Dysfonction érectile et incontinence urinaire

Dysfonction érectile et incontinence urinaire : deux anomalies peu recherchées chez les hommes diabétiques !

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié par le Dr Sébastien BELEY, chirurgien urologue, Paris dans la revue spécialiste Diabétologue by le quotidien du Médecin du 26 mars 2021.

L’incontinence urinaire est fréquente chez les hommes diabétiques

Une étude récente, portant sur des hommes diabétiques hospitalisés dans un service d’urologie de Paris, pour étudier la prévalence et les éléments qui déterminent la présence d’une incontinence urinaire, a montré que 15 % de ces patients étaient atteints d’une incontinence urinaire. Que le mécanisme de cette incontinence urinaire était dans 30% des cas en rapport avec des efforts de miction et dans 52% des cas, en rapport avec une urgenturie encore appelée envie impérieuse d’uriner.
Cette incontinence urinaire n’est pas en lien avec la durée d’évolution du diabète ni avec la qualité de l’équilibre glycémique. 30 % des patients incontinents déclarent que cette incontinence urinaire a un impact sur la qualité de vie.

 

incontinence urinaire

La dysfonction érectile est aussi fréquente chez les hommes diabétiques

Une étude sur la dysfonction érectile chez le patient diabétique réalisée en 2009, a montré que les troubles de l’érection sont une complication fréquente du diabète et touche environ 50% des patients diabétiques après une dizaine d’année d’évolution de leur maladie. Ce risque semble être augmenté avec l’âge, le déséquilibre glycémique, la durée du diabète et la présence de complications du diabète telles que : l’atteinte des yeux par le diabète ou rétinopathie diabétique, ou l’atteinte des reins par le diabète encore appelé néphropathie diabétique. Si de 30 à 34 ans les troubles de l’érection ne concernent que 15% des patients diabétiques, ce chiffre s’élève à 60% après l’âge de 60 ans. Le dépistage des troubles de l’érection permet d’évaluer l’état des artères du cœur. En effet, il existe un lien épidémiologique fort entre la dysfonction érectile et l’atteinte des coronaires notamment chez les patients de moins de 65 ans. Il semble par ailleurs que la sévérité des troubles érectiles soit en relation avec la sévérité de l’atteinte des artères du cœur encore appelée atteinte coronarienne.

Ces problèmes sont malheureusement sous diagnostiqués

En effet, les problèmes d’érection et l’incontinence urinaire font partie des problèmes les plus difficiles à aborder avec le patient diabétique au cours de la consultation, pourtant ils dégradent la qualité de vie de ces patients. Ils créent une importante souffrance chez ces patients et leurs partenaires. Ils entrainent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale accompagnés d’une baisse de leur estime de soi.

Dysfonction érectile et incontinence urinaire

Conclusion

La prévalence de l’incontinence urinaire et des troubles de l’érection chez les hommes diabétiques est plus élevée que dans la population générale. Ces complications fonctionnelles en lien avec le diabète ont un réel impact sur la qualité de vie de ces patients, qui pourtant hésitent à en parler en consultation. Il est de ce fait important, que nous en tant que professionnels de santé puissions systématiquement rechercher une incontinence urinaire ou un trouble de l’érection chez les hommes diabétiques.

Dysfonction érectile et incontinence urinaire


échographie cardiaque

Stratification du risque et dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

Le diabète est une maladie chronique qui peut conduire, lorsqu’il n’est pas équilibré, à des complications microvasculaires (yeux, reins, nerfs) ou macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, artérite des membres inférieurs). La mortalité cardio-vasculaire chez le diabétique a nettement diminué ces dernières années grâce à une meilleure prise en charge des facteurs de risque mais reste tout de même plus élevée que dans la population générale. Le risque cardiovasculaire associé au diabète est hétérogène, dépendant de différents facteurs comme l’âge, les antécédents familiaux d’événements cardio-vasculaires précoces, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’excès de LDL-cholestérol et un tour de taille élevé. D’autres facteurs propres au diabète doivent également être considérés tels que l’ancienneté du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et l’atteinte d’un organe cible (rétinopathie, néphropathie, neuropathie autonome, artériopathie). Certaines comorbidités comme le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose non alcoolique du foie (NAFLD) ou la dysfonction érectile s’associent également à une majoration du risque cardio-vasculaire.

échographie cardiaque

Faut-il dépister tous les patients diabétiques ?

Différentes méthodes peuvent être proposées pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez le diabétique. A l’heure actuelle, un nombre excessif d’explorations est pratiqué, sans considérer le risque cardio-vasculaire a priori des patients. Même si la maladie coronaire silencieuse est fréquente chez les patients diabétiques, son dépistage en prévention primaire est encore débattu du fait que son bénéfice n’est pas formellement établi.

L’American Diabetes Association (ADA) recommande de ne pas réaliser de dépistage systématique chez tous les diabétiques mais chez les patients ayant des symptômes cardiaques atypiques, des anomalies à l’électrocardiogramme de repos ou des signes ou symptômes de maladie vasculaire périphérique.

Récemment, une stratégie basée sur la stratification du risque a été développée par l’European Society of Cardiology (ESC) en collaboration avec l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). La stratification du risque inclut l’âge, le type et l’ancienneté du diabète, le nombre de facteurs de risque associés et l’atteinte éventuelle d’organes cibles.

La Société francophone du diabète (SFD) et la Société française de cardiologie (SFC) ont à leur tour publié cette année un consensus portant sur la stratification du risque et le dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques.

épreuve d'effort

Quels examens de dépistage ?

Il est préconisé de rechercher des symptômes évocateurs de maladie coronaire : dyspnée (= essoufflement) inexpliquée, gène thoracique, ou une réduction de la capacité fonctionnelle pour des efforts modérés, qui doivent, tout comme un électrocardiogramme de repos pathologique, conduire à des explorations complémentaires. La présence d’une maladie artérielle périphérique est un prédicteur fort de maladie coronaire et doit être prise en compte dans la stratification du risque coronaire.

L’échographie cardiaque de dépistage chez des patients diabétiques asymptomatiques reste controversée. Elle peut mettre en évidence une hypokinésie ou une akinésie segmentaire (trouble de la contractilité du coeur) faisant suspecter une sténose coronaire sévère qui doit conduire à la réalisation d’une coronarographie, éventuellement précédée d’une exploration par imagerie de stress.

L’IRM cardiaque peut détecter une séquelle d’infarctus méconnu.

scintigraphie myocardique L’épreuve d’effort est simple de réalisation et peu coûteuse. Le déclenchement d’une douleur thoracique et l’apparition de modifications électrocardiographiques d’ischémie sont des critères de positivité qui doivent conduire à poursuivre les explorations.

La scintigraphie myocardique est un examen d’imagerie médicale qui permet de visualiser la fixation d’un traceur radioactif sur le muscle cardiaque afin d’en étudier sa perfusion par les artères coronaires. Elle peut être couplée à l’effort ou à un agent pharmacologique de stress (= qui reproduit les effets cardiaques de l’effort).

 

L’échographie cardiaque de stress, au cours d’un effort ou en utilisant un agent pharmacologique, peut aussi être proposée.

Concernant l’IRM de stress, les études sont peu nombreuses et portent sur des effectifs limités de patients.

Le choix de la méthode d’imagerie dépend des disponibilités locales, en sachant que les coûts sont plus élevés pour l’imagerie de stress que pour l’épreuve d’effort.

Le score calcique

Le score calcique :
Le patient réalise un scanner sans injection de produit de contraste. L’irradiation est faible (1-2 mSv). Il s’agit d’un examen simple, non invasif, reproductible, peu coûteux et facile d’accès, qui détecte et quantifie les dépôts de calcium dans les artères coronaires, reflétant l’importance de l’athérosclérose. L’examen est rapide puisqu’il dure 2 minutes et est interprété en moins de 10 minutes par le radiologue. Le taux de calcium coronaire est déterminé par le calcul du score d’Agatston à l’aide d’un logiciel spécifique. La mesure du score calcique a un intérêt diagnostique pour dépister la maladie coronaire silencieuse et pronostique permettant de prédire le risque cardio-vasculaire du patient. Plusieurs niveaux de scores ont été définis : < 10 (très faible risque), 10-100 (risque faible), 100-400 (risque modéré) et > 400 (risque élevé). Ce score doit être pondéré par l’âge du patient.
Un score élevé permet d’identifier les patients à haut risque de complication cardio-vasculaire justifiant une intensification du traitement des facteurs de risque et des explorations cardiologiques complémentaires.

Le Coroscanner est un scanner avec injection d’un produit de contraste iodé qui permet d’étudier anatomiquement les artères coronaires.

La coronarographie est utilisée pour évaluer des sténoses coronaires chez des patients ayant une ischémie démontrée lors d’une épreuve de stress ou des sténoses significatives au coroscanner, lorsqu’une revascularisation est envisagée. La FFR (Fractional Flow Reserve) est une évaluation dynamique du flux coronaire au cours de la coronarographie qui permet de guider l’indication de revascularisation.

Stratification et prise en charge du risque coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

coronarographie

La SFD et la SFC ont proposé un algorithme pour les patients diabétiques de type 2 ou de type 1 âgés de 35 à 75 ans. La première étape consiste à identifier les patients à très haut risque cardio-vasculaire du fait d’une atteinte d’organe. La présence d’un seul item suffit à considérer le patient comme à très haut risque coronaire.

La seconde étape consiste à identifier les patients à haut risque (ancienneté du diabète, présence de complications microvasculaires, facteurs de risque non contrôlés). Le patient est considéré comme à risque élevé s’il réunit 2 critères.

La troisième étape consiste à mesurer le score calcique chez les patients à risque élevé. La stratification du risque est réalisée selon ce score en tenant compte de l’âge. Le risque peut ainsi être reconsidéré comme modéré si le score calcique se situe entre 0 et 10 ou amener le patient à être reclassé dans la catégorie du très haut risque en cas de score calcique élevé.
Des explorations cardiologiques complémentaires seront réalisées chez les patients à très haut risque en recourant de préférence à l’imagerie cardiaque couplée au stress.

Chez les patients à risque modéré, l’évaluation du risque coronaire sera réalisée annuellement par ce même algorithme. Chez un patient à très haut risque avec des tests de dépistage négatifs, un nouveau dépistage sera réalisé 3 à 5 ans plus tard si le patient reste asymptomatique.

Algorithme de stratification et de prise en charge du risque de maladie coronaire

Conclusion

La stratification du niveau de risque cardio-vasculaire chez le patient diabétique permet non seulement d’identifier les patients à risque très élevé qui doivent bénéficier d’un dépistage de la maladie coronaire silencieuse mais également de déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre et de privilégier, chez les patients à risque élevé ou très élevé, les traitements antidiabétiques ayant démontré un bénéfice dans la réduction du risque cardiovasculaire à savoir les agonistes du récepteur du GLP1 et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).

d’après le consensus de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète. Valensi et al. Diabetes et Metabolism 2021 ; 47

 


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L’allergie à l’insuline : mythe ou réalité ? 1

L’allergie à l’insuline : mythe ou réalité ?

L’allergie à l’insuline : mythe ou réalité ?

L’allergie à l’insuline est un phénomène mal connu et probablement sous-estimée car les manifestations sont parfois transitoires et sans gravité. On estime que cette complication survient dans 1 à 5 % des cas et sa fréquence s’est drastiquement réduite depuis les années 50 (où elle était de plus de 50%) avec l’apparition des nouvelles insulines humaines hautement purifiées. Cependant, il semble qu’il soit en recrudescence avec l’utilisation d’insulines de dernière génération, génétiquement modifiées.
Cette allergie peut survenir plusieurs semaines voire plusieurs années après le début du traitement par insuline, chez des personnes atteintes indifféremment de diabète de type 1 ou 2, qu’ils soient porteurs ou non d’un terrain allergique.

Manifestation de l’allergie

Dans la grande majorité des cas, la réaction allergique à l’insuline se manifeste au niveau du point de ponction, dans les 30 minutes qui suivent l’injection (hypersensibilité immédiate). Il s’agit généralement d’une plaque d’urticaire avec démangeaison, voire une sensation de brûlure, d’intensité variable. Elle disparaît spontanément en moins de 24 h.
Une réaction généralisée, de type choc anaphylactique, est possible mais reste exceptionnelle.

 

Allergie à l’insuline, l’importance du diagnostic

L’insuline est une protéine immunogène cela signifie qu’elle induit une réponse immunitaire dans des conditions normales chez tout patient insulinotraité. Parfois, elle peut se comporter comme un allergène et entraîner une réaction pathologique dont les mécanismes sont encore mal connus.
Il est important de déterminer si l’allergène responsable est la molécule d’insuline même, l’un des excipients présent dans le produit ou l’un des éléments servant à réaliser l’injection (au nickel contenu dans l’aiguille en particulier). Pour cela, réaliser des test allergologiques est indispensable afin que votre médecin vous propose une alternative thérapeutique appropriée. Ils doivent être pratiqués au moins cinq jours après l’arrêt de tout traitement anti-allergique. Un échantillon de différentes insulines et substances potentiellement allergènes est déposé dans le derme à l’aide d’un stylet spécial et à des concentrations progressivement croissantes. Le médecin observe ensuite les réactions cutanées.

Une réaction à certaines insulines et pas à d’autres permet d’orienter vers une allergie à l’un des excipients contenu dans l’une et pas dans l’autre. Au contraire, une réaction à toutes les insulines testées signe l’allergie à la molécule d’insuline elle-même.

Attention : Toute manifestation au point d’injection n’est pas synonyme d’allergie à l’insuline ou à l’injection d’insuline :

  • S’il existe une réaction inflammatoire centrée autour du point d’injection avec présence d’un peu de pus, c’est probablement une infection
  • Une peau particulièrement réactive peut, par frottement peut réagir à l’injection et produire une réaction très ressemblante à une réaction allergique. C’est ce qu’on appelle un dermographisme.
  • La sensation de brulure de l’insuline glargine (lantus) est sans rapport avec une allergie.
  • Il faut bien différencier les lipodystrophies (petites masses graisseuses, induites par une mauvaise pratique de l'injection de l'insuline) d’une réaction allergique.
  • Toute urticaire n’est- pas en lien avec l’injection de l’insuline, en particulier si celui-ci ne débute pas au point d’injection ou est non rythmé par celles-ci.

Choix d’un traitement adapté

Lorsque l’allergie à la molécule d’insuline est confirmée, un réel problème thérapeutique se pose. En effet, les patients atteints d’un diabète de type 1 ou tous autres patients insulinotraités n’ont pas d’autre choix thérapeutique que l’insuline.

En cas d’allergie à un excipient (protamine…) ou à un des éléments du système injecteur (allergie au nickel de l’aiguille), le changement d’insuline ou de type d’aiguille permet de régler le problème.
Si l’allergie à l’insuline est avérée, la mise en place d’un traitement antihistaminique oral, peut conduire à la disparition spontanée des signes d’allergie mais il ne met pas à l’abri d’une réaction généralisée.
Une désensibilisation sous-cutanée peut être proposée lorsque les symptômes persistent. Cependant, les procédés de désensibilisation utilisés pour d’autres types d’allergies (acariens…) ne sont pas toujours faciles à mettre en place chez ces patients ayant un besoin vital d’insuline. Le risque de décompensation grave du diabète (céto-acidose) se surajoute au risque de choc anaphylactique. La désensibilisation doit être effectuée en milieu spécialisé, un chariot d’urgence à proximité pour pallier à toute réaction généralisée.

Des études ont montré que l’infusion sous-cutanée continue d’une petite dose d’insuline à l’aide d’une pompe à insuline externe présente un double intérêt thérapeutique et a déjà fait ses preuves dans le cas d’allergie à l’insuline localisée ou généralisée. Ce traitement est institué en hospitalisation sous couvert de traitement antihistaminique.

Conclusion

Les réactions allergiques aux insulines demeurent une complication rare mais préoccupante pour les patients insulinotraités. Elles nécessitent un diagnostic rapide et une prise en charge adéquate pour assurer un équilibre glycémique satisfaisant en toute innocuité. Les manifestations cliniques sont variées, allant d’une simple réaction cutanée localisée, aux réactions généralisées. Une allergie « à l’insuline » peut en fait résulter d’une réaction allergique à la molécule d’insuline elle-même, à une substance contenue dans l’excipient ou encore à un des éléments servant à faire l’injection (nickel de l’aiguille). En cas de suspicion d’allergie à l’insuline, contactez votre médecin au plus tôt afin que le diagnostic soit précisé par des tests allergologiques.


Obésite adolescence chirurgie

Bénéfices et Risques de la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent

Introduction

L’augmentation du surpoids et de l’obésité chez les adolescents est préoccupante car la majorité des enfants obèses seront obèses à l’âge adulte avec un risque de complications métaboliques et cardio-vasculaires précoces. Ainsi le diabète de type 2 va apparaitre de manière précoce chez les adultes qui étaient obèses dans l’adolescence et va relever plus rapidement d’un traitement par insuline avec une espérance de vie sensiblement réduite.

Obésite adolescence chirurgie

Prise en charge de l’obésité de l’adolescent

Le traitement habituel fondé sur les modifications alimentaires, la lutte contre la sédentarité et le contrôle des troubles du comportement alimentaire a des effets bénéfiques mais inconstants. La perte de poids est faible et l’échec est important en particulier dès que l’IMC est > 35 kg/m². De manière exceptionnelle la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent peut être une option avec des résultats satisfaisants, en particulier en cas d’obésité sévère persistante malgré une prise en charge de qualité. Elle permet une diminution importante et durable du poids avec une apparition plus tardive du diabète de type 2, et des complications métaboliques ou cardio-vasculaires.

Les résultats de la chirurgie bariatrique chez l’adolescent

Les résultats à long terme de cette chirurgie chez l’adolescent sont encore mal connus, mais des études réalisées aux USA, en Suède et en Arabie Saoudite ont permis de se faire une idée sur le bienfondé et les risques de ce type de traitement chez les adolescents qui doit rester une option exceptionnelle, uniquement utilisé dans les cas extrêmes !

Diminution du poids :

Obsésité adolescence chirurgie

Une étude réalisée de manière systématique chez 950 adolescents opérés car souffrant d’une obésité sévère, dans une population d’adolescent âgés de 12 à 19 ans, pendant 3 ans, ont permis de montrer :

⦁ Une réduction de l’IMC de 13%
⦁ La disparition de la résistance à l’insuline (insulinorésistance), de l’HTA ; du taux élevé de cholestérol chez plus de 60% des adolescents opérés soit par technique de sleeve gastrectomie (SG) ou par by-pass gastrique (BPG).

 

Les résultats retrouvés dans ces études sur les adolescents sont globalement comparables à ceux observés chez les patients adultes avec une amélioration de la qualité de vie. La rémission du diabète de type 2 et de l’HTA est plus fréquente chez les adolescents. D’où l’intérêt d’une intervention précoce.

Chirurgie et diabète de type 2 chez les adolescents

Obésite adolescence chirurgie

Les adolescents présentant un diabète de type 2 la rémission du diabète de type 2 est définie par une HbA1c< 6,5% sans prise de traitement 3 ans après l’intervention. Dans l’étude Teen-LABS portant sur 23 adolescents opérés par by-pass, 94% des adolescents ont vus la rémission de leur diabète avec une HbA1c en dessous de 6,5% durant les 3 ans qui ont suivi le by-pass. On a également noté au cours de cette de cette étude une amélioration de la sensibilité à l’insuline en particulier chez les adolescents opérés par technique de by-pass. On a noté cette amélioration de la sensibilité à l’insuline même chez les adolescents non diabétique. Dans une étude comparant l’anneau gastrique au by-pass gastrique chez les adolescents diabétiques de type 2, la rémission du DT2 était plus fréquente après by-pass. La chirurgie de l’obésité offre une chance de rémission du diabète de type 2 chez l’adolescent.

Complications potentielles de la chirurgie chez l’adolescent

Le recul est encore insuffisant pour évaluer les répercussions psychologiques et à très long terme de la chirurgie de l’obésité. Chez l’adolescent, à court terme, la mortalité et les effets secondaire de la chirurgie sont très faibles. Les effets indésirables ne sont pas encore connus et sont à redouter car les adolescents sont moins compliants au suivi médical et nutritionnel régulier et prolongé que les adultes, en particuliers à la prise de traitements vitaminiques au long cours. La supplémentation en vitamines et minerais doit être indéfinie dans le temps. Il n’y a pas d’effets néfastes de la chirurgie sur le squelette des adolescents . Sur le comportement psychologique : Il est important de bien choisir les candidats à la chirurgie bariatrique. Parfois comme chez l’adulte, on peut voir apparaitre des troubles psychiatriques cachés révélés après la chirurgie.

Indications et contre-indications

L’indication à la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent n’est posée qu’en présence d’une obésité sévère compliquée ou morbide, après échec à la prise en charge multidisciplinaire bien menée. Les recommandations internationales et de l’HAS 2016 soulignent l’importance de bien prendre son temps et de bien connaître l’environnement socio-familial de l’adolescent afin de faire des propositions adaptées au cas par cas. Les critères d’éligibilité et de non-éligibilité. Le respect des contre-indications et surtout la qualité du suivi postopératoire à très long terme sont les garants du succès de cette chirurgie. Les obésités irréductibles et massives de même que les obésités dues à des maladies endocriniennes génétiques.

Obésite adolescence chirurgie

Conclusion

⦁ Chez l’adolescent, la chirurgie de l’obésité est une solution de traitement plus efficace que les autres traitements en terme de perte de poids ou d’amélioration ou de rémission des comorbidités.
⦁ Elle ne doit être envisagée qu’en cas d’obésité sévère ou compliquée, chez les adolescents dont la croissance est presque terminée.
⦁ Il est nécessaire de mettre en place une encadrement multidisciplinaire spécialisé après la démonstration formelle de l’échec d’une prise en charge conventionnelle bien conduite, avec une équipe médico-chirurgicale ayant un savoir-faire reconnu.
⦁ La prévention des complications postopératoires repose sur la régularité du suivi nutritionnel à très long terme et de l’observance à la supplémentation en vitamines à vie.
⦁ En pratique, la chirurgie de l’obésité par By-pass gastrique ou par sleeve gastrectomie ne devrait être discutée chez l’adolescent que lorsque les autres traitements de l’obésité ont échoué et que les conditions favorisant une compliance au long cours sont réunies.

 

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique N°82, d’octobre 2021 par J.L. Schlienger, Faculté de Médecine, Université de Strabourg.

Inertie thérapeutique et résistance à l’insuline 2

Inertie thérapeutique et résistance à l’insuline

Introduction

L’inertie thérapeutique correspond à l’absence d’intensification voir d’optimisation des traitements chez les diabétiques de type 2. Elle prolonge la durée d’exposition de ces patients à l’hyperglycémie de ce fait, elle les expose un peu plus aux complications associées à leur diabète. Environ 50 % des patients diabétiques de type 2 traités n’atteignent pas l’objectif glycémique fixé. L’inertie thérapeutique est alors une barrière importante à l’obtention du contrôle glycémique souhaité. Avec l’obésité en particulier abdominale et la résistance à l’insuline qui en découle, elle contribue à l’échec de la prise en charge optimale des patients diabétique de type 2.

Un fréquent retard à l’intensification

Sur la population de diabétiques de type 2 traités, seuls 30% bénéficient d’une intensification de leur traitement. Le démarrage à modifier le traitement des patients se fait au bout d’un délai moyen de 3 ans et demi. Cette lenteur s’explique par de nombreuses raisons qui vont de la crainte des effets secondaires des médicaments en particulier les sulfamides hypoglycémiant et l’insuline, à la réduction de la qualité de vie en passant par la peur des hypoglycémies, de la prise de poids, la complexité des schémas de traitements qui va conditionner l’adhésion des patients à l’observance de leurs traitements.

L’obésité un facteur d’aggravation de la résistance à l’insuline

Dans le diabète de type 2, la relation entre la résistance à l’insuline et le poids a été mis en évidence. En effet, plus le poids de l’IMC (l’indice de masse corporelle) et le tour de taille augmente, plus l’indice de résistance à l’insuline augmente et plus l’efficacité des médicaments contre le diabète diminue en particulier l’efficacité de l’insuline. Ces observations montrent l’importance de détecter la résistance à l’insuline chez les patients diabétique de type 2 et de lutter contre la prise de poids.

Comment lutter contre la résistance à l’insuline

En cas de déséquilibre glycémique persistant chez les patients diabétiques de type 2, le choix des modifications du traitement sera orienté en fonction du profil du patient. L’obésité qui est présente chez la majorité des patients diabétiques de type 2 est un paramètre majeur à prendre en compte. Chez ces patients, avant de passer à un traitement par insuline, l’approche qui permet de combiner les médicaments qui restaurent la sensibilité à l’insuline semble judicieux et sous-tendu par la logique de l’installation de la maladie (Metformine, glitazones non commercialisés en France, analogue du GLP1…) puis vont suivre les médicaments qui permettent la sécrétion d’insuline (sulfamides hypoglycémiants). L’insuline sera la solution uniquement en cas d’échec.

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de la revue Diabétologie Pratique N° 79 publié en février 2021 par C. FERRAT.  

LANCEMENT DU DISPOSITIF MALLYA 3

LANCEMENT DU DISPOSITIF MALLYA

MALLYA, le dispositif intelligent pour stylo à insuline

Dans ce contexte de crise sanitaire, de nombreux Laboratoires ont élaboré des procédés qui ont permis pendant cette période de confinement, de poursuivre le suivi des patients diabétiques. C’est ainsi que depuis avril 2021, les laboratoires BIOCORP et ROCHE DIABETES CARE, ont annoncé le lancement du dispositif médical MALLYA.

Il s’agit d’un dispositif intelligent pour stylo à insuline, qui a pour propriété de collecter et transférer avec une précision de quasi 100% les données d’insuline ( dose, date, heure de réalisation), grâce à la plateforme Roche Diabetes care. À partir de cette plateforme ces données peuvent être partagées avec les professionnels de santé afin d’ajuster les doses d’insuline à s’administrer en fonction des glycémies obtenues lors des mesures glycémiques. Ce dispositif vient enrichir l’écosystème digital dans la prise en charge du diabète.

Article proposé par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de la Revue Diabétologie Pratique N° 80 d’avril 2021, publié par M. DEKER d’après un communiqué Biocorp Roche.

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données 4

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données

Remboursé en France depuis juin 2021, le Freestyle Libre 2 offre de nouvelles options par apport à sa version initiale, que nous vous avons détaillé dans un article antérieur (précision améliorée, alarmes optionnelles…). La nouvelle version de l’application mobile Librelinkup vient de faire son apparition pour renforcer le système et le service rendu aux patients. Celle-ci permet aux proches des patients équipés de l’application LibreLink, de recevoir en temps réel les données glycémiques et les alarmes optionnelles sur leur téléphone. Particulièrement utile pour les enfants diabétiques, leurs parents ou leur entourage proche, qui pourront dès lors être alarmés, donner un conseil ou porter assistance à l’enfant si besoin.

De nouvelles fonctionnalités viennent compléter l’accessibilité et la compréhension des données : accès au graphique du taux de glucose, affichage de l’historique des 12 dernières heures, accès au carnet d’autosurveillance et réception des alarmes optionnelles du taux de glucose en temps réel.

En pratique, le patient portant le capteur, et utilisant l’application Freestyle LibreLink peut envoyer une invitation à partir de son application pour partager ses données, à un parent ou un proche. Ce dernier doit télécharger l’application LibreLinkUp puis accepter l’invitation qui lui est envoyé, pour recevoir les données en temps réel. Il peut également recevoir des notifications à chaque utilisation du capteur.

Logo LibreLinkUp Le patient portant un capteur et utilisant l’application LibreLink peut inviter 20 personnes maximum à le suivre, à l’inverse une personne chargée de soin peut suivre un maximun de 20 patients utilisant l’application Libre Link.

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Article proposé par le Dr Radaoui Amina, Service d’Endocrinologie du CH Perpignan d’après le communiqué de presse des laboratoires Abbott.

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ? 5

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ?

Diabète et travail : La fin des métiers interdits ?

Une réglementation archaïque oppose automatiquement aux patients diabétiques une décision d’inaptitude pour une dizaine de métiers tels que gardiens de la paix, pompiers ou encore pilotes d’avion. Il y a un an un texte de loi a enfin été adopté pour mettre fin aux métiers interdits par principe aux personnes souffrant de maladies chroniques. L’engagement de l’Exécutif et du Sénat à agir devrait permettre de faire évoluer les choses dans un avenir proche.

Pourquoi de telles restrictions apparaissent comme des discriminations en 2021 ?

Beaucoup de jeunes patients diabétiques ont dû renoncer à leur rêve en raison d’une réglementation qui n’a plus de véritable justification au vu des innovations en matière de prise en charge et de surveillance du diabète en 2021. Ces décisions d’exclusion automatique des patients diabètiques étaient motivées par le risque hypoglycémique aujourd’hui largement encadré par l’utilisation de pompes à insuline, de capteurs de glucose et de systèmes d’alarmes permettant d’anticiper bien en amont ces épisodes aigus.

Ce qui est en train de bouger actuellement au Sénat et du coté de l’Exécutif :

  • Au Sénat

Le 11 mai dernier, la Fédération a été auditionnée par le Sénat dans le cadre de l’examen de la proposition de loi visant l’ouverture du marché du travail aux personnes atteintes de maladies chroniques. Le Sénat a ainsi confirmé son soutien dans ce combat et a adopté le 27 mai à l’unanimité et avec le soutien du Gouvernement cette proposition de loi. Le Sénat ayant cependant procédé à des modifications de texte, il doit repasser à l’Assemblée nationale pour une 2e lecture.

  • Au niveau de l’Exécutif : lancement d’une mission IGAS

Le Gouvernement a confirmé sa volonté de faire évoluer les textes par le lancement d’une mission IGAS, sous la tutelle du ministère de la santé. Cette mission devrait permettre de cartographier l’ensemble des métiers concernés par ces restrictions d’aptitude, étudier la réglementation européenne et proposer des recommandations en vue d’une évolution des textes.

À SUIVRE …

Publication proposé par le Dr Muriel BENICHOU d’après un article de Manon Soggiu, responsable des affaires publiques de la fédération

L’activité physique chez les patients pré-diabétiques 6

L’activité physique chez les patients pré-diabétiques

Efficacité de l’activité physique chez les patients pré-diabétiques

Plusieurs études ont montré l’efficacité des mesures non médicamenteuses dans le retard de bascule vers le diabète des patients pré-diabétiques. Ainsi, faire de l’activité physique est un levier majeur pour prévenir la survenue du diabète de type 2 et pour sa prise en charge. L’activité physique fait partie intégrante du traitement du diabète de type 2.

Un essai clinique

Une étude réalisé sur des patients présentant un pré-diabète a été réalisé et a confirmé l’importance de l’activité physique dans la prise en charge des patients pré-diabétiques.

  • Contexte de l’étude :

    Les patients étaient répartis en 2 groupes l’un sans traitement encore appelé groupe placebo et l’autre avec un traitement par METFORMINE : 2g par jour. Ces patients avaient un IMC compris entre 25 et 42 ; une glycémie faite au laboratoire en postprandiale (2 heures après le début d’un repas de 220 Kcal) entre 1,40 g/l et 2 g/l, une HbA1c entre 5,7% et 6,5% ou un diabète de type 2 récent sans traitement hypoglycémiant. Tous les patients avaient été soumis à 12 semaines d’entrainement physique en plus. Cette activité physique consistait en des séances de bicyclette avec une intensité moyenne de 64% pendant 45 minutes, 4 jours par semaine. Le critère de jugement principal était la mesure de la glycémie postprandiale.

  • Résultats, on a constaté :

    1- Une amélioration de la glycémie postprandiale dans le groupe sans traitement encore appelé groupe placebo au moment de la phase d’entrainement physique ; alors que dans le groupe traité par METFORMINE l’amélioration de la glycémie postprandiale s’est faite avant de démarrer la phase d’entrainement physique uniquement mais pas durant les 12 semaines de conditionnement physique. Il n’a pas été constaté d’impact de l’association METFORMINE/ Activité physique sur les glycémies 2 heures après les repas.
    2- L’HbA1c a diminué de 0,2% dans le groupe traité par METFORMINE.
    3- A la fin de l’étude, la capacité respiratoire des patients avait augmenté de 15% et le poids avait diminué de 4 kg dans les 2 groupes.

  • Conclusion :

    Cette étude réalisée sur un faible échantillon de patients confirme l’efficacité de l’activité physique dans la prise en charge des patients pré-diabétiques ou présentant un diabète non traité par médicaments. Chez ces patients les efforts doivent se porter sur les mesures non médicamenteuses car elle améliore la glycémie postprandiale.

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de la revue Diabétologie Pratique N°81 de juin 2021, publié par Pilmark NS et Al. Dans Diabétologia 2021 ; 64 : 397-409.

Régimes : dangers et risque carentiel 7

Régimes : dangers et risque carentiel

Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021 proposé par le DR RADAOUI Amina Endocrinologue CH PERPIGNAN.

En cette période estivale, les régimes alimentaires amaigrissants ont encore le vent en poupe et font encore trop souvent la une des magazines. Chaque année de nouveaux régimes ou modes alimentaires singuliers se développent, dans un climat d’anxiété alimentaire et de crise de confiance sociétale, fondés sur des idéologies, des croyances ou dans un but uniquement esthétique sans tenir compte des besoins physiologiques quotidiens, exposant les patients à divers risques et dangers. Sont apparus des régimes restrictifs sans gluten, sans lait, sans viande, sans sucre, sans graisses, et pourquoi pas sans rien puisque la mode du jeûne bat son plein… Ne sachant plus quoi manger, ni qui écouter, entre professionnels de santé, média, et réseaux sociaux aux messages contradictoires, les consommateurs se perdent et adoptent des comportements à risque. Les chiffres croissants du surpoids et l’obésité laissent craindre une augmentation de ces régimes, représentant un véritable business lucratif et florissant. Selon l’ANSES (agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) un français sur trois est en surpoids, soit 32% de la population générale de plus de 18 ans, et 15% en obésité. Pourtant leurs méfaits sont régulièrement dénoncés par les nutritionnistes et spécialistes de l’obésité. A travers cet article, nous rappellerons les principaux risques et dangers, en insistant particulièrement sur le risque carentiel.

Risque pondéral :
Nous connaissons leurs méfaits pondéraux, qui exposent les patients au fameux effet yoyo. En effet, après la mise en place d’un régime hypocalorique et restrictif malgré une perte de poids initial, le métabolisme et la dépense énergétique de base sont mis à mal, exposant le patient à une reprise pondérale quasi-inévitable à l’arrêt du régime et ceux malgré la reprise d’un régime équilibré normo-calorique dans les suites.

Risques psychologiques :
S’en suivent des méfaits psychologiques, liés notamment aux faux espoirs donnés par les régimes et aux situations d’échecs à répétitions, avec un dérèglement des signaux internes physiologiques, pouvant entrainer une mauvaise estime de soi, allant jusqu’à la dépression réactionnelle à cette problématique pondérale souvent complexe, auquel un régime restrictif ne peut répondre.
Risques carentiels:
Les régimes restrictifs ou d’exclusions sont potentiellement pourvoyeur de carence. Le risque reste raisonnable du fait des capacités d’adaptation physiologique de l’espèce humaine et parce que ces régimes sont généralement pratiqués sur une courte période. Le risque n’en est pas moins réel sur des pratiques radicales et chez des sujets fragiles. Les enfants et adolescents s’exposent à des carences protéiques pouvant entrainer un ralentissement de la croissance et du développement pubertaire, la femme enceinte s’expose également en cas de carences à un ralentissement du développement et de la croissance de son fœtus. Enfin la perte de masse musculaire et osseuse chez les personnes âgées entraine l’affaiblissement.
• Le régime végétarien : bien qu’il ne concerne que 3% des français dont 0,3% de végétaliens, le régime végétarien est un des plus populaires. Les anciennes études observationnelles montrent des effets plutôt favorables, notamment en ce qui concerne la réduction de l’incidence des cancers, des maladies cardio-vasculaires et du diabète. Le statut protéique et la balance azotée ne sont pas affecté, à condition de respecter une bonne complémentarité des aliments (céréales et légumineuses). En sachant que les protéines végétales restent de moins bonnes qualités du fait des acides aminés limitant et d’une moindre digestibilité. En revanche les acides gras n-3 (oméga3) sont systématiquement déficitaire. Leur concentration circulante est particulièrement basse chez les végétaliens entrainant une diminution de la DHA et de l’EPA. Une supplémentation est recommandée chez la femme enceinte et chez les enfants de mère végétaliennes. Un déficit en micronutriment est également décrit. Le déficit en vitamine B12 est constant chez les végétariens et peut être symptomatique chez les végétaliens, puisque la vitamine b12 assimilable ne se trouve que chez les animaux. Son déficit provoque une augmentation de l’homocysteine, associé à l’augmentation du risque cardio-vasculaire. Sa supplémentation est indispensable chez les végétaliens.
• Les régimes d’exclusions : fondés sur des données pseudo scientifiques et mal interprétés, les régimes d’exclusion ne sont pas sans risques lorsqu’ils ne sont pas médicalement justifiés.
o Régime sans lait ni laitage : depuis une vingtaine d’années, une véritable mode anti-lait s’est développé, sous prétexte que sa consommation n’est pas adapté pour les êtres humains après sevrage. Cette croyance ne repose sur aucune donnée scientifique sérieuse, à ce jour, rien ne permet d’affirmer que le lait et ses dérivés, ont une responsabilité dans le développement de maladies chroniques ou dégénératives. L’intolérance au lactose chez l’adulte est relative… Par leur haute teneur en calcium bien assimilable et leur richesse en biopéptides et en acides gras trans antiathérogènes, les produits laitiers sont des aliments remarquables, ne pouvant être substitués par les leurres que sont les « laits » végétaux.
o Régime sans gluten : il s’agit de l’unique traitement de la maladie cœliaque, il semble améliorer des patients présentant « une hypersensibilité au gluten », qui reste une entité mal définie de patients atteints du syndrome de l’intestin irritable. Le risque de carence est mal connu chez les sujets en bonne santé pratiquant ce régime, en revanche il est associé à une réduction des apports en fibres alimentaires et en oligo-éléments.
Il existe bien d’autres régimes d’exclusions et lubies alimentaires que nous n’allons pas tous cités, heureusement la plupart ne sont pas responsables de carences caractérisées, à l’exception du jeune intermittent qu’aucun argument rationnel ne justifie. Pour autant, ils sont tous responsable d’un déséquilibre alimentaire pouvant avoir des conséquences à long terme, notamment dans les populations fragiles.
Il est nécessaire de rappeler que le surpoids et l’obésité sont des pathologies complexes qui nécessitent une prise en charge globale par un ou des professionnel de santé, et repose sur la mise en place d’une hygiène de vie alimentaire et sportive adapté, tenant compte des besoins nutritionnels et préconisant une diversité alimentaire. En dehors de toute prescription médicale, les régimes restrictifs sont à proscrire !

Dr Radaoui Amina, service d’Endocrinologie, CH Perpignan
Résumé de l’article « Carences nutritionnelles des temps modernes » paru dans diabétologie-pratique 2021