Inertie thérapeutique et résistance à l’insuline 1

Inertie thérapeutique et résistance à l’insuline

Introduction

L’inertie thérapeutique correspond à l’absence d’intensification voir d’optimisation des traitements chez les diabétiques de type 2. Elle prolonge la durée d’exposition de ces patients à l’hyperglycémie de ce fait, elle les expose un peu plus aux complications associées à leur diabète. Environ 50 % des patients diabétiques de type 2 traités n’atteignent pas l’objectif glycémique fixé. L’inertie thérapeutique est alors une barrière importante à l’obtention du contrôle glycémique souhaité. Avec l’obésité en particulier abdominale et la résistance à l’insuline qui en découle, elle contribue à l’échec de la prise en charge optimale des patients diabétique de type 2.

Un fréquent retard à l’intensification

Sur la population de diabétiques de type 2 traités, seuls 30% bénéficient d’une intensification de leur traitement. Le démarrage à modifier le traitement des patients se fait au bout d’un délai moyen de 3 ans et demi. Cette lenteur s’explique par de nombreuses raisons qui vont de la crainte des effets secondaires des médicaments en particulier les sulfamides hypoglycémiant et l’insuline, à la réduction de la qualité de vie en passant par la peur des hypoglycémies, de la prise de poids, la complexité des schémas de traitements qui va conditionner l’adhésion des patients à l’observance de leurs traitements.

L’obésité un facteur d’aggravation de la résistance à l’insuline

Dans le diabète de type 2, la relation entre la résistance à l’insuline et le poids a été mis en évidence. En effet, plus le poids de l’IMC (l’indice de masse corporelle) et le tour de taille augmente, plus l’indice de résistance à l’insuline augmente et plus l’efficacité des médicaments contre le diabète diminue en particulier l’efficacité de l’insuline. Ces observations montrent l’importance de détecter la résistance à l’insuline chez les patients diabétique de type 2 et de lutter contre la prise de poids.

Comment lutter contre la résistance à l’insuline

En cas de déséquilibre glycémique persistant chez les patients diabétiques de type 2, le choix des modifications du traitement sera orienté en fonction du profil du patient. L’obésité qui est présente chez la majorité des patients diabétiques de type 2 est un paramètre majeur à prendre en compte. Chez ces patients, avant de passer à un traitement par insuline, l’approche qui permet de combiner les médicaments qui restaurent la sensibilité à l’insuline semble judicieux et sous-tendu par la logique de l’installation de la maladie (Metformine, glitazones non commercialisés en France, analogue du GLP1…) puis vont suivre les médicaments qui permettent la sécrétion d’insuline (sulfamides hypoglycémiants). L’insuline sera la solution uniquement en cas d’échec.

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de la revue Diabétologie Pratique N° 79 publié en février 2021 par C. FERRAT.  

LANCEMENT DU DISPOSITIF MALLYA 2

LANCEMENT DU DISPOSITIF MALLYA

MALLYA, le dispositif intelligent pour stylo à insuline

Dans ce contexte de crise sanitaire, de nombreux Laboratoires ont élaboré des procédés qui ont permis pendant cette période de confinement, de poursuivre le suivi des patients diabétiques. C’est ainsi que depuis avril 2021, les laboratoires BIOCORP et ROCHE DIABETES CARE, ont annoncé le lancement du dispositif médical MALLYA.

Il s’agit d’un dispositif intelligent pour stylo à insuline, qui a pour propriété de collecter et transférer avec une précision de quasi 100% les données d’insuline ( dose, date, heure de réalisation), grâce à la plateforme Roche Diabetes care. À partir de cette plateforme ces données peuvent être partagées avec les professionnels de santé afin d’ajuster les doses d’insuline à s’administrer en fonction des glycémies obtenues lors des mesures glycémiques. Ce dispositif vient enrichir l’écosystème digital dans la prise en charge du diabète.

Article proposé par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de la Revue Diabétologie Pratique N° 80 d’avril 2021, publié par M. DEKER d’après un communiqué Biocorp Roche.

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données 3

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données

Remboursé en France depuis juin 2021, le Freestyle Libre 2 offre de nouvelles options par apport à sa version initiale, que nous vous avons détaillé dans un article antérieur (précision améliorée, alarmes optionnelles…). La nouvelle version de l’application mobile Librelinkup vient de faire son apparition pour renforcer le système et le service rendu aux patients. Celle-ci permet aux proches des patients équipés de l’application LibreLink, de recevoir en temps réel les données glycémiques et les alarmes optionnelles sur leur téléphone. Particulièrement utile pour les enfants diabétiques, leurs parents ou leur entourage proche, qui pourront dès lors être alarmés, donner un conseil ou porter assistance à l’enfant si besoin.

De nouvelles fonctionnalités viennent compléter l’accessibilité et la compréhension des données : accès au graphique du taux de glucose, affichage de l’historique des 12 dernières heures, accès au carnet d’autosurveillance et réception des alarmes optionnelles du taux de glucose en temps réel.

En pratique, le patient portant le capteur, et utilisant l’application Freestyle LibreLink peut envoyer une invitation à partir de son application pour partager ses données, à un parent ou un proche. Ce dernier doit télécharger l’application LibreLinkUp puis accepter l’invitation qui lui est envoyé, pour recevoir les données en temps réel. Il peut également recevoir des notifications à chaque utilisation du capteur.

Logo LibreLinkUp Le patient portant un capteur et utilisant l’application LibreLink peut inviter 20 personnes maximum à le suivre, à l’inverse une personne chargée de soin peut suivre un maximun de 20 patients utilisant l’application Libre Link.

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🎥  Les nouvelles technologies du Diabète - Spéciale SFD

🎥   Et si on revisitait les traitements médicamenteux du diabète 

🎥  Le dépistage de la cardiomyopathie ischémique silencieuse chez le patient diabétique

Article proposé par le Dr Radaoui Amina, Service d’Endocrinologie du CH Perpignan d’après le communiqué de presse des laboratoires Abbott.

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ? 4

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ?

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ?

Une réglementation archaïque oppose automatiquement aux patients diabétiques une décision d’inaptitude pour une dizaine de métiers tels que gardiens de la paix, pompiers ou encore pilotes d’avion. Il y a un an un texte de loi a enfin été adopté pour mettre fin aux métiers interdits par principe aux personnes souffrant de maladies chroniques. L’engagement de l’Exécutif et du Sénat à agir devrait permettre de faire évoluer les choses dans un avenir proche.

Pourquoi de telles restrictions apparaissent comme des discriminations en 2021 ?

Beaucoup de jeunes patients diabétiques ont dû renoncer à leur rêve en raison d’une réglementation qui n’a plus de véritable justification au vu des innovations en matière de prise en charge et de surveillance du diabète en 2021. Ces décisions d’exclusion automatique des patients diabètiques étaient motivées par le risque hypoglycémique aujourd’hui largement encadré par l’utilisation de pompes à insuline, de capteurs de glucose et de systèmes d’alarmes permettant d’anticiper bien en amont ces épisodes aigus.

Ce qui est en train de bouger actuellement au Sénat et du coté de l’Exécutif :

  • Au Sénat

Le 11 mai dernier, la Fédération a été auditionnée par le Sénat dans le cadre de l’examen de la proposition de loi visant l’ouverture du marché du travail aux personnes atteintes de maladies chroniques. Le Sénat a ainsi confirmé son soutien dans ce combat et a adopté le 27 mai à l’unanimité et avec le soutien du Gouvernement cette proposition de loi. Le Sénat ayant cependant procédé à des modifications de texte, il doit repasser à l’Assemblée nationale pour une 2e lecture.

  • Au niveau de l’Exécutif : lancement d’une mission IGAS

Le Gouvernement a confirmé sa volonté de faire évoluer les textes par le lancement d’une mission IGAS, sous la tutelle du ministère de la santé. Cette mission devrait permettre de cartographier l’ensemble des métiers concernés par ces restrictions d’aptitude, étudier la réglementation européenne et proposer des recommandations en vue d’une évolution des textes.

À SUIVRE …

Publication proposé par le Dr Muriel BENICHOU d’après un article de Manon Soggiu, responsable des affaires publiques de la fédération

L’activité physique chez les patients pré-diabétiques 5

L’activité physique chez les patients pré-diabétiques

Efficacité de l’activité physique chez les patients pré-diabétiques

Plusieurs études ont montré l’efficacité des mesures non médicamenteuses dans le retard de bascule vers le diabète des patients pré-diabétiques. Ainsi, faire de l’activité physique est un levier majeur pour prévenir la survenue du diabète de type 2 et pour sa prise en charge. L’activité physique fait partie intégrante du traitement du diabète de type 2.

Un essai clinique

Une étude réalisé sur des patients présentant un pré-diabète a été réalisé et a confirmé l’importance de l’activité physique dans la prise en charge des patients pré-diabétiques.

  • Contexte de l’étude :

    Les patients étaient répartis en 2 groupes l’un sans traitement encore appelé groupe placebo et l’autre avec un traitement par METFORMINE : 2g par jour. Ces patients avaient un IMC compris entre 25 et 42 ; une glycémie faite au laboratoire en postprandiale (2 heures après le début d’un repas de 220 Kcal) entre 1,40 g/l et 2 g/l, une HbA1c entre 5,7% et 6,5% ou un diabète de type 2 récent sans traitement hypoglycémiant. Tous les patients avaient été soumis à 12 semaines d’entrainement physique en plus. Cette activité physique consistait en des séances de bicyclette avec une intensité moyenne de 64% pendant 45 minutes, 4 jours par semaine. Le critère de jugement principal était la mesure de la glycémie postprandiale.

  • Résultats, on a constaté :

    1- Une amélioration de la glycémie postprandiale dans le groupe sans traitement encore appelé groupe placebo au moment de la phase d’entrainement physique ; alors que dans le groupe traité par METFORMINE l’amélioration de la glycémie postprandiale s’est faite avant de démarrer la phase d’entrainement physique uniquement mais pas durant les 12 semaines de conditionnement physique. Il n’a pas été constaté d’impact de l’association METFORMINE/ Activité physique sur les glycémies 2 heures après les repas.
    2- L’HbA1c a diminué de 0,2% dans le groupe traité par METFORMINE.
    3- A la fin de l’étude, la capacité respiratoire des patients avait augmenté de 15% et le poids avait diminué de 4 kg dans les 2 groupes.

  • Conclusion :

    Cette étude réalisée sur un faible échantillon de patients confirme l’efficacité de l’activité physique dans la prise en charge des patients pré-diabétiques ou présentant un diabète non traité par médicaments. Chez ces patients les efforts doivent se porter sur les mesures non médicamenteuses car elle améliore la glycémie postprandiale.

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de la revue Diabétologie Pratique N°81 de juin 2021, publié par Pilmark NS et Al. Dans Diabétologia 2021 ; 64 : 397-409.

Régimes : dangers et risque carentiel 6

Régimes : dangers et risque carentiel

Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021 proposé par le DR RADAOUI Amina Endocrinologue CH PERPIGNAN.

En cette période estivale, les régimes alimentaires amaigrissants ont encore le vent en poupe et font encore trop souvent la une des magazines. Chaque année de nouveaux régimes ou modes alimentaires singuliers se développent, dans un climat d’anxiété alimentaire et de crise de confiance sociétale, fondés sur des idéologies, des croyances ou dans un but uniquement esthétique sans tenir compte des besoins physiologiques quotidiens, exposant les patients à divers risques et dangers. Sont apparus des régimes restrictifs sans gluten, sans lait, sans viande, sans sucre, sans graisses, et pourquoi pas sans rien puisque la mode du jeûne bat son plein… Ne sachant plus quoi manger, ni qui écouter, entre professionnels de santé, média, et réseaux sociaux aux messages contradictoires, les consommateurs se perdent et adoptent des comportements à risque. Les chiffres croissants du surpoids et l’obésité laissent craindre une augmentation de ces régimes, représentant un véritable business lucratif et florissant. Selon l’ANSES (agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) un français sur trois est en surpoids, soit 32% de la population générale de plus de 18 ans, et 15% en obésité. Pourtant leurs méfaits sont régulièrement dénoncés par les nutritionnistes et spécialistes de l’obésité. A travers cet article, nous rappellerons les principaux risques et dangers, en insistant particulièrement sur le risque carentiel.

Risque pondéral :
Nous connaissons leurs méfaits pondéraux, qui exposent les patients au fameux effet yoyo. En effet, après la mise en place d’un régime hypocalorique et restrictif malgré une perte de poids initial, le métabolisme et la dépense énergétique de base sont mis à mal, exposant le patient à une reprise pondérale quasi-inévitable à l’arrêt du régime et ceux malgré la reprise d’un régime équilibré normo-calorique dans les suites.

Risques psychologiques :
S’en suivent des méfaits psychologiques, liés notamment aux faux espoirs donnés par les régimes et aux situations d’échecs à répétitions, avec un dérèglement des signaux internes physiologiques, pouvant entrainer une mauvaise estime de soi, allant jusqu’à la dépression réactionnelle à cette problématique pondérale souvent complexe, auquel un régime restrictif ne peut répondre.
Risques carentiels:
Les régimes restrictifs ou d’exclusions sont potentiellement pourvoyeur de carence. Le risque reste raisonnable du fait des capacités d’adaptation physiologique de l’espèce humaine et parce que ces régimes sont généralement pratiqués sur une courte période. Le risque n’en est pas moins réel sur des pratiques radicales et chez des sujets fragiles. Les enfants et adolescents s’exposent à des carences protéiques pouvant entrainer un ralentissement de la croissance et du développement pubertaire, la femme enceinte s’expose également en cas de carences à un ralentissement du développement et de la croissance de son fœtus. Enfin la perte de masse musculaire et osseuse chez les personnes âgées entraine l’affaiblissement.
• Le régime végétarien : bien qu’il ne concerne que 3% des français dont 0,3% de végétaliens, le régime végétarien est un des plus populaires. Les anciennes études observationnelles montrent des effets plutôt favorables, notamment en ce qui concerne la réduction de l’incidence des cancers, des maladies cardio-vasculaires et du diabète. Le statut protéique et la balance azotée ne sont pas affecté, à condition de respecter une bonne complémentarité des aliments (céréales et légumineuses). En sachant que les protéines végétales restent de moins bonnes qualités du fait des acides aminés limitant et d’une moindre digestibilité. En revanche les acides gras n-3 (oméga3) sont systématiquement déficitaire. Leur concentration circulante est particulièrement basse chez les végétaliens entrainant une diminution de la DHA et de l’EPA. Une supplémentation est recommandée chez la femme enceinte et chez les enfants de mère végétaliennes. Un déficit en micronutriment est également décrit. Le déficit en vitamine B12 est constant chez les végétariens et peut être symptomatique chez les végétaliens, puisque la vitamine b12 assimilable ne se trouve que chez les animaux. Son déficit provoque une augmentation de l’homocysteine, associé à l’augmentation du risque cardio-vasculaire. Sa supplémentation est indispensable chez les végétaliens.
• Les régimes d’exclusions : fondés sur des données pseudo scientifiques et mal interprétés, les régimes d’exclusion ne sont pas sans risques lorsqu’ils ne sont pas médicalement justifiés.
o Régime sans lait ni laitage : depuis une vingtaine d’années, une véritable mode anti-lait s’est développé, sous prétexte que sa consommation n’est pas adapté pour les êtres humains après sevrage. Cette croyance ne repose sur aucune donnée scientifique sérieuse, à ce jour, rien ne permet d’affirmer que le lait et ses dérivés, ont une responsabilité dans le développement de maladies chroniques ou dégénératives. L’intolérance au lactose chez l’adulte est relative… Par leur haute teneur en calcium bien assimilable et leur richesse en biopéptides et en acides gras trans antiathérogènes, les produits laitiers sont des aliments remarquables, ne pouvant être substitués par les leurres que sont les « laits » végétaux.
o Régime sans gluten : il s’agit de l’unique traitement de la maladie cœliaque, il semble améliorer des patients présentant « une hypersensibilité au gluten », qui reste une entité mal définie de patients atteints du syndrome de l’intestin irritable. Le risque de carence est mal connu chez les sujets en bonne santé pratiquant ce régime, en revanche il est associé à une réduction des apports en fibres alimentaires et en oligo-éléments.
Il existe bien d’autres régimes d’exclusions et lubies alimentaires que nous n’allons pas tous cités, heureusement la plupart ne sont pas responsables de carences caractérisées, à l’exception du jeune intermittent qu’aucun argument rationnel ne justifie. Pour autant, ils sont tous responsable d’un déséquilibre alimentaire pouvant avoir des conséquences à long terme, notamment dans les populations fragiles.
Il est nécessaire de rappeler que le surpoids et l’obésité sont des pathologies complexes qui nécessitent une prise en charge globale par un ou des professionnel de santé, et repose sur la mise en place d’une hygiène de vie alimentaire et sportive adapté, tenant compte des besoins nutritionnels et préconisant une diversité alimentaire. En dehors de toute prescription médicale, les régimes restrictifs sont à proscrire !

Dr Radaoui Amina, service d’Endocrinologie, CH Perpignan
Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021


Traitement médicamenteux de l’obésité 7

Traitement médicamenteux de l’obésité

Où en est-on en 2021 ?

L’obésité qui se définit par un Indice de Masse Corporelle (IMC) ≥30 est une maladie chronique liée à un déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques aboutissant à l’excès de masse grasse. Elle est le plus souvent multifactorielle liée à des facteurs environnementaux, psychosociaux, physiques et à des déterminants génétiques.

Le traitement médical de l’obésité doit donc agir sur ces différentes composantes à savoir règles hygiéno-diététiques, lutte contre la sédentarité, prise en charge des troubles du comportement alimentaire. On considère qu’un traitement médical a été efficace lorsqu’il a permis de perdre 5 à 10% du poids avec consolidation pondérale. Parfois le recours à un traitement médicamenteux peut avoir un intérêt mais peu de molécules restent autorisées depuis le scandale du Médiator.

Quand peut-on prescrire un médicament antiobésité ?

Les médicaments antiobésité sont indiqués en association avec les modifications du mode de vie pour des IMC ≥30 ou ≥28 en présence d’une complication métabolique.

Quels sont leurs différents modes d’action ?

Les médicaments antiobésité agissent par des mécanismes variés :

  • Diminution de l’appétit (coupe-faim)
  • Augmentation des dépenses énergétiques
  • Diminution de l’absorption digestive de nutriment

État des lieux des molécules disponibles et perspectives

Alors que de nombreuses molécules ont été commercialisées puis retirées du marché en raison d’effets secondaires graves, seules 3 spécialités sont actuellement approuvées en Europe pour des traitements de longue durée du surpoids et de l’obésité ; Nous présenterons ici un état des lieux des traitements actuellement disponibles et les perspectives pour de nouveaux médicaments qui devront démontrer des profils d’efficacité et de sécurité clairement favorables pour envisager une commercialisation.

Médicaments anti obésité actuellement autorisés par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) :

  • Le Liraglutide (Saxenda) Commercialisé en France

Il s’agit d’un traitement injectable appartenant à la classe des analogues du GLP1 utilisés dans le traitement du diabète de type 2 ; il agit sur le poids en ralentissant la vidange gastrique et par un effet sur la satiété en agissant au niveau de l’hypothalamus. Le Saxenda a été autorisé aux Etats Unis en 2014 et en Europe en 2015 pour la perte de poids à la dose quotidienne de 3 mg, initiée à 0,6 mg et augmenté de 0,6 mg par semaine. Ses effets secondaires sont essentiellement digestifs avec nausées et vomissements. Plusieurs études réalisées chez des patients obèses non diabètiques ont montré une perte de 5 à 10% de poids. À noter qu’en France ce produit est actuellement commercialisé mais non remboursé chez les patients non diabètiques.

  • L’Orlistat (Xénical, en vente libre sous le nom d’Alli) Commercialisé en France

Ce médicament agit en diminuant l’absorption digestive des graisses par une action d’inhibition des lipases gastro-intestinales. Les principaux effets secondaires sont liés à son mode d’action avec des selles grasses ou des flatulences. Un régime pauvre en graisses minimise ces effets. Les contre-indications sont la grossesse, la cholestase et les syndromes de malabsorption. La principale étude ayant fait la preuve de son efficacité est l’étude contrôlée randomisée Xendos impliquant plus de 3000 patients obèses avec perte de poids significative et réduction du risque de diabète.

  • Le Naltrexone/Bupropion (Mysimba) Non commercialisé en France

Il s’agit d’une association de Naltrexone, antagoniste des récepteurs opiacés utilisés dans le sevrage alcoolique et aux opiacés, et de Bupropion antagoniste des récepteurs nicotiniques utilisés dans le sevrage tabagique. Leur association entraine une perte de poids. Elle est autorisée dans le traitement de l’obésité aux Etats Unis depuis 2014 et en Europe depuis 2015. En France, l’Agence Nationale de Securité du Médicament (ANSM) a voté contre l’avis de l’Agence Européenne du Médicament en considérant que la sécurité de l’association n’était pas clairement établie.

Perspectives de traitement

Un des objectifs est le développement d’agents plus sélectifs permettant d’augmenter l’efficacité pondérale et de réduire la toxicité. Une attention est évidemment portée également sur la sécurité cardiovasculaire.

  • Agonistes du récepteur B3 adrénergique (Mirabegron) : Ils agissent en stimulant le tissu adipeux brun qui augmente les dépenses énergétiques par la production de chaleur. Testés chez des sujets obèses leur efficacité reste encore à démontrer
  • L’association Gliflozines (Inhibiteurs SGLT2)- Analogues du GLP1 : Cette association a été testée chez 50 patients obèses non diabètiques avec administration de Forxiga 10 et d’exenatide retard 2 mg/semaine avec perte de poids de 4 , 1kg après 24 semaines.
  • Agonistes sélectifs du récepteur de la mélanocortine 4(MC4R) : Ils agissent par une action hypothalamique anorexigène. Ils diminuent le poids chez les personnes obèses déficientes en MCR4 (forme la plus fréquente d’obésité monogénique connue) ou en POMC ou en récepteurs de la Leptine.
  • Agonistes combinés des récepteurs des hormones intestinales (GLP1-GIP). Le TIRZEPATIDE un agoniste combiné GLP1-GIP a montré des résultats prometteurs sur le poids.

À retenir

Les médicaments de l’obésité doivent être utilisés après modification des habitudes alimentaires, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et lutte contre la sédentarité. Ils doivent être considérés comme efficace lorsqu’ils permettent une perte de poids de l’ordre de 5 à 10%, et doivent être interrompus en cas de perte de moins de 5% de poids après 12 semaines d’utilisation. L’historique des retraits de médicaments après des effets indésirables graves incite à beaucoup de prudence dans la prescription de ces molécules.

L’efficacité des traitements actuellement disponibles est limitée par le fait qu’ils n’agissent que sur les apports énergétiques. Un traitement combiné ciblant la dépense énergétique pourrait être nécessaire pour agir sur les différents mécanismes de la prise de poids. Il faudra tester également leur efficacité et leur sécurité d’emploi sur le long terme car il ne faut pas perdre de vue que l’obésité reste une maladie chronique.

Plus d'infos ? Découvrez les vidéos LIVES de nos docteurs :

🎥. Obésité et Diabète : quelle prise en charge en 2021 ?

Article du Dr. Muriel BENICHOU d’après une communication du Dr. JACOBI

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 8

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2

Quels arguments pour choisir le bon traitement, pour la bonne personne au bon moment ?

Le diabète est le meilleur modèle de personnalisation des stratégies de traitement. La complexité des mécanismes qui emmènent vers le diabète, les objectifs spécifiques liés au contexte (âge, le statut pondéral, les complications présentes), la prise en compte de la balance bénéfice/risque des différents médicaments du diabète, la nécessité de contrôler tous les facteurs de risque cardio-vasculaire et la sécurité d’emploi à long terme des médicaments sont les éléments qui vont intervenir dans la décision du choix de la stratégie à mettre en place pour un individu.

À partir d’une situation donnée des objectifs à atteindre vont être fixés sur le plan de l’équilibre glycémique, du poids et des comorbidités, avec une marge de tolérance à accepter. Le choix des médicaments pour tel individu ou tel autre tient compte de facteurs individuels tels que l’âge, la durée du diabète, la notion de manque d’insuline (insulinopénie) ou de résistance à notre propre insuline

(insulino-résistance), d’ethnie spécifique, de facteurs de risque cardio-vasculaire associés et d’une évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque qui va porter sur : l’importance des hypoglycémies et leurs profondeurs, l’observance au traitement, la possibilité d’adapter les doses de manière individuelle ou avec pour par la nécessité de l’intervention d’un tiers, la présence de contre-indications. On accepte également une marge de facteurs imprévisibles qui sont : la durée d’action des médicaments, la possibilité ou non de réduire ou de contrôler les complications propres au diabète ou les complications cardio-vasculaires. Le choix du traitement est aussi orienté par le profil glycémique c’est-à-dire les valeurs de glycémies à jeun, avant et après repas, et au coucher : On choisira une insuline basale si l’on veut agir sur les glycémies à jeun et préprandiales et on choisira les médicaments comme les Inhibiteurs des SGLT2, les Gliptines, les Analogues du GLP-1, les Glinides, les sulfamides hypoglycémiants, et l’insuline rapide si on veut agir sur les glycémies d’avant et d’après repas. La Metformine et à moindre niveau l’Acarbose seront surtout utilisés pour tenter de restaurer la sensibilité de notre corps à notre propre insuline dans le diabète de type 2.

Même en tenant compte de tous ces paramètres, il est difficile de prédire la réponse au traitement et la survenue d’effets indésirables. Des facteurs intercurrents, la qualité de l’observance au traitement, la difficulté d’évaluer les mécanismes d’évolution vers un diabète de plus en plus compliqué, l’existence de variants génétiques prédisposant au diabète de type 2, vont être des éléments individuels qui vont compliquer la situation initiale et permettre de ne pas pouvoir obtenir le résultat attendu. Dans tous les cas, une évaluation régulière est nécessaire pour adapter au mieux le traitement afin de se rapprocher le plus des objectifs fixés.

Quelle place pour l’insuline ?

C’est essentiellement quand tous les autres traitements, en comprimés utilisés en bi, tri, quadri thérapie, entrainent une réponse insuffisante en terme d’équilibre glycémique, de perte de poids, de protection

contre l’apparition d’évènements cardio-vasculaires et de qualité de vie, que se discute la place de l’insuline et/ou des analogues du GLP1. Chacune de ces 2 familles de traitement a ses spécificités, ses avantages et ses inconvénients. Il faut en tenir compte. Pour initier l’insuline il faut prendre en compte : l’histoire naturelle du diabète, la défaillance de la sécrétion d’insuline, la sécurité glycémique et la protection de la masse maigre.

Pour les analogues du GLP-1 il faut intégrer l'effet de ces médicaments sur les cellules pancréatiques, l’effet sur l’obtention rapide de la satiété, les effets sur la perte de poids et l’action indirecte sur la résistance à l’insuline. Pour certains patients le choix est facile à faire entre l’analogue du GLP1 et l’insuline mais bien souvent le choix est difficile et oblige parfois l’association des 2 familles de médicaments en plus des comprimés avant d’aboutir au traitement par insuline en multi-injections ou par dispositifs de diffusion de l’insuline, tout en reconnaissant les avantages et les inconvénients de chaque catégorie de médicaments, de leur effets secondaires lorsqu’ils sont associés, et de leur impact sur l’amélioration de l’équilibre glycémique, le poids, les facteurs de risques cardio-vasculaires et la qualité de vie.

Conclusion

Au final, le choix entre les différents des traitements pourrait se faire en se basant sur 2 critères simples qui sont l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée) et le poids auxquels vient s’ajouter l’ancienneté du diabète, les

signes d’insulinopénie ou d’insulino-résistance, l’âge du patient et ses fragilités, l’importance et la fréquence de survenue des hypoglycémies, l’évolution rapide et sévère des complications propres au diabète, et des complications cardio-vasculaires, enfin la qualité de vie.

 

Mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique par le Dr C. Bailly au congrès de la SFD

Evolution de la microalbuminurie et chirurgie de l’obésité 9

Evolution de la microalbuminurie et chirurgie de l’obésité

Quel est le lien entre l'évolution de la microalbuminurie et la chirurgie de l’obésité chez le patient diabétique de type 2 ?

L’obésité est un facteur de progression de la microalbuminurie et de risque de dégradation de la fonction rénale notamment chez le patient diabétique.

Une étude américaine contrôlée, randomisée s’est intéressée à ce phénomène en incluant 100 patients diabétiques avec une microalbuminurie>30 mg/g randomisés en 2 groupes :

  • Groupe traitement médical optimisé selon les recommandations ADA/EASD 2019
  • Groupe traité par by-pass

Après 24 mois, 82% des patients opérés atteignent l’objectif de normalisation de la microalbuminurie contre 55% dans le groupe traitement médical.

En conclusion, après 2 ANS, la chirurgie de l’obésité par by-pass est plus efficace que le meilleur traitement médical pour induire une rémission de l’albuminurie chez les patients diabétiques de type 2 obèses malgré un excellent résultat sur les contrôles glycémiques, tensionnels et lipidiques chez les patients du groupe traitement médical.

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Une bonne nouvelle : Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France ! 10

Une bonne nouvelle : Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France !

Le Freestyle Libre 2 (FSL2) remboursé en France !

L’utilisation du Freestyle libre 1, remboursé en France depuis le 01 juin 2017, s’est très largement répandue avec une adhésion forte des patients diabétiques puisque l’on dénombre actuellement près de 300000 utilisateurs en France. L’évolution technologique du dispositif dans sa version FSL2 s’accompagne d’une amélioration de ses performances et de la mise à disposition d’alarmes optionnelles contribuant à améliorer les résultats et à renforcer la sécurité et la confiance des patients. Cette version FSL 2 vient d’obtenir son remboursement en France

FSL 2 : quels changements ?

Comme pour le FSL1, le dispositif FSL2 est constitué d’un capteur à changer tous les 14 jours, sans calibration et qui mesure chaque minute le taux de glucose interstitiel. Le patient peut scanner soit avec son lecteur FSL2 soit à l’aide de son smartphone grâce à l’application LIBRELINK. Par rapport au FSL 1, le FSL 2 amène 2 évolutions importantes

  1. Une précision améliorée : l’indice de la précision du capteur utilisé est le MARD qui mesure la moyenne des valeurs absolues des différences entre glycémie interstitielle et glycémie de référence. Ce MARD est amélioré chez l’adulte et l’enfant avec respectivement 9.2% et 9.7% contre 11.4% avec le FSL1. Et autre élément important, les études démontrent que cette précision est améliorée dès le 1e jour, se maintient durant les 14 jours d’utilisation et y compris dans les valeurs basses et très basses de la glycémie. Aucune piqure au bout du doigt n’est donc nécessaire pour confirmer une hypoglycémie ou une hypoglycémie imminente ni quand le taux de glucose est en évolution rapide.
  2. Il offre la possibilité d’activer des alarmes optionnelles : glucose bas, glucose élevé, perte du signal.
    - Alarme glucose bas : réglable entre 0 ,6 et 1g/l
    - Alarme glucose élevé : réglable entre 1,2 et 4g/l
    - Alarme de perte de signal si le capteur ne communique plus avec le téléphone muni de l’application libre Link ou avec le lecteur FSL2 depuis 20 minutesCes alarmes ne sont disponibles que sur le dispositif ayant activé le capteur en 1e (lecteur FSL2 ou application Libre link).
    Les avantages et les inconvénients de ces alarmes optionnelles ont fait l’objet d’un consensus à partir des études disponibles dans la littérature.

Consensus sur les avantages et inconvénients des alarmes optionnelles du FSL2

  1. A quelle population les proposer en priorité ?
  • Femmes enceintes
  • Enfants
  • Patients fragiles
  • Hypoglycémies fréquentes et non ressenties
  • Patients sous pompe à insuline (alarme hyper permettant de détecter une obstruction de cathéter par exemple).

2. Dans quelles situations ces alarmes sont-elles particulièrement recommandées et dans quelles autres sont-elles gênantes ?

  • Recommandées : pratique du sport, conduite automobile, réunions de travail prolongées, passage d’examens, suivi nocturne
  • Gênantes : certaines situations professionnelles, entretien important, vie amoureuse

3. Quels sont les impacts positifs et négatifs de ces alarmes ?

  • Positifs : diminution des hypoglycémies, réassurance du patient et de son entourage, patient plus actif dans la gestion de sa maladie
  • Négatifs : surcorrection, découragement, anxiété

4. Quels sont les avantages et inconvénients du caractère optionnel de ces alarmes ?

  • Avantages : grande liberté et souplesse d’utilisation, patient acteur, diminution de l’anxiété et augmentation de l’adhésion du patient
  • Inconvénients : oubli d’activation, désactivation systématique

Quelles sont les indications de remboursement du FSL2 ?

Actuellement le FSL 2 est disponible et remboursé en France depuis peu.

Le remboursement concerne :
- tous les patients sous FSL 1 qui utilisent l’application Librelink
- Les patients dont le FSL1 a 4 ans

En résumé

L’évolution technologique du dispositif FSL dans sa version FSL 2 s’accompagne d’une amélioration de ses performances. De plus la mise à disposition d’alarmes de seuil optionnelles pourrait contribuer à une amélioration des résultats et renforcer la sécurité et la confiance des patients. En France ce dispositif FSL2 vient d’obtenir son remboursement.