en réalisant, si possible, cette mesure à l’intérieur ou dans un endroit abrité.
Se protéger du froid nécessite des vêtements chauds et imperméables en privilégiant les matières qui respirent et sèchent vite, en restant attentifs aux mains et aux pieds qui sont très sensibles au froid et nécessitent des gants, des chaussettes chaudes ainsi que des chaussures confortables.
Enfin, le froid de la montagne entraîne une vasoconstriction cutanée, qui peut provoquer un retard d’absorption de l’insuline. En situation d’hypoxie, le corps sécrète aussi plus d’adrénaline, et d’hormones de contre-régulation (dont le glucagon), entraînant ainsi une résistance à l’insuline.
En ski comme en raquettes, il vaut mieux commencer en douceur puis monter progressivement en intensité de jour en jour selon ses sensations et les glycémies relevées. Avec une bonne préparation et un démarrage progressif, il est largement possible de profiter des sports d’hiver participant à un niveau de forme optimal adapté à chacun.
Les lecteurs de glycémie

Ils supportent mal le froid extrême. Les écarts de température peuvent endommager le matériel et fausser les résultats. L’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et produits de santé (ANSEM) rappellent que les bandelettes (ou électrodes) et solutions de contrôle, doivent être conservées dans un endroit frais et sec dans la plage indiquée sur l’emballage ou la notice d’utilisation de l’appareil.
En effet, un brusque changement de température provoque une condensation incompatible avec une bonne utilisation des bandelettes (ou électrodes). Attention à ne pas laisser le matériel dans une voiture par exemple. De même, il ne faut pas l’utiliser s’il a été exposé au gel.
Aussi, il est conseillé de transporter les bandelettes et solutions de contrôle en plus de leur emballage d’origine, dans des pochettes isothermes.
Pendant les activités extérieures, au froid, la personne diabétique conservera son matériel d’auto-surveillance près du corps, sous un vêtement chaud afin de maintenir une température suffisante.
> En cas d’humidité élevée, il est recommandé de toujours refermer le flacon de bandelettes après utilisation.
> En cas d’altitude élevée, le plus souvent plus de 3000 mètres, certains glucomètres ne sont pas fiables, en raison des taux d’humidité et d’oxygène plus faibles. Les glycémies indiquées peuvent être plus élevées que les valeurs réelles.
Certains capteurs de glucose comme, ne seraient pas sensibles au froid en dehors du récepteur qui doit être protégé du froid comme un lecteur de glycémie (Renseignez-vous auprès du distributeur ou de la notice d’information).
L’insuline
On sait que l’insuline supporte mal les températures élévées et perd progressivement de son efficacité si elle est exposée à une chaleur trop importante.
On sait aussi que l’absorption de l’insuline après injection peut être accélérée par la chaleur. C’est le cas après un bain chaud, une poussée de fièvre, de fortes chaleurs ou après un effort physique important.
En dessous de 0°C, l’insuline est fortement endommagée. Elle forme des cristaux et perd son efficacité. Le froid est beaucoup plus dangereux pour l’insuline que la chaleur, car avec la congélation, la destruction est immédiate, tandis qu’avec la chaleur l’insuline ne perd que très graduellement son efficacité. Elle doit être protégée non seulement contre la chaleur, mais aussi contre le froid.
Rappel pratique : transport et conservation de l’insuline (flacons, cartouches, stylos, etc.)

> L’insuline non utilisée doit être conservée, jusqu’à la date de péremption indiquée sur la boîte, au réfrigérateur entre 2°C et 8°C, protégée de la lumière, au milieu du réfrigérateur à l’écart du compartiment congélateur (et non dans le bac à légumes ou dans la porte car ces zones ne sont pas assez froides). Il est préférable de la sortir 1 h avant pour éviter les bulles d’air (pompes).
> Après ouverture, l’insuline peut être conservée pendant un mois à température ambiante, entre 0°C et 25°C.
> Il n’est pas nécessaire de conserver au réfrigérateur le stylo contenant une cartouche ou le stylo en cours d’utilisation. Le capuchon du stylo sera remis après chaque utilisation afin de protéger l’insuline de la lumière.
> La pompe à insuline sera protégée du froid par des vêtements chauds ainsi que le cathéter.
> On transportera l’insuline dans des pochettes isothermes sans mettre les flacons en contact direct avec les packs réfrigérants (précaution dans les voitures).
> En cas de séjour à la montagne, il faudra prévoir une certaine réserve d’insuline pour pallier une éventuelle mauvaise utilisation.
L’hiver est, pour beaucoup d’enfants, un moment de découvertes, du froid, du gel, du givre, de la neige… et d’activités nouvelles.

Pour un jeune qui a un diabète, c’est l’occasion de se confronter à un environnement différent en adaptant son traitement, pour s’épanouir, prendre confiance en lui et réussir ces activités nouvelles.
Des stages d’hiver comme ceux organisé par le Dr Tschudnowsky (UTEP Dole), dans le Jura au Centre National de Ski Nordique de Prémanon pour patients diabétiques de type 1 ,de plus de 16 ans et de tous niveaux sportifs existent. Les accompagnants (parent, conjoint..) sont invités a y participer au vu de la place qu’ils occupent auprès des personnes diabétiques.

. Ces stages s'adresse aux patients diabétiques de type 1 ,de plus de 16 ans et de tous niveaux sportifs

Seul impératif être capable de pratiquer du sport plusieurs heures par jour, plusieurs jours de suite.

Pour ce genre d’évènements, nombre de personnes diabétiques et accompagnants et fixé à l’avance selon le personnel mobilisé : médecins diabétologues ou internes se spécialisant en diabétologie, généralistes, cardiologues, internistes… des IDE spécialisés en diabétologie, un ou plusieurs enseignant en activité physique adaptée (APA), psychologue et moniteurs sportifs diplômés d’état selon les activités pratiquées.

Ces séjours ont plusieurs objectifs pour les personnes diabétiques et leur entourage :
• Faire l’expérience sur le terrain des difficultés de maîtrise du diabète insulinotraité liées à l’exercice physique
• Tendre vers l’autonomie et la sécurité dans la pratique des sports en adaptant le traitement insulinique et la nutrition
• Rencontrer d’autres diabétiques et leur entourage confrontés aux mêmes difficultés, échanger les expériences
• Découvrir de nouveaux matériels (pompe, capteurs de glycémie)
• Rencontrer d’autres professionnels de santé, échanger avec eux dans d’autres lieux que l’hôpital et/ou la consultation

Pour les professionnels de santé encadrants, c'est une « Expérience de terrain du diabète au quotidien 24H/24 »:
• Vivre avec des diabétiques et mieux appréhender leur quotidien (injections, auto surveillance glycémique, calcul des doses, resucrage, les hypoglycémies..)
• Gérer avec eux leur diabète (doses d’insulines, resucrage) et voir en direct les résultats
• Rencontrer et échanger avec les diabétiques et leur entourage

Sources :
www.ajd-diabete.fr ; Dr Dominique THEVENIEAU ; https://www.sfdiabete.org; https://www.ascensia-diabetes.ch; https://www.unionsportsetdiabete.com


PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 2

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE

L’HTA est fréquente en cas de diabète puisqu’elle touche plus de 75% des patients diabétiques. Elle constitue un facteur de risque majeur de complications cardiovasculaires (AVC, Infarctus du myocarde) mais aussi de complications oculaires et rénales. Un bon contrôle de l’HTA est donc essentiel chez le sujet diabétique. Malheureusement, de nombreux patients ne sont pas aux objectifs tensionnels et ce malgré une littérature abondante sur les cibles tensionnelles à atteindre chez le sujet diabétique et de nombreuses classes de médicaments anti-HTA à disposition du prescripteur.

 Quels objectifs tensionnels chez le diabétique hypertendu ?


Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de la Société Francaise de l’HTA (SFHTA) proposent des valeurs cibles de pression artérielle systolique/diastolique (PAS /PAD) comprises entre 130-140 mmHg pour la systolique et 80-90 mmHg pour la diastolique .
Les objectifs de PAS à 140 et de PAD à 90 mmHg concernent la majorité des patients. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines (néphropathie) les objectifs seront plutôt de 130 pour la PAS et 80 pour la PAD . Il en est de même des patients à fort risque d’AVC .
Après 80 ans, les recommandations françaises fixent une cible de 150 mmg pour la PAS .

 Comment diagnostiquer une HTA ?


La mesure de la tension artérielle (TA) doit être réalisée aux 2 bras au moins lors de la consultation initiale pour détecter un éventuel rétrécissement de l’artère sous clavière responsable d’une asymétrie tensionnelle appelée anisotension. Des TA >140/90 confirmées lors d’une autre consultation signent le diagnostic d’hypertension à condition d’en respecter les modalités de mesure : après 5 minutes de repos en position assise, bras au niveau du cœur, avec un brassard de taille adapté qui prend la moyenne de 2 à 3 mesures pratiquées à 1-2 min d’intervalle.

 Traitement de l’HTA chez le diabétique

1) Mesures hygiénodiététiques

Les mesures hygiénodiététiques constituent le préalable de la prise en charge de l’hypertendu diabétique. La HAS préconise chez tout hypertendu un régime pauvre en sel (entre 6 et 8g/j) car la baisse des apports se traduit par une réduction de la pression artérielle systolique jusqu’à 5 mmHg équivalente à celle obtenue en mettant en place un médicament anti-HTA ; il est également préconisé un régime hypocalorique si besoin cad en cas de surpoids ou d’obésité, une alimentation riche en fruits et légumes et pauvres en produits manufacturés, une limitation de la consommation d’alcool, un arrêt du tabac et une activité physique d’au moins 30 à 45 min par jour.

2) Traitement anti-HTA

Il n’existe pas en France de recommandations spécifiques dédiées à la prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique. Celles publiées par la SFHTA et la HAS restent générales pour l’ensemble des patients hypertendus ; L’ensemble des 5 classes de médicaments disponibles en France peuvent donc être utilisées chez le patient diabétique et ce en fonction des caractéristiques du patient (âge, comorbidités associées,néphropathie, infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque) . Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines autrement dit en cas d’atteinte rénale (néphropathie diabétique) il faut utiliser un Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) ou un Antagoniste de l Angiotensine 2 (ARA2) en 1e intention.
En pratique, la plupart des patients diabétiques nécessitent une combinaison d’antihypertenseurs. La SFHTA insiste sur l’intérêt d’une combinaison fixe d’antihypertenseurs pour faciliter l’observance en limitant le nombre de comprimés. Toutes les recommandations insistent sur l’importance de lutter contre l’inertie clinique avec, en France, la nécessité de suivre mensuellement pendant 6 mois le patient pour adapter le traitement jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel. On parle d’HTA résistante devant une HTA non contrôlée malgré 3 traitements anti-HTA ; elle doit alors faire l’objet d’un avis spécialisé.

En conclusion

La prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique ne fait pas l’objet en France de recommandations spécifiques avec des objectifs fixés entre 140 et 130 pour la PAS et 90 à 80 pour la PAD . Tous les classes thérapeutiques anti-HTA peuvent être utilisées chez le diabétique avec un choix qui dépend des caractéristiques du patient. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines ce sont les IEC ou les ARA2 qui doivent être utilisés en 1e intention. Dans tous les cas, les règles hygiénodiététiques constituent un préalable indispensable à tout traitement anti-HTA. Souvent il faut associer plusieurs traitements anti-HTA pour atteindre l’objectif tensionnel et savoir demander un avis spécialisé en cas d’HTA résistante.

L’enjeu véritable est d’améliorer le contrôle tensionnel des patients diabétiques puisque aujourd’hui en France seule la moitié d’entre eux est à l’objectif.

Article mis en ligne par le Dr BENICHOU d'aprés un article du Dr BOUHANICK.


La boucle fermée en France en 2020 3

La boucle fermée en France en 2020

La boucle fermée en France en 2020: comment et pour qui ?

par le Dr Céline Eid, d’après le référentiel SFD (Société Francophone du diabète), « Médecine des maladies métaboliques » – Septembre 2020

Un peu d’histoire …

Alors que les premiers systèmes d’insulinothérapie intraveineuse automatisée au lit du malade voient le jour dans les années 1970, la pompe à insuline externe miniaturisée sous cutanée se développe dans les années 1980. L’avènement des capteurs de glucose dans les années 2000 qui permettent une mesure continue ambulatoire du glucose interstitiel constitue une étape décisive vers la boucle fermée. En 2011, pour la première fois, de manière contemporaine à Montpellier et à Padoue (Italie), deux patients diabétiques utilisent le pancréas artificiel en dehors de l’hôpital. Depuis cette date, les essais successifs ont permis de confirmer la réduction considérable du risque d’hypoglycémie nocturne et l’amélioration du temps passé avec une glycémie normale.

 

Quels objectifs ?

Les données épidémiologiques actuelles indiquent qu’à peine 21 % des adultes porteurs d’un diabète de type 1 atteignent l’objectif cible d’HbA1c inférieur à 7 %. Mais un bon équilibre glycémique ne se réduit pas seulement à une HbA1c < 7 %. Considérant les écarts hyper et hypoglycémiques, un consensus international récent s’appuyant sur la mesure continue du glucose (MCG) a défini des objectifs de temps de maintien de la glycémie dans une fourchette-cible. Ainsi, les objectifs à atteindre pour la plupart des patients adultes sont : - un Time In Range (TIR) ou temps passé dans la cible 0,70-1,80 mg/L > 70 %,
- un Time Below Range (TBR) ou temps passé en hypoglycémie < 0,70 g/L < 4 % avec en particulier un TBR < 0,54 g/L < 1 % - un Time Above Range (TAR) ou temps passé au-dessus de la cible > 1,80 g/L < 25 %

L’atteinte de ces objectifs se révèle difficilement réalisable en pratiquer lorsque l’adaptation des doses d’insuline est faite par le patient lui-même à partir de ses données glycémiques.

 

Qu’appelle-t-on « boucle fermée » ?

L’ « insulinothérapie en boucle fermée» correspond à la délivrance automatisée de l’insuline en fonction des variations actuelles et prédites de la glycémie. Elle est communément appelée « pancréas artificiel ». La délivrance de l’insuline est assurée par une pompe et ajustée selon un algorithme qui utilise les mesures d’un capteur de glucose pour augmenter ou réduire les doses d’insuline ou arrêter la pompe en cas de risque hypoglycémique. Selon les systèmes, l’algorithme est soit placé dans la pompe, soit dans un boîtier informatique indépendant de la pompe type smartphone qui reçoit le signal du capteur avant de transmettre un signal de commande à la pompe.

La « boucle fermée » est donc une réelle innovation technologique par rapport à la « boucle ouverte » où la pompe administre le débit de base tel qu’il a été programmé, celui-ci ne changeant que si la programmation est modifiée par le médecin ou le patient.

À ce jour, les systèmes de boucle fermée ne sont pas aussi autonomes que ne le laisse penser le terme « pancréas artificiel ». L’automatisation étant encore partielle, ces systèmes sont dits hybrides, c’est-à-dire qu’ils nécessitent l’intervention du patient dans certaines situations (renseignement des repas et activité physique notamment).

Quels sont les systèmes de boucle fermée disponibles en France ou en voie de l’être ?

- Le système MiniMed 670G de MEDTRONIC
Il s’agit du premier système approuvé par la FDA en septembre 2016. Il a été commercialisé aux États-Unis en 2017, a eu son marquage CE en juillet 2018.

- Le système MiniMed 780G de MEDTRONIC constitue une version améliorée du dispositif 670G approuvé par la FDA et récemment marqué CE.

- Le système DBLG1 développé par la société DIABELOOP autour d’un algorithme géré par un terminal indépendant auquel ont été connectées la pompe Cellnovo puis la pompe Kaleido avec une mesure continue du glucose assurée par capteur Dexcom G4 puis G6. Ce système a été marqué CE en novembre 2018.

- Le système Control-IQ, développé par la société Tandem Diabetes Care couplant la pompe Tandem t:slim X2 à la mesure continue du glucose par capteur Dexcom G6 et intégrant l’algorithme Control-IQ. Il a été approuvé par la FDA en octobre 2019.

D’autres dispositifs sont en cours de validation. C’est le cas du système OmniPod Horizon de la société INSULET qui utilise la pompe-patch OmniPod et le capteur Dexcom G6. Ce système a obtenu son marquage CE en novembre 2019. Il est commercialisé au Royaume-Uni.

 

A qui s’adresse la boucle fermée en 2020 ?

1) Adultes diabétiques de type 1

- depuis au moins 6 mois,
- formés en éducation thérapeutique et au comptage des glucides (insulinothérapie fonctionnelle),
- ayant une bonne maîtrise des dispositifs de pompe à insuline et de mesure continue du glucose grâce à une période initiale de 15 jours d’utilisation de la pompe suivie d’une période de 15 jours au moins de boucle ouverte
- s’engageant à respecter un parcours de soin spécifique
- n’ayant pas atteint les objectifs métaboliques (HbA1c, temps dans la cible, temps en hypoglycémie, temps en hyperglycémie) et/ou ayant une qualité de vie altérée (par les contraintes de la gestion du diabète au quotidien et/ou par la charge mentale du diabète)

2) Enfants diabétiques de type 1

- Enfants DT1 de plus de 6 ans,
- traités par pompe à insuline depuis au moins 6 mois (délai raccourci si bonne maîtrise de la pompe par l’enfant et ses parents)
- ayant été formés au comptage des glucides ± pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle et à la mesure continue du glucose.
- s’engageant (enfants et parents) à respecter les bonnes pratiques des dispositifs du système de boucle fermée hybride, les formations initiales et le suivi.
- n’ayant pas atteint les objectifs métaboliques (hypoglycémies, hyperglycémies, variabilité glycémique, HbA1c) malgré une prise en charge optimale et/ou souhaitant une amélioration de leur qualité de vie (enfants ou parents)

Le maintien de la boucle fermée est soumis à une période d’essai de 3 mois chez l’enfant comme chez l’adulte.

Au vu des études en cours, les indications de la boucle fermée chez l’enfant seront prochainement élargies aux enfants diabétiques de type 1 âgés de 1 à 6 ans, aux enfants traités par multi-injections et dès la découverte du diabète.

3) Quelles sont les perspectives d’évolution de ces indications dans les années à venir ?

A l’heure actuelle, le système de boucle fermée ne s’adresse qu’aux patients diabétiques de type 1 mais les indications chez le patient adulte pourraient être étendues aux patients diabétiques de type 2 selon les résultats d’études en cours.

En conclusion …

Le système de boucle fermée constitue donc une réelle innovation technologique en matière de diabétologie. Le marquage CE permet d’ores et déjà la commercialisation de certains dispositifs en France. Les dossiers de demande de remboursement sont en cours. La mise en place de la boucle fermée pour les patients diabétiques de type 1 dans les centres labellisés devrait donc pouvoir être effective, on l’espère, dans les mois à venir…