Conséquences des hypoglycémies sur les fonctions cognitives des diabétiques âgés 1

Conséquences des hypoglycémies sur les fonctions cognitives des diabétiques âgés

(Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de la revue Diabétologie Pratique et publiée en avril 2013 par B. Bauduceau, Professeur du Val-de-Grâce, Paris).

Introduction :
La crainte des hypoglycémies chez les patients diabétiques âgés, ne favorise pas leur prise en charge optimale. En effet, cette crainte explique souvent le retard à l’initiation de l’insuline chez ces patients. Il existe chez les sujets âgés des relations étroites entre hypoglycémies et pertes des fonctions cognitives.
- Définition et présentation clinique de l’hypoglycémie :
Les hypoglycémies se définissent par une glycémie < 0,60 g/l. Les hypoglycémies dîtes « sévères » nécessitent le recours à une tierce personne pour leur prise en charge. Si des symptômes évocateurs d’hypoglycémie peuvent signaler leur survenue ; de nombreuses hypoglycémies ne sont pas ressenties en particulier la nuit. Les hypoglycémies, peuvent enfin, se manifester par des symptômes atypiques prenant l’allure de troubles du comportement ou d’une agressivité qui peut conduire à prescrire chez les diabétiques âgés des traitements sédatifs inadaptés. La fréquence des hypoglycémies varie selon : le type de diabète, les objectifs glycémiques fixés, et le traitement utilisé.

Dans l’étude ENTRED, 10% des diabétiques âgés interrogés, ont rapporté avoir déjà présenté au moins un épisode d’hypoglycémie sévère. Les hypoglycémies induites par l’insuline étaient plus fréquentes que celles liées au traitement par Sulfamides hypoglycémiants, qui eux sont souvent responsables d’hypoglycémies plus graves en raison de la prolongation de la demi-vie de ces médicaments en cas d’insuffisance rénale, présente chez grand nombre de patients diabétiques âgés.

Les hypoglycémies altèrent les fonctions cognitives des diabétiques âgés :
Très peu d’études existent sur les conséquences cognitives des hypoglycémies chez le sujet âgé, ceci parce que les diabétologues n’ont pas encore l’habitude d’évaluer systématiquement les fonctions cognitives de leurs malades âgés. Les conséquences des hypoglycémies vont varier selon le type de diabète, ses complications, le traitement initié mais également en fonction de l’état de santé du patient. Ainsi, les patients diabétiques âgés sont particulièrement exposés aux conséquences de l’hypoglycémie en raison de la grande fragilité de leurs structures cérébrales.
Dans l’étude de la Framantle Diabetes Study réalisée récemment, étude portant sur 302 diabétiques âgés de plus de 70 ans, le risque de survenue d’une démence était augmenté de 26% chez les diabétiques âgés ayant présenté un épisode grave d’hypoglycémie, de 80% pour 2 épisodes graves d’hypoglycémies et de 94% pour ≥ 3 hypoglycémies graves. En revanche, les conséquences des hypoglycémies mineures sur les fonctions cognitives ne sont pas encore connues et font l’objet de nombreux débats.

L’existence d’un déficit cognitif favorise les accidents hypoglycémiques :
La reconnaissance des signes cliniques de l’hypoglycémie est difficile chez les malades présentant une démence. Une agitation, la majoration de la confusion préexistante ou l’apparition d’autres troubles du comportement peuvent être rattachés à la démence et conduire à la prescription de traitement à visé sédatif inapproprié, c’est pourquoi un taux d’HbA1c bas doit faire suspecter l’existence d’épisodes d’hypoglycémies passés inaperçus. La démence constitue par elle-même un facteur de risque important dans la survenue d’hypoglycémies sévères en raison du caractère aléatoire de l’alimentation et de l’observance du traitement.

Conclusion :
Les hypoglycémies sévères retentissent sur le fonctionnement cérébral qui dépend fortement du taux de glucose circulant dans le sang. Mais il existe un véritable cercle vicieux entre troubles cognitifs et hypoglycémies. Chacun favorise la survenue ou l’aggravation de l’autre. Les conséquences cérébrales qui pourraient résulter d’hypoglycémies mineures sont encore mal connues, toutefois, le risque d’hypoglycémie ne doit pas être un obstacle à l’optimisation de l’équilibre glycémique des patients diabétiques âgés dits en bonne santé. Des études spécifiques sur les liens entre hypoglycémie et troubles cognitifs chez le diabétique âgé méritent d’être réalisées, ceci en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du diabète et des démences.


Hommes, Femmes égaux face au diabète? 2

Hommes, Femmes égaux face au diabète?

Hommes, Femmes, sommes-nous tous égaux face au diabète ?

Il est de notoriété publique que les femmes vivent plus longtemps que les hommes. En France, en 2017, l’espérance de vie pour les femmes est de 85,5 contre 79, 5 pour les hommes. En parallèle, on observe également et ce sont les chiffres qui le prouvent que le diabète de type 1 ou de type 2 est plus fréquent dans la population masculine. 1,8 millions d’hommes souffrent de diabète contre 1,5 million de femmes.
Pourquoi cette prévalence ? Qu’est-ce qui peut expliquer que le sexe dit fort soit plus touché par cette maladie ?
1°) Facteurs génétiques, métaboliques et hormonaux.
a) Facteurs génétiques

Le diabète de type 2 :
C’est une maladie à prédisposition génétique : lorsque dans une famille plusieurs de ses membres sont diabétiques, il y a un risque accru de développer la maladie.
Cependant, il s’agit de prédisposition et non de fatalité. Une alimentation équilibrée couplée à de l’activité physique régulière diminue de manière notoire le risque de développer un diabète.

Le diabète de type 1 :
Là encore on va parler de prédisposition ou de terrain génétique qui peut conduire à la maladie. Mais il est à noter que le diabète de type 1 se déclare dans la plupart des cas, dans une famille où aucun de ses membres n’est diabétique.

Pour ces deux types de diabètes : aucune recherche ne démontre un quelconque facteur génétique n’intervient dans la distribution de la maladie en fonction du sexe.

b) Facteurs métaboliques
Un autre grand facteur de risque de développer un diabète de type 2 est l’obésité. Une personne est considérée en obésité lorsque son IMC (Indice de Masse Corporelle) est égale à 30kg /M². Il existe deux grandes formes d’obésité en fonction de la localisation de la masse graisseuse :

*l’obésité gynoïde :
L’excès de graisse se situe principalement au niveau des cuisses et des fesses (la culotte de cheval). Elle touche essentiellement les femmes avant la ménopause.
*l’obésité androïde :
L’excès de graisse se situe au niveau du ventre (obésité abdominale). Elle touche essentiellement les hommes
Or, on sait que 80% des diabétiques de type 2 sont obèses et pour l’essentiel de répartition androïde.
Cette obésité androïde peut provoquer l’apparition d’une insulinorésistance, c’est-à-dire que les cellules répondent de moins bien à l’insuline malgré un fonctionnement normal du pancréas. Le glucose reste dans le sang et l’hyperglycémie s’aggrave progressivement. A terme, le pancréas fatigué peut ne plus fabriquer suffisamment d’insuline pour le bon fonctionnement de l’organisme.
Cependant, les femmes protégées d’une certaine façon jusqu’à la ménopause par la production d’hormones féminines voient leur obésité gynoïde se transformer peu à peu en obésité androïde avec le risque de développer une résistante à l’insuline tout comme leu homologue masculin.

2°) Les complications du diabète : sont-elles les mêmes chez les hommes que chez les femmes ?
a) Les plaies de pieds
Dans le service d’Endocrinologie du Centre Hospitalier de Perpignan, le personnel soignant remarque une très grande majorité d’hommes hospitalisés pour cette complication.

Elle est étroitement liée à la baisse de sensibilité des nerfs de contact empêchant la perception des petites blessures (ampoules, crevasses, ongle incarné, etc…) Ces plaies qui risquent de s’infecter peuvent conduire les médecins à prendre la difficile décision de l’amputation.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette majorité d’hommes touchée par cette complication :
— Comme nous l’avons vu, il y a d’avantage d’hommes diabétiques que de femmes (obésité androïde).
— Des métiers plus à risque pour ces messieurs (travaux dans le bâtiment, dans l’agriculture, la pêche etc…)
— Une moins bonne hygiène de vie (alcool, tabac, alimentation moins équilibrée, moins de visite chez son médecin pour de petits bobos).
Cependant, avec les messages de prévention qui sont largement diffusées dans la presse et les média et une meilleure prise en charge du diabète, on peut espérer une diminution de cette complication dans les années à venir.
b) Diabète et sexualité

De nombreuses complications peuvent toucher la vie sexuelle des hommes et des femmes diabétiques.
• Chez les femmes :
Un déséquilibre glycémique peut être source :
- d’infections multiples dont Les mycoses génitales. Les champignons responsables de ces mycoses adorent le sucre d’où l’importance d’équilibrer son diabète.
A noter parfois que des mycoses à répétitions peuvent être un signe d’alerte d’un diabète déséquilibré ou d’un diabète sous-jacent.

- de sécheresse vaginale ( douleurs lors des rapports)
- des troubles de l’humeur
- de la dépression

• Chez les hommes :
- la dysfonction érectile : c’est l’incapacité à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Un diabète mal équilibré favorise les dépôts de gras (athérosclérose) dans les artères et peut compromettre sur le long terme l’irrigation de l’artère qui permet l’érection.
- Des mycoses.
3°) Prévention :

Pour la prévention, pas de différence. Equilibrer son diabète est l’affaire de chaque diabétique, homme ou femme :

- Une alimentation équilibrée
- Maintenir un contrôle régulier de sa glycémie
- Une activité physique régulière adaptée à chacun
- Un suivi régulier auprès de son médecin traitant et de son diabétologue


Vaccination anti-COVID, pourquoi une telle défiance et un tel retard en France ? 3

Vaccination anti-COVID, pourquoi une telle défiance et un tel retard en France ?

L’épidémie Covid-19 bat toujours son plein, l’émergence de nouveaux mutants fait craindre une augmentation de la contagiosité du virus et du nombre de cas, on enregistre de nouveaux records de contaminations aux Etats unis avec 290 000 cas en 24h enregistrés le 09 janvier et une situation critique en Angleterre qui va atteindre la saturation de ses lits hospitaliers dans les prochains jours. Depuis le début de cette pandémie qui plonge le monde dans une crise sanitaire et mondiale sans précédent, une seule bonne nouvelle : le vaccin anti-Covid! N’en déplaise aux antivax, aux complotistes, et leur fakes news qui sèment le doute dans une population française déjà très défiante, c’est aujourd’hui la seule solution concrète et efficace, qui peut nous laisser espérer un retour à la « normale », et une sortie de la pandémie.
Alors que l’efficacité du vaccin ne fait pas de doute, que les données des essais cliniques sont très rassurantes sur son innocuité, et que les pays du monde entier se sont lancés dans une course à la vaccination de masse, la France, pointée du doigt, est à la traine, entre une population méfiante, et un gouvernement en difficulté organisationnelle.. Alors pourquoi un tel retard pour une des premières puissances mondiales ? Pourquoi une telle défiance de la population française?
Voici quelques informations pour mieux comprendre le contexte, et se rassurer !
Le vaccin anti COVID à ARN messager, comment ça marche ?
Cette BD explique simplement et efficacement le principe du vaccin anti-Covid à ARN messager. Elle a été réalisée par un médecin, qui publie régulièrement sur la page Vie de carabin, les sources principales concernant ce sujet sont l’INSERM, l’ANSM et Pubmed.







La France mauvais élève de la vaccination, les craintes sont elles justifiées ?
Nous n’avons pas attendu le Covid en France pour polémiquer autour des vaccins, en effet la France est malheureusement connue pour cette défiance envers la vaccination, avec une couverture vaccinale jugée insuffisante, voire en baisse pour certaines maladies virales comme la grippe.
Ces craintes sont elles justifiées ?
Alors que les vaccins ont montré depuis des décennies leur efficacité et innocuité, capables d’éradiquer des maladies mortelles comme la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, ou la rougeole. Ils évitent chaque année 2 à 3 millions de décès dans le monde. Les études ont démenti leurs implications dans l’émergence de maladies auto-immunes, comme la sclérose en plaque pour laquelle le vaccin contre l’hépatite B a été incriminé, à tort. Malgré ce, rien y fait, cette défiance est bien installée dans la culture française, alimentée probablement par une défiance générale envers nos gouvernements et les politiques menées jusque-là notamment dans la gestion des crises sanitaires. La défiance est telle, qu’elle divise le monde médical, au point que certains soignants remettent également en cause le principe de vaccination, malgré leurs rôles et responsabilités dans la promotion des politiques de santé publique et la solidarité de masse nécessaires pour l’éradication des maladies. Nous en sommes loin…
La rapidité exceptionnelle de la mise en place du vaccin anti COVID (en moins d’un an, versus une moyenne d’environ 10 ans pour l’élaboration d’un vaccin), alimente sans doute ces craintes.
Pourtant plusieurs éléments justifient cette rapidité et devraient nous rassurer:
• D’abord la lutte contre la COVID et la mise en place d’un vaccin, a mobilisé l’ensemble des scientifiques du monde et des centres de recherche autour de la même cause. L’enjeu économique est tel que des moyens colossaux ont été mis à contribution pour trouver une solution rapide et efficace.
• Grace à l’avènement récent de nouvelles technologies et outils de séquençage, l’étude détaillée d’un génome est beaucoup plus rapide aujourd’hui. Il a fallu seulement 10 jours entre l’apparition du virus COVID en Chine et l’obtention de la totalité de son génome, versus plusieurs semaines voir plusieurs mois avec les anciennes techniques. A titre d’exemple, 2 ans ont été nécessaire pour séquencer le génome complet du virus du VIH.
• Une nouvelle méthode a été préférée pour l’élaboration du vaccin anti-COVID, l’ARN messager. Celle- ci permet aux laboratoires pharmaceutiques une fabrication plus rapide et en plus grande quantité du vaccin, avec pour contrainte majeure le respect de la chaine de froid à très faible température. Pour autant cette méthode est bien connue et utilisée, notamment par le laboratoire Merck pour le vaccin contre l’Ebola. D’autres laboratoires allemands (BioNTech et Curevac) et américains (Moderna) s’y attellent depuis une dizaine d’années pour les vaccins contre la grippe, le virus Zika, ou contre le cytomégalovirus… Au vu des avantages que cette technique présente, les futurs vaccins contre des virus à ARN seront probablement tous élaborés selon cette méthode.
• Autre élément rassurant, la taille des échantillons d’études en phases cliniques. La contagiosité importante du virus est à l’origine de l’importance de la pandémie, avec plus de 84 millions de personnes contaminées dans le monde dont 20 millions aux Etats Unis, pays le plus sévèrement touché et hébergeant les plus gros laboratoires pharmaceutiques. Ces circonstances malheureuses ont permis la constitution rapide d’échantillon massif pour les phases d’essai clinique. Avec des effectifs rarement atteints dans ce type d’étude, allant de 25 à 50 milles personnes. Or nous savons que plus les effectifs testés sont importants dans ce type d’étude, plus le niveau de preuve est haut, notamment en ce qui concerne l’efficacité et l’innocuité d’un traitement.
• Pour rassurer les peurs infondées des antivax, ce vaccin ne contient ni adjuvant ni aluminium.
• Enfin un système de vaccinovigilance renforcé a été mis en place dans le cadre de la campagne vaccinale pour détecter au plus tôt les éventuels effets secondaires non rapportés pendant les études cliniques et les prendre en charge au plus tôt.

A ce stade, six candidats vaccins pour l’Union Européenne :
L’Union Européenne, constituée de 27 Etats membres dont la France, est chargée de garantir l’accès à la vaccination à ses 448 millions de citoyens. C’est la Commission Européenne, en concertation et après accord de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), qui négocie donc avec les entreprises pharmaceutiques. A ce stade, 6 candidats vaccins ont été précommandés et seront susceptibles, après accord des agences de sécurité sanitaire, d’être administrés aux personnes qui souhaiteront y avoir accès. Il s’agit des vaccins des entreprises suivantes :


• Après les vaccins Pfizer-BioNTech, l’agence européenne des médicaments vient d’approuver le vaccin Moderna le 08/01/2021, son arrivée en France devrait être imminente.
• L’Angleterre va approuver prochainement le Vaccin Astra Zeneca, sa conservation facile en frigidaire simple devrait permettre d’accélérer la vaccination de la population.
• Le protocole prévoit 2 injections à 3 semaines d’intervalle pour assurer une immunité de plusieurs mois mais certains pays comme l’Angleterre préfèrent d’ores et déjà repousser la seconde injection pour privilégier la vaccination du plus grand nombre en attendant que les industries pharmaceutiques livrent d’avantages de doses. Il faut tout de même rester prudent, car les études tendent à montrer que la protection après la première dose ne s’élève qu’à 50%, alors qu’elle atteint une efficacité de 95% après la deuxième dose.
• A ce stade, il n’est pas encore possible de savoir si la vaccination contre la Covid-19 sera nécessaire chaque année, d’autant qu’on ne connait pas encore la durée d’efficacité de l’immunité acquise

La stratégie de vaccination française ?
Nous savons que pour atteindre les objectifs de protection de la population générale, une vaccination de masse couvrant au moins 60 à 80% de la population générale doit être réalisée pour espérer une immunité collective et sortir de l’épidémie. Pour autant, la France a opté pour une stratégie de priorisation car les risques d’exposition et de formes graves diffèrent selon les professions et les comorbidités des personnes. D’autre part le gouvernement craignait le manque de doses de vaccin disponibles pour couvrir d’emblée l’ensemble de la population favorable. Enfin la lourde logistique, avec notamment la mise en place d’une consultation pré-vaccinale, et le manque de médecin restent également des facteurs limitants.
Alors que nous débâtons encore sur l’intérêt de la vaccination et son organisation, la France à ce jour, atteint péniblement les 100 000 vaccinés, au même moment les Etats unis avaient déjà vacciné plus de 2 millions d’américains, l’Angleterre a également dépassé le million de vaccinés, l’Italie vient d’atteindre les 650 000 vaccinés, l’Allemagne a également atteint le demi-million, et Israël avec la meilleure stratégie vaccinale mondiale va bientôt compter 20 % de sa population vaccinée soit 2,2 millions d’ici la fin du mois. Les moyens financiers et logistiques ont été déployés pour aller au plus vite, avec la mise en place de vaccinodromes.
Face à cette course contre la montre historique, et la pression médiatique, alors que l’épidémie reprend de plus belle avec de nouveaux confinements en perspective, le gouvernement français a accéléré sa stratégie : en multipliant les centres de vaccinations passant à 600 centres contre 300 centres prévus initialement, en élargissant la réalisation du vaccin à d’autres soignants que les médecins en phase 1 et 2, et en élargissant l’indication selon les phases.

Voici les différentes phases préalablement définies par le gouvernement, qui vont probablement être amenées à changer dans ce contexte :
• 1ière phase de Janvier à fin Février :
Vaccination principalement des résidents EHPAD
• 2ième phase à partir de Mars
Vaccination des:
o Professionnels de Santé en priorisant les plus de 50 ans ou ayant une comorbidité
o Les Personnes âgées de plus de 75 ans, puis
o Les personnes âgées de 65 à 74 ans avec comorbidité, puis
o Les personnes âgées de 65 à 74 ans sans comorbidité

• 3ième phase à confirmer

o Les personnes âgées de plus de 50 ans
o Les patients à risque
o Les personnes ayant une profession indispensable au fonctionnement du pays (sécurité, éducation…)

• 4ième phase à confirmer

o Les personnes fortement exposées dont l’environnement favorise l’infection (contact régulier du public, milieu clos…
o Les personnes vulnérables ou précaires (patient résident en milieu psychiatrique, SDF..)

• 5ième phase à confirmer

o Les personnes âgées de plus de 18 ans
Les enfants ne sont pas concernés pour le moment.
La vaccination restera gratuite et non obligatoire. Le choix devra rester personnel, après concertation et consentement éclairé de chacun.

Face à une crise sans précédent, qui semble s’éterniser, avec une souffrance économique et psychologique de l’ensemble des populations mondiales, l’OMS appelle à une solidarité internationale. Une solution efficace et sans risques majeurs, avec des données scientifiques fiables est enfin à notre portée. L’heure n’est plus aux polémiques infondées, ni à la défiance politique. Alors renseignez vous, triez les informations, vérifiez leurs sources et prenez la bonne décision pour éviter de nouvelles vagues, de nouveaux confinements et l’alourdissement d’un bilan déjà lourd.


Comment prendre en charge aujourd’hui le diabète du sujet âgé ? 4

Comment prendre en charge aujourd’hui le diabète du sujet âgé ?

(Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, Tiré de l’article publié dans le journal Diabétologie Pratique de février 2020, par Bernard Bauduceau, Lise Bordier, Jean Doucet. Service d’endocrinologie de l’hôpital de Bégin, Saint-Mandé/. Service de Médecine interne polyvalente, hôpital Saint Julien CHU Rouen.)
Introduction :
La dernière prise de position de la Société Francophone du Diabète sur la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 publié en 2019 a consacré un long paragraphe aux personnes âgées diabétiques. Il s’agit de personnes de plus de 75 ans. En France un quart des patients diabétiques de type 2 ont plus de 75 ans. Pour cette population particulière, les complications du diabète vont s’associer aux problèmes spécifiques de la personne âgée telles que le troubles de la mémoire, la démence, les problèmes de dénutrition, les difficultés de mobilisation, les risques de chute….
La prise en charge du diabète dans cette population doit être adaptée à chaque patient afin d’améliorer ses soins, de lui éviter les complications sans aggraver son état initial, d’empêcher la survenue d’hypoglycémies et sans augmenter les coûts de santé.

L’évaluation gériatrique :
C’est faire l’état des lieux de la personne âgée en évaluant : son autonomie, sa mémoire, son état nutritionnel et ses conditions de vie. Ceci va permettre de classer les personnes âgées en 3 catégories qui vont orienter les objectifs glycémiques et le traitement de ces patients :
- Les personnes âgées dites « en bonne santé » : Ce sont des personnes autonomes avec parfois une maladie associée au diabète bien traitée et bien contrôlée.
- Les personnes âgées dites « fragiles » : Elles présentent en plus du diabète plusieurs autres affections, des troubles nutritionnels et des troubles de la mémoire. Elles sont susceptibles de basculer dans la 3ème catégorie à l’occasion d’un moindre souci de santé.
- Les sujets âgés dits « dépendants ou à santé très altérée » : Ils sont souvent institutionnalisés et parfois en fin de vie.

Les problèmes spécifiques aux personnes âgées :
- Les troubles de la mémoire : Ils sont fréquents en cas de diabète. Ils doivent être systématiquement dépistés par la réalisation de tests simples. Ces tests vont permettre d’anticiper les difficultés des patients âgés en termes d’observance des traitements et de risque d’hypoglycémie devenu important.
- Les syndromes dépressifs : Ils sont fréquents chez les diabétiques âgés et faire la différence entre un syndrome dépressif et un début de démence est souvent difficile à ce stade.
- La déshydratation : Elle n’est pas rare au contraire. Elle peut être responsable d’une insuffisance rénale transitoire en cas de déséquilibre du diabète.
- La dénutrition : Elle est très fréquente et nécessite d’être systématiquement dépistée.
- Les problèmes de pieds : Ils sont particulièrement redoutables chez les personnes âgées diabétiques avec un risque important d’infection.
- Les chutes : Elles peuvent avoir des conséquences graves chez le sujet âgé.
- Les hypoglycémies : Elles peuvent prendre un caractère redoutable chez le diabétique âgé. C’est pourquoi il est recommandé lorsqu’il est possible, d’utiliser chez le diabétique âgé, des médicaments qui n’entrainent pas d’hypoglycémies.

Les objectifs glycémiques des diabétiques âgés :
Ils doivent éviter 2 situations :
Traiter de manière excessive un patient grabataire, déficient mental ou traiter insuffisamment des patients diabétiques âgés en bon état général, avec une bonne espérance de vie. Ces patients seraient alors à risque de développer les complications du diabète du fait d’un traitement insuffisant. Par conséquent, les objectifs glycémiques des personnes diabétiques âgées doivent être adaptées à leurs situations cliniques :
- Chez les sujets âgés dits « en bonne santé » : Les objectifs glycémiques peuvent être les mêmes que dans l’ensemble de la population : HbA1c ≤ 7%.
- Chez les sujets âgés dits fragiles : 7% ≤ HbA1c≤ 8,5%. Surtout si ces patients sont traités par médicaments pouvant entrainer des hypoglycémies ou par insuline.
- Chez les sujets âgés dits ‘dépendants ou à santé très altérée » : 8% ≤ HbA1c ≤ 9% avec des glycémies à jeune comprises entre 1 et 2 g/l. Et pour les patients de cette catégorie traités par médicaments hypoglycémiants ou par insuline, la glycémie à jeun devra être ≥ 1,40 g/l.


Les mesures sociales et familiales :
C’est l’objectif majeur de la prise en charge des patients diabétiques âgés. L’évaluation du degré d’autonomie, de la dénutrition et de l’état mental va permettre d’ajuster au mieux la prise en charge de ces patients en y intégrant la notion d’aidants, avec la mise en place d’infirmières, d’aides-soignantes, de livraison de repas, de téléassistance et dans les situations les plus sévères ; d’hospitalisation à domicile, pour optimiser la qualité des soins administrés à ces patients.

Les particularités du traitement de la personne âgée diabétique :
Elles résultent à obtenir les objectifs glycémiques selon la catégorie de patients, à prendre en charge les complications du diabète et les maladies associées tout en adaptant le traitement aux possibilités sociales et familiales des ces patients.
- Les moyens non médicamenteux : Au niveau alimentaire, il est important de lutter contre la dénutrition. L’activité physique doit être maintenue et sera adaptée aux possibilités physiques de chaque patient diabétique âgé. La marche régulière reste un pilier de cette prise en charge.

- Les médicaments autres que l’insuline :
o La metformine reste le médicament de première intention sauf en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance. Dans ce cas le choix sera porté sur les Gliptines en particulier chez le sujet âgé dit « fragile » car il n’existe que très pu de risque d’hypoglycémie avec cette catégorie de médicaments.
o Les médicaments comme le Glimépiride, le Gliclazide ou les Glinides qui peuvent entrainer des hypoglycémies seront plutôt prescrits chez les patients diabétiques âgés dits ‘en bonne santé » avec un risque hypoglycémique modéré. Il leur sera prescrit un lecteur de glycémie pour réaliser une auto-surveillance glycémique nécessaire dans ce contexte.
o Les analogues du GLP1qui sont normalement limités après 75 ans seront de préférence réservés aux patients diabétiques âgés dits ‘en bonne santé » chez lesquels on recherche une protection cardio-vasculaire.
o Les inhibiteurs des SGLT2 sont eux aussi limités après 75 ans en raison de leurs effets secondaires. S’il était nécessaire, leur prescription serait réservée aux patients diabétiques âgés dits « en bonne santé » en vue d’une protection cardio-rénale.

- Le traitement par insuline : Il s’avère très souvent nécessaire chez les personnes diabétiques âgées soit de façon temporaire soit de manière définitive. Le choix sera alors porté vers une insuline d’action lente dans un premier temps avec la possibilité de l’associer aux traitements du diabète en comprimés. Puis en cas d’échec on peut être amené à intensifier le traitement vers des schémas de plus en plus élaborés.




Conclusion :
Cette actualisation de la prise de position de la Société Francophone du Diabète apporte des précisions utiles pour la prise en charge des patients diabétiques âgés. Le nombre très important de ces personnes âgées ou très âgées ne peut qu’inciter les médecins concernés à mieux prendre en compte le patient diabétique âgé dans sa globalité en tenant compte des problèmes de mémoire qu’il peut présenter, des objectifs glycémiques à atteindre tout en limitant le risque d’hypoglycémie.

An elderly couple in the fireplace Christmas


Scolarité et Diabète 5

Scolarité et Diabète

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

DIABETE ET SCOLARITE

• Chez l’enfant, le diabète est dû à la destruction des cellules du pancréas qui fabriquent une hormone , l’insuline indispensable à la régulation du taux de sucre dans le sang (glycémie).
• Pour faire baisser la glycémie, il faut se substituer aux cellules du pancréas, les îlots de Langherans et administrer l’insuline différemment. L’insuline ne peut être prise par la bouche car elle est détruite lors de la digestion. Il faut donc l’injecter sous la peau.
• Normalement le pancréas régule le taux de glucos pour délivrer une quantité d’insuline adaptée aux besoins physiologiques.
• Le pancréas adapte naturellement la “production d’insuline” en fonction des éléments qui font varier le taux de glucose : l’alimentation, l’activité physique, le stress.

La scolarité

L’enfant qui a un diabète est un élève comme les autres. Il suit les cours comme les autres et peut manger à la cantine. Il participe aux cours d’éducation physique, aux sorties scolaires et part en classe de découverte avec ses camarades.
Il faut lui permettre de manger en classe en cas d’hypoglycémie et d’aller aux toilettes. Si besoin, il peut prendre une collation et faire ses analyses dans de bonnes conditions.
A chaque rentrée scolaire, le jeune élève et ses parents rencontrent les enseignants et (si possible) le service de santé scolaire pour les informer.
POUR VOUS AIDER (PAI, EXAMENS, AVSI, APAD)

Le Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Depuis plusieurs années, l’Education Nationale s’efforce d’améliorer l’accueil des enfants atteints d’un trouble de santé ou bien d’un handicap. La circulaire n° 2003-135 du 8 septembre 2003, relative à l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue durée, a pour but d’harmoniser les conditions d’accueil en collectivité des enfants atteints de maladie chronique, d’allergie et d’intolérance alimentaires en offrant un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des situations individuelles rencontrées.

Le Projet d’Accueil Individualisé (PAI) est avant tout une démarche d’accueil résultant d’une réflexion commune des différents intervenants impliqués dans la vie de l’enfant ayant une maladie. Il a pour but de faciliter l’accueil de cet enfant sans se substituer à la responsabilité des familles.

Mise en place du P.A.I.
Le PAI est un document écrit, élaboré à la demande de la famille ou en accord et avec la participation de celle-ci, à partir des besoins thérapeutiques précisés dans le document signé par le médecin qui suit l’enfant dans le cadre de son diabète.
Une réunion avec la famille, le médecin scolaire ou de la PMI, ou le médecin et l’infirmier(ère) de la collectivité d’accueil, le directeur de la collectivité, et l’équipe éducative, permet d’en préciser les modalités d’exécution et de répondre aux interrogations de chacun.
Ce document organise les modalités particulières de la vie quotidienne de l’enfant dans la collectivité et fixe les conditions d’intervention de chacun. Sont notamment précisés les conditions des prises de repas, les interventions médicales, paramédicales ou de soutien, leur fréquence, leur durée, leur contenu, les méthodes et les aménagements souhaités. Détailler l’ensemble de ces éléments est donc très important.
ll peut y être ajouté : l’ordonnance qui indique avec précision le médicament qu’il convient d’administrer (nom, doses et horaires) ; la prescription ou non d’un régime alimentaire. Le protocole d’urgence est joint dans son intégralité au PAI.
La scolarité de l’élève se déroule ensuite dans des conditions ordinaires, mis à part les aménagements prévus par le PAI.
Il peut être mis en place pour tous les enfants dès la naissance : à la crèche ou dans les garderies, à l’école, au collège et au lycée, dans les centres de vacances et de loisirs.
DIABÈTE JUVÉNILE ET ACCOMPAGNEMENT SCOLAIRE : L’AVSI
Dans certains cas de pathologies et de diabète juvénile, il est possible de faire la demande d’un(e) auxiliaire de vie scolaire individuel — ou AVSI. C’est une aide-permanente qui permet à l’enfant d’être autonome et de s’intégrer en classe. Peu d’enfants peuvent bénéficier de l’AVSI. Néanmoins, il est possible de faire une demande conjointe avec l’école auprès de la MDPH (reconnaissance de situation de handicap).

SPORT À L’ÉCOLE

L’enfant doit pratiquer les mêmes activités physiques que les autres.
Le sport peut faire baisser la glycémie (hypoglycémie) pendant ou après l’exercice.
Le professeur d’éducation physique doit en être averti. Si possible, il prévient l’enfant et les parents lorsqu’une activité plus intense (endurance) est prévue.
L’enfant et le professeur doivent disposer de sucre sur eux.
Il faut être plus vigilant si l’activité n’était pas prévue ou plus intense que d’habitude. Dans ce cas, l’enfant prendra une collation supplémentaire.
Tous les sports scolaires peuvent être pratiqués. Certains méritent plus d’attention (natation, sports nautiques, sports d’équilibre).

LA CANTINE SCOLAIRE
L’enfant peut manger à la cantine scolaire, sans régime particulier
Quelques adaptations suffisent.

A vector illustration of kids eating at the school cafeteria

Il doit pouvoir disposer d’un féculent à chaque repas (pain, pommes de terre, riz, pâtes, semoule, haricots secs, lentilles, céréales …) et d’un éventuel produit de remplacement (laitage et fruit) en cas de dessert sucré.
Une collation doit en général être prise dans la matinée, au cours d’une récréation ou d’une interclasse.
En dehors des repas et de la collation du matin, l’enfant ne doit pas manger sauf cas particuliers (autres collations définies par le diabétologue avec les parents).
L’enfant boit de l’eau et non des boissons sucrées.
Cependant, pour un parent, laisser son enfant manger à la cantine est une étape importante. Cela peut devenir une source d’angoisse quand l’alimentation demande une attention particulière dans la prise en charge d’une maladie comme le diabète.

Comment s’y préparer ?
Le maître-mot est l’anticipation pour que tous les intervenants (infirmière libérale, personnel de cuisine, famille,…) puissent encadrer l’enfant ou l’adolescent.
Une inscription à la cantine entraîne la rédaction d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) spécifique « alimentation » qui vient compléter le PAI. Ce document s’adresse aux personnels susceptibles d’intervenir sur les repas de l’enfant. Il contient une information générale sur les aliments importants dans le diabète, la répartition journalière de l’enfant, des équivalences en cuillères à soupe et en poids pour s’adapter aux matériels de chaque établissement, des équivalences glucidiques simples pour que les personnels puissent guider l’enfant dans ses choix et les coordonnées des diététiciennes disponibles pour apporter un complément d’information et/ou trouver des solutions dans des situations particulières (menus à thème, goûter d’anniversaire, carnaval…). Ce document est valable également pour les sorties scolaires, les classes vertes, les voyages en France et à l’étranger (le PAI est traduit par nos soins ou avec l’aide du professeur de l’enfant).
L’inscription à la cantine implique aussi un travail avec l’enfant et l’adolescent en vue de l’autonomiser sur les choix à faire au self, notamment par rapport à son diabète. Ce travail se fait sous forme d’atelier collectif où les enfants échangent entre eux autour des plateaux qu’ils ont composés. D’un point de vue individuel, nous travaillons avec des menus de cantine pour les aider à adapter le repas de manière à pouvoir manger, comme leurs camarades, sans être frustré.

LES SORTIES ET VOYAGES SCOLAIRES

L’élève qui a un diabète peut partir avec ses camarades. Le diabète n’empêche pas de voyager.
C’est très important pour l’enfant. C’est une occasion de réaliser que le diabète n’empêche pas de vivre comme les autres. C’est aussi important pour les parents de franchir ce premier pas vers l’autonomie de leur enfant.
Ces séjours s’adressent plutôt à un enfant qui a acquis une certaine autonomie dans le traitement du diabète.
Cependant, un des enseignants l’aidera dans ses soins.
Tout se passera d’autant mieux que les modalités du séjour auront été établies bien à l’avance.
Le voyage Aller-Retour
Pensez aux horaires et décalages, durée des escales, organisation des repas.
Les formalités administratives
Certificat médical justifiant le transport de matériel injectable.
Vérification du contrat d’assurance souscrit par la famille (hospitalisation, rapatriement).
NB : Demander si, parmi les familles d’accueil, il y en a une qui a l’expérience du diabète.
Toutes les informations transmises au pédiatre diabétologue permettront d’envisager en consultation, les modifications éventuelles du traitement et de la surveillance pour ce séjour.
Le matériel
L’enseignant s’assure, auprès des parents, que l’enfant emporte assez de matériel pour couvrir d’éventuelles pertes. Calculer la quantité pour la durée du séjour et prendre un peu plus (environ un tiers).
Il veille aussi à la bonne conservation de l’insuline et du glucagon.
Il vérifie que l’enfant a toujours sucre et collations sur lui.
Le séjour
Le programme des activités doit être connu de l’enfant pour adapter son traitement.
L’enfant tient compte des horaires et de la composition des repas, surtout s’ils sont très différents de ses habitudes.
Remettre à la famille une lettre-type et le document sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie.
Documents
L’AJD met à la disposition des familles, sur simple demande au secrétariat :
• Des certificats pour le transport en douane du matériel,
• Des courriers explicatifs dans la langue du pays,
• Des cartes en Anglais, Allemand, Espagnol, Italien et Arabe,
• Des listes de médecins, d’associations,
• Des délégations des laboratoires…

SITUATIONS SPÉCIFIQUES (DE L’ÉCOLE MATERNELLE AU LYCÉE)
A l’école maternelle et dans les petites classes primaires CP, CE1 et CE2
Quel est le risque ?
C’est l’hypoglycémie, pourquoi ? Parce que l’alimentation et l’activité physique du petit enfant sont variables.
L’alimentation : il n’est pas toujours facile de réaliser, au petit déjeuner en particulier, un apport calorique et glucidique égal d’un jour à l’autre. Difficile de faire manger un petit enfant de 4 ans qui n’a pas faim, qui est grognon parce qu’il est enrhumé, qui n’a pas envie de se dépêcher pour aller à l’école.
L’activité physique : elle est variable selon les jeux proposés à l’école, selon le dynamisme du petit enfant ce jour là, selon le temps, et les jeux de plein air.
Faciliter l’intégration des enfants à l’entrée en primaire ou au collège
Chaque enfant étant différent, l’enfant et ses parents sont les plus à même de trouver des moyens pour que l’intégration scolaire soit une réussite. Voici quelques moyens qui permettent aux parents de trouver des solutions.
Favoriser la communication avec l’enseignant
Rencontrer systématiquement l’enseignant au début de l’année scolaire ou même à la fin de l’année scolaire précédente pour l’informer de -et sur- la maladie.
Rencontrer rapidement l’enseignant et/ou le chef d’établissement et/ou le médecin scolaire et leur présenter le projet d’accueil individualisé.
S’appuyer sur des personnes aidantes
Les personnels au contact de l’enfant
D’autres adultes sont susceptibles d’intervenir au sein de l’établissement au cours des récréations, des activités sportives, des sorties de classe et à la cantine. Il est important qu’ils soient informés du diabète, de ses symptômes et du traitement.
Le lycée
Le plus simple, est de suivre sa journée.
• Le petit déjeuner pris trop tôt, rapidement et trop léger, et son risque d’hypoglycémie secondaire (attention aux trajets en mobylette ou en scooter).
• La pause de 10 h trop brève (ou le regard des autres ?) gênant la collation de 10 h avec le risque d’hypoglycémie vers 12 h.
• L’horaire variable du repas de midi selon les emplois du temps : 12 h, 13 h ou 13 h 30. Le passage à un schéma à trois injections est souvent nécessaire, mais il faut avoir un lieu où faire l’injection de 12h ou 13h.
• Les cours se terminant tard l’après-midi, et entraînant un goûter tardif avec sa conséquence d’hyperglycémie de fin de journée. Une insuline de courte durée d’action injectée au stylo juste avant le goûter pendant les horaires scolaires peut être conseillée.
• Le stress des contrôles et des examens, facteur d’hyperglycémie. Parmi les multiples préoccupations de l’adolescence, les préoccupations scolaires ne sont pas les moindres et font quelquefois passer au second plan certaines contraintes de surveillance (analyses d’urines, carnet…) avec le risque de déséquilibre, voire même de cétose. Il faut essayer de faciliter le traitement le plus possible : stylos injecteurs, lecteurs très rapides, mélanges diminuant le nombre d’injections du matin et du soir, et rendant acceptable une injection à midi ou au goûter.
• Les horaires de travail ou apprentissage ou l’intensité d’un travail physique auxquels l’adolescent n’était pas habitué peuvent poser problème.
• Les voyages scolaires et les activités sportives font partie de la routine et ne posent plus guère de problèmes. Attention toutefois aux hypoglycémies !

https://www.ajd-diabete.fr/le-diabete/vivre-avec-le-diabete/la-scolarite/
http://enfance-adolescence-diabete.org/
http://www.tousalecole.fr/


La nouvelle insuline ultrarapide LYUMJEV 6

La nouvelle insuline ultrarapide LYUMJEV

Zoom sur la nouvelle insuline ultrarapide LYUMJEV

1) Mécanisme d’action et présentation

LYUMJEV contient le même principe actif que l’HUMALOG ( insuline Lispro) mais diffère par l’ajout de 2 excipients, le citrate et le tréprostinil qui permettent potentiellement d’accélérer l’absorption de l’insuline Lispro par des mécanismes complémentaires, le citrate en augmentant la perméabilité vasculaire locale et le trépostinil en induisant une vasodilatation locale. LYUMJEV diffère également de l’HUMALOG par son indication limitée à l’adulte, alors que l’HUMALOG peut être prescrit chez l’adulte et l’enfant.

Tout comme l’HUMALOG, elle existe sous 2 concentrations.

LYUMJEV KWICKPEN (100 UI /ml)

LYUMJEV KWICKPEN (200 UI/ml)

A noter également l’existence d’un stylo JUNIOR KWICKPEN qui permet l’ajustement de l’administration a 0 ,5 Unités

Contrairement à ce que son nom indique et qui peut être source de confusion, LYUMJEV n’est indiqué que chez l’adulte contrairement à HUMALOG également indiqué chez l’enfant.

2) Place du médicament

LYUMJEV (insuline ultrarapide Lispro) fait partie des traitements recommandés chez les patients diabétiques insulinorequérants nécessitant l’administration d’insuline rapide pour contrôler les glycémies post-prandiales selon un schéma multi-injections (en association avec l’insuline basale) ou en pompe à insuline
- Dans le diabète de type 1, LYUMJEV est un traitement de 1e intention
- Dans le diabète de type 2, LYUMJEV est un traitement de dernière intention dans le cadre de l’intensification d’une insulinothérapie
- Il n’existe pas de contre-indication chez la femme enceinte et les études n’ont pas montré de passage placentaire du trepostinil (excipient de LYUMJEV). Toutefois le principe de précaution doit prévaloir dans la mesure ou il existe d’autres insulines disponibles ne contenant pas cet excipient et qui bénéficient d’un recul d’utilisation plus important.
- Les données concernant son utilisation chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans étant insuffisantes, elle ne doit donc pas être utilisée en pédiatrie.
- Les données concernant les personnes agées de 65 à 75 ans sont bien établies mais plus limitées pour les sujets de plus de 75 ans.

3) LYUMJEV en pratique
LYUMJEV est une insuline prandiale pour injection sous cutanée à administrer entre 0 et 2 minutes avant le début du repas et possiblement jusqu’à 20 minutes après le début du repas. Elle peut également être utilisée en continue dans le cadre d’un traitement par pompe externe.
En cas de passage d’une autre insuline prandiale à LYUMJEV, celle-ci se fait dose pour dose.


DIABÈTE ET SUIVI DES YEUX 7

DIABÈTE ET SUIVI DES YEUX

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

DIABETE ET SUIVI DES YEUX

Le diabète peut entrainer une atteinte de la rétine : la rétinopathie diabétique. Le dépistage et suivi de l’évolution de cette complication se fait grâce à un examen régulier du fond d’œil. L’examen peut être réalisé par un orthoptiste, mais le suivi d’une anomalie est assuré par un ophtalmologiste.

Les complications oculaires observées en cas de diabète
La rétine est une fine membrane essentielle à la vue, qui recouvre la partie arrière de l’œil. La rétine est sensible à la lumière et renvoie, grâce au nerf optique, des images jusqu’au cerveau.
La rétinopathie diabétique est la complication du diabète la plus fréquente au niveau des yeux. Dans la majorité des cas, cette affection s’installe progressivement, sans gêne ressentie ni modification de la vue en général. Elle peut entrainer à terme une baisse de la vision , une impression de voile devant les yeux et parfois des douleurs. Dans les cas les plus graves, elle conduit à une perte progressive de la vision (cécité).
D’autres complications au niveau des yeux sont plus souvent observées en cas de diabète :
• le glaucome, dû à une augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil qui endommage le nerf optique ;
• la cataracte, atteinte de la lentille de l’œil (cristallin) qui devient opaque.

Œil en coupe

Le fond d’œil indispensable pour dépister la rétinopathie diabétique
Seul un dépistage régulier permet de poser un diagnostic précoce et de mettre en route un traitement préventif efficace de complications visuelles irréversibles. C’est l’examen de la rétine ou fond d’œil. Il permet aussi de suivre l’évolution des complications présentes. C’est un examen indolore qui permet de voir la rétine et notamment sa partie centrale, appelée macula, essentielle à la vision fine des objets, et les nombreux vaisseaux qui la parcourent.
Deux techniques peuvent être utilisées :
• le fond d’œil par ophtalmoscopie indirecte, examen réalisé par un ophtalmologiste ;
• la rétinographie ou photographie du fond d’œil, réalisée par un professionnel de santé spécialement formé.
Le fond d’œil

Précautions à prendre avant un fond d’œil
Après l’examen, et dans le cas où une dilatation pupillaire a été nécessaire, les pupilles restent dilatées pendant plusieurs heures, ce qui rend la conduite d’un véhicule difficile. Dans ces cas-là :
• il est préférable de se faire accompagner ou bien d’utiliser les transports en commun ou un taxi le jour du rendez-vous ;
• il est aussi conseillé de prévoir des lunettes de soleil car la dilatation des pupilles favorise l’éblouissement.

OPHTALMOLOGISTE ET ORTHOPTISTE : QUELS RÔLES DANS LE SUIVI DU DIABÈTE ?
L’orthoptiste est un professionnel de la santé non médecin, spécialisé dans la rééducation des yeux. Il est habilité à réaliser, sur prescription médicale, un certain nombre d’examens dont les rétinographies.
Il transmet les clichés à l’ophtalmologiste qui interprète les résultats de votre fond d’œil et vous les explique.
Le médecin spécialiste peut vous prescrire des examens complémentaires pour faire un bilan plus approfondi. Avec l’ensemble des résultats, il envisage avec la personne diabétique la nécessité d’un traitement.
Enfin, il vous indique à quelle fréquence répéter le fond d’œil en fonction du stade d’évolution de votre diabète et de vos résultats d’examen.
Prévention et traitement de la rétinopathie du diabète

Si des traitements existent et sont efficaces (notamment au laser) pour freiner l'évolution de la maladie et empêcher la cécité, le meilleur traitement reste la prévention : par un contrôle régulier (au moins une fois par an) chez un ophtalmologue, l'atteinte de l'équilibre glycémique, une tension artérielle maîtrisée, ainsi qu'une bonne hygiène de vie.

Sources :
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete-suivi/suivi-yeux
https://www.federationdesdiabetiques.org/information/complications-diabete/retinopathie
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-04/guide_pds_diabete_t_3_web.pdf


Diabète et Complications cardio-vasculaires 8

Diabète et Complications cardio-vasculaires

Complications cardio-vasculaires : encore et toujours la première cause de mortalité chez nos patients diabétiques

Malgré les données épidémiologiques encourageantes de ces trente dernières années, révélant le net recul de la mortalité cardiovasculaire, avec une diminution d’environ 45% des événements cardiovasculaires chez les patients diabétique de type 2, comme de type 1. Le combat est, pour autant, loin d’être gagné. Les maladies cardiovasculaires restent à ce jour la première cause de mortalité chez les sujets diabétiques.
Les preuves se cumulent pour démontrer les bénéfices additionnels liés aux stratégies de dépistage et le choix des différentes thérapeutiques devenus majeurs en termes de pronostic cardio-vasculaire.
N’en déplaise aux révisionnistes et contestataires en tout genre, très en vogue ces dernières années, le bénéfice apporté pour nos patients de la prise en charge précoce des facteurs de risques cardio-vasculaires ne fait aucun doute. Le mérite de ce net recul revient au progrès important réalisés ces dernières années dans la prise en charge du diabète et des facteurs de risque cardio-vasculaire. L’arsenal thérapeutique s’est considérablement enrichi dans plusieurs domaines, avec l’apparition des anti- PCSK9, qui viennent renfoncer les rangs des hypolipémiants. La classe des anti-hypertenseurs offre actuellement un large choix. Sans oublier les nouveaux anti-diabétiques aux effets cardio-protecteurs, les analogues GLP1 et les anti-SGLT2.
La prévention des complications cardio-vaculaires reste une priorité absolue chez nos patients diabétiques. Voici les points essentiels à considérer pour améliorer leur prise en charges selon les dernières recommandations européennes de l’ESC/EASD 2019.

1. Définir le risque cardio-vasculaire du patient :
Pour adapter la stratégie de dépistage et la prise en charge adéquate, il faut définir le risque de chaque patient. Les diabétiques ne sont jamais considérés à bas risque. Les recommandations ont défini 4 stades :
• Très haut risque cardio-vasculaire :
 Patients en prévention secondaire (patients ayant déjà présenté un infarctus du myocarde ou ayant bénéficié d’une revascularisation des artères coronaires, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs)
 Diabétique présentant une complication (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, coronaropathie…) ou 3 FDR (HTA, tabac, dyslipidémie, âge ou hérédité familiale)
 Diabétique de type 1 depuis plus de 20 ans
 Diabétique présentant une insuffisance rénale sévère (Cl<30ml/min)  Patients atteints d’hypercholestérolémie familiale avec maladie cardio-vasculaire ou avec un autre facteur de risque cardio-vasculaire • Haut risque cardio-vasculaire :  Patients présentant un facteur de risque cardio-vasculaire majeur comme une tension artérielle supérieure à 180/110 mmHg, un cholestérol total supérieur à 3,1 g/L ou un LDL cholestérol supérieur à 1,9 g/L  Patients présentant une hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque  Diabétiques sans atteinte d’organe, évoluant depuis plus de 10 ans, ou avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires  Patients présentant une insuffisance rénale modérée • Risque cardio-vasculaire modéré : - Diabétiques de type 1 de moins de 35 ans - Diabétiques de type 2 de moins de 50 ans avec une durée d’évolution du diabète de moins de 10 ans, sans autre facteur de risque cardio-vasculaire 2. Examens de dépistages à réaliser chez les diabétiques asymptomatiques : L’électrocardiogramme doit rester systématique. Les recommandations sont en revanche plus larges pour les autres dépistages, notamment en ce qui concerne le choix de l’examen. - Maladie coronarienne : • Score calcique : simple et peu couteux, il vient affiner le calcul du risque cardio-vasculaire, et semble judicieux chez les patients à haut risque ou risque modéré • Scanner coronaire, IRM cardiaque, Echographie de stress et Scintigraphie cardiaque sont jugés pertinents pour les patients à très haut risque à la recherche de maladie coronaire silencieuse - Risque artériel périphérique (carotidien et fémoral) : • IPS (index de pression systolique) est mis en avant, et reste l’examen de première intention à réaliser en cas de signe clinique évocateur d’artérite des membres inférieurs • Doppler artériel (carotidiens et membres inférieurs: permettent l’évaluation et le degré d’atteinte artériel en cas de symptômes
3. Définir un objectif glycémique adapté:
L’éviction des hypoglycémies restent d’actualité même s’il ne faut pas pour autant tolérer une dérive à la hausse de l’HBA1C dont l’objectif a été durci avec un seuil à moins de 7% d’une manière générale chez les patients diabétiques. Cet objectif est évidemment à adapter à l’âge du patient, son état général et ses complications.

4. Favoriser les anti-diabétiques cardio-protecteurs chez les patients à risque cardio-vasculaire :

Au vu de l’enjeu, le choix des antidiabétiques n’est pas anodin. La priorité était donné jusque là à la metformine en première intention, associé aux sulfamides, aux inhibiteurs DPP4 ou aux analoguex du GLP1 en deuxième intention. Mais les résultats intéressants d’études récentes concernant l’effet protecteur des analogues GLP1(Trulicity,Victoza,Ozempic) et des inhibiteurs SGLT2 (Forxiga), viennent les positionner chez les patients à risque cardio vasculaire (soit d’insuffisance cardiaque, soit de maladie coronaire) en première intention, voir en monothérapie à la place de la Metformine, ce qui est tout à fait novateur !

5. Prise en charge des autres facteurs de risque et traitements :


• Sevrage tabagique et mesures hygiéno-diététiques :
Inutile de préciser qu’avant d’envisager toute thérapeutique, le sevrage tabagique, l’alimentation équilibrée et l’activité physique constituent la base de la prévention des maladies cardio-vasculaires et sont indispensables dans leur prise en charge.

• Cholesterol:
Il ne fait plus aucun doute que la baisse du LDL-cholesterol est lié à la protection cardio-vasculaire, et ce quelque soit la molécule utilisée (statine, ezetimibe, et/ou anti PCSK9). Les objectifs ont d’ailleurs encore été revus à la baisse :
- < 1g/l chez les patients à risque modéré - < 0.70 g /l chez les patients à haut risque - < 0.55g/l chez les patients à très haut risque - < 0. 40 g/l chez les patients à très haut risque ayant présenté une récidive cardio-vasculaire dans les deux ans La statine reste en première ligne, mais au vu de la sévérité des objectifs, et d’une tolérance parfois moyenne, il ne faut pas hésiter à y associer l’ezetimibe, puis les anti-PCSK9 (Praluent, Repatha) dont l’efficacité est spectaculaire avec une très bonne tolérance.

• L’hypertension artérielle : les objectifs restent identiques c'est-à-dire 130 mmHg.
• Anti-agrégants plaquettaires :
L’aspirine à faible dose n’est toujours pas recommandée chez les patients diabétiques à risque cardio-vasculaire modéré. En revanche elle peut être discutée, associé aux inhibiteurs de la pompe à protons et en l’absence de contre-indications, chez les patients diabétiques à haut risque.
Elle reste en revanche partie intégrante du traitement de base des patients ayant présenté un événement cardio-vasculaire.
• Revascularisation endovasculaire ou chirurgicale :
Elle doit faire l’objet d’une discussion spécialisée selon l’atteinte. On note un choix préférentiel pour l’angioplastie coronaire pour les patients ayant une atteinte coronarienne mono et bitronculaires et chez les patients tri-tronculaire lorsque l’atteinte est basse. Le pontage est préférable chez les patients tritronculaires ayant une complexité de lésions intermédiaires ou élevée.
Pour l’artériopathie des membres inférieurs, la revascularisation endovasculaire ou chirugicale doit également faire l’objet d’une discussion selon la localisation distale ou proximale des lésions, les comorbidités du patient et l’expérience du chirurgien.

Dr Amina Radaoui, Service d’Endocrinologie, CH perpignan


DIABÈTE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PÉRIODE D’EPIDEMIE COVID-19 9

DIABÈTE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PÉRIODE D’EPIDEMIE COVID-19

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

DIABETE : ASSURER LE SUIVI DURANT LA PERIODE D’EPIDEMIE COVID-19

Les patients atteints de diabète de type 1 ou 2 doivent continuer à bénéficier d’une prise en charge et d’un suivi médical réguliers durant l’épidémie de COVID-19.
La HAS rappelle que les patients diabétiques doivent respecter scrupuleusement les mesures barrières. Durant cette période de confinement, les professionnels de santé (médecins, infirmiers, etc.) doivent rappeler à leurs patients les signes d’aggravation ou de complications de leur diabète, les signes du COVID-19 et la nécessité de contacter son médecin en cas de symptômes inhabituels
Afin que les professionnels de santé maintiennent le suivi de leurs patients malgré le confinement, sans report des consultations nécessaires, les téléconsultations et le télésoin sont mis en place dans de nombreuses structures.
La priorité est de poursuivre la normalisation de l’équilibre glycémique comme en période normale. A ce titre, l’engagement des patients dans le respect des mesures hygiéno-diététiques spécifiques au diabète compatibles avec le confinement, est essentiel (alimentation, iatrogénie potentielle concernant certains médicaments, maintien du poids, activité au domicile, etc.). Les professionnels de santé s’assurent que le patient dispose de ses traitements médicamenteux : l’insuline et les moyens d’injection correspondants, les médicaments par voie orale ainsi que les dispositifs de surveillance glycémique. Le patient ne doit jamais suspendre les injections d’insuline (ou via une pompe à insuline), ne pas changer de traitement sans l’avis de son médecin, ni pratiquer l’automédication.

La gestion du diabète pendant le confinement

Pour limiter la propagation du virus, le gouvernement a décidé de fermer les commerces non indispensables et de limiter les déplacements aux Français. Le premier confinement a duré du 17 mars au 11 mai et le deuxième a débuté le 30 octobre. La population peut sortir avec une attestation et seulement en cas de nécessité.
C’est la raison pour laquelle lors du premier confinement, la fédération française des diabétiques recommandait aux personnes diabétiques de disposer des médicaments nécessaires chez eux au moins pour deux semaines :
• Insuline si nécessaire
• De moyens d’injection (aiguilles, cathéters et réservoirs de pompes ou pods, schéma de remplacement en cas de traitement par pompe) ;
• De moyens de correction d’éventuelles hypoglycémies avec “au moins un kit de Glucagen”.
Pendant cette période de restrictions, les diabétiques sont appelés à surveiller plus attentivement le taux de glucose et si besoin d’acétone. Il est également conseillé d’avoir à disposition les contacts de ses médecins référents, du pharmacien et des numéros d’urgence, le 15.

La Fédération recommande aussi de se rapprocher de son référent médical pour actualiser les protocoles de correction et de pouvoir communiquer les données de glucose et acétone. À noter qu’il est proposé selon les possibilités de privilégier les téléconsultations plutôt que les déplacements.
Il faut aussi respecter les mesures d’hygiène "barrière", en se lavant les mains avec de l’eau et du savon ou une solution hydroalcoolique, tousser ou éternuer dans son coude, utiliser un mouchoir jetable, limiter le contact avec les surfaces accessibles au grand public, nettoyer son intérieur en mettant l’accent sur les poignées de porte, les interrupteurs ainsi que la robinetterie…
Surveiller l’apparition d’éventuels symptômes
Soyez attentifs à ces signes de gravité :
• Difficultés à respirer avec toux et fièvre. Attention, la fièvre est un facteur de déstabilisation du diabète ;
• Douleurs persistantes dans la poitrine
• Difficultés à se concentrer
• Déséquilibre important du diabète avec présence d’acétone difficile à corriger.

N’hésitez pas à contacter votre médecin si ces signes apparaissent. En cas de difficultés à respirer, contactez le 15.

Maintenir une activité physique régulière

Le sport améliore l’état de santé, prévient des complications et peut aider au contrôle du diabète. "Avec le confinement, l'activité physique risque d’être diminuée, et les habitudes alimentaires peuvent changer. Dans ce cas, il faut adapter ses doses de traitement” indique le Dr. Jean-François Thébaut, Vice-Président de la Fédération Française des Diabétiques interrogé sur ces questions de confinements et diabète. C’est la raison pour laquelle même en confinement, il est vivement recommandé de se dépenser. Et les deux ne sont pas incompatibles. Pendant cette période le gouvernement autorise une sortie pour faire du sport comme une marche ou un footing, mais dans un rayon d’1km du domicile et pas plus d’une heure par jour. Il est aussi possible de faire du sport de chez soi. De nombreux programmes sont disponibles en vidéo sur internet et certains sont même accessibles gratuitement spécialement en cette période particulière.
Il est conseillé de pratiquer aussi des étirements, de vous lever au moins toutes les deux heures, de marcher en téléphonant dans votre intérieur, de faire le ménage ou du tri aussi, idéal pour se bouger sans même s’en rendre compte ! Privilégiez les escaliers plutôt que l'ascenseur, jardinez et bricolez si vous disposez d’un jardin.

L’activité professionnelle quand on est diabétique et pendant l’épidémie
Lorsqu’il n’est pas possible de faire du télétravail ou que vous n’êtes pas concerné par la fermeture du commerce dans lequel vous travaillez, vous êtes toujours autorisé à vous rendre sur votre lieu de travail en remplissant l’attestation disponible en ligne.
Si vous avez un diabète non équilibré ou présentant des complications, l’Assurance Maladie propose un dispositif d'indemnisation des arrêts de travail dérogatoires. Dans l'impossibilité pour le patient de poursuivre son activité en télétravail, le médecin peut établir un certificat d'isolement pour les salariés du privé ainsi qu'un arrêt de travail en ligne via le service amelipro pour les non salariés.

Sources :
Dr. Jean-François Thébaut, Vice-Président de la Fédération Française des Diabétiques.
Article :Sante/diabete/vie-quotidienne-du-diabetique/diabete-et-coronavirus
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3183423/fr/diabete-et-epidemie-de-covid-19-poursuivre-son-traitement-et-rester-vigilant
https://www.federationdesdiabetiques.org/federation/actualites/coronavirus-covid-19-et-personnes-fragiles-le-confinement-se-poursuivra-apres-le-11-mai


Glucagon nasal : Le Baqsimi®

Bonne nouvelle ! Le Glucagon nasal enfin disponible en France
par le Dr Céline Eid

Il y a quelques mois, nous vous informions que le glucagon nasal avait obtenu, de l’Agence Européenne des médicaments, un avis favorable pour une mise sur le marché européen (https://www.diabete66.fr/le-glucagon-nasal-une-avancee-attendue-approuvee-recemment-en-europe/). Et bien ça y est, le Baqsimi® 3mg est enfin disponible en France !

Le Baqsimi®, commercialisé par les laboratoires Lilly, est une forme de glucagon administré par pulvérisation nasale. Il se présente sous la forme d’une poudre nasale en récipient unidose. Il est indiqué dans « le traitement de l’hypoglycémie sévère chez les adultes, les adolescents et les enfants âgés de 4 ans et plus ayant un diabète ».

L’hypoglycémie sévère se définie par un taux de sucre très bas dans le sang et nécessite l’intervention d’une tierce personne, le patient étant alors incapable de se resucrer seul.

Le Baqsimi® est un dispositif à usage unique qui ne contient qu’une seule dose de glucagon à administrer par voie nasale.

L’utilisation de ce système nécessite une éducation préalable du patient et de son entourage par un médecin ou une infirmière. Baqsimi® est prêt à l’emploi et ne nécessite pas, contrairement au glucagon injectable, d’être reconstitué. Il n’est pas nécessaire de le conserver au réfrigérateur mais à une température n’excédant pas les 30 °C. Il n’est pas nécessaire d’inhaler ou d’inspirer profondément après administration du produit.

A noter qu’après retour à un état de conscience satisfaisant, il est important de prendre une collation sucrée pour recharger les réserves en sucre et éviter une nouvelle hypoglycémie.

Instructions pour l’utilisation du Baqsimi® (extrait du manuel d’utilisation disponible sur le site lilly.fr)

Une vidéo présentant les instructions pour l’utilisation de Baqsimi® est consultable sur le site lilly.fr.

Pour conclure, le Baqsimi® est actuellement la seule forme de glucagon nasal commercialisée mais il n’est pas encore remboursé par la sécurité sociale. Sa simplicité d’utilisation devrait faciliter à l’avenir