L’empagliflozine enfin disponible en France pour les patients diabétiques de type 2 1

L’empagliflozine enfin disponible en France pour les patients diabétiques de type 2


Après la commercialisation en France en avril 2020 de FORXIGA (dapagliflozine), l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’enrichit avec l’arrivée récente de l’empagliflozine commercialisée sous le nom de JARDIANCE ou SYNJARDY (empagliflozine associée à de la metformine). Tout comme la dapagliflozine, l’empagliflozine appartient à la classe des inhibiteurs du SGLT-2. Elle agit en inhibant la réabsorption rénale du glucose au niveau du co-transporteur sodium-glucose de type 2, favorisant ainsi l’excrétion urinaire du glucose (glycosurie) et la réduction de la glycémie.

Des bénéfices validés par les études

Plusieurs études portant sur la classe thérapeutique des inhibiteurs du SGLT-2 ont démontré des effets bénéfiques :
- Sur l’amélioration du contrôle glycémique avec une réduction significative de l’HbA1c
- Sur la réduction du poids
- Sur la baisse de la pression artérielle
- Sur les événements cardiovasculaires
- Sur la protection rénale

L’étude internationale multicentrique EMPA-REG outcome a en outre montré, chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaire traités par empagliflozine, une réduction significative de :
- 14 % du risque de survenue d’événements cardio-vasculaires majeurs
- 38 % du risque de mortalité cardio-vasculaire
- 35 % du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

L’empagliflozine : pour qui et comment ?

Jardiance est indiqué, chez l’adulte, pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément d'un régime alimentaire et d'une activité physique
- en monothérapie, quand l'utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d'une intolérance
- en association avec d'autres médicaments destinés au traitement du diabète

Il est remboursé :
- en bithérapie avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant
- en trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou avec la metformine et l’insuline

La dose d’empagliflozine initiale recommandée est de 10 mg / jour et peut être majorée à 25 mg / jour si besoin.

L'empagliflozine ne doit pas être instaurée chez des patients présentant une insuffisance rénale avec une clairance <60 ml/min et doit être interrompue en cas de clairance inférieure à 45 ml/min. L’initiation d’un traitement par empagliflozine n’est pas recommandée chez les patients de plus de 85 ans. Chez les patients âgés de 75 ans et plus, il faut prendre en compte le risque de déshydratation et d’hypotension notamment en cas d’association à un traitement diurétique ou hypotenseur. L’instauration d’un traitement par une gliflozine doit être évitée chez des patients ayant des facteurs de risque d’amputation au niveau des membres inférieurs. Quels effets secondaires ? L’empagliflozine à elle seule ne provoque pas d’hypoglycémie mais lorsqu’ elle est associée à un sulfamide hypoglycémiant ou à l'insuline, la dose du sulfamide ou de l'insuline peut être réduite pour éviter les hypoglycémies. De rares cas d'acidocétose diabétique sans hyperglycémie majeure associée (< 2,50 g/L) ont été rapportés chez des patients diabétiques traités par des inhibiteurs du SGLT-2. Les signes qui doivent alerter sont la survenue de nausées, vomissements, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés à respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence. L'acidocétose doit alors être immédiatement recherchée et le traitement par empagliflozine interrompu. Le traitement doit par ailleurs être interrompu transitoirement chez les patients qui sont hospitalisés pour des interventions chirurgicales lourdes ou des pathologies médicales aiguës graves. Les électrodes permettant le contrôle de l’acétone dans le sang sont désormais remboursées pour les patients diabétiques de type 2 traités par inhibiteurs du SGLT-2 grâce à l’extension récente du périmètre de remboursement du lecteur Freestyle Optium Neo. Certains patients peuvent présenter un risque accru d’infections urinaire et /ou génitale, bénignes la plupart du temps. Des symptômes tels qu'une douleur, une sensibilité, une rougeur ou une tuméfaction génitale ou au niveau du périnée, accompagnés de fièvre ou de malaises doivent conduire le patient à consulter en urgence.

En conclusion :

En plus de leurs effets glycémiques favorables, les inhibiteurs du SGLT-2 ont montré de réels bénéfices sur la protection cardio-vasculaire et rénale. Ils constituent donc un traitement de choix chez le patient diabétique de type 2 à haut risque cardio-vasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire.


Le diabétique en voyage 2

Le diabétique en voyage

En cas de voyage, les diabétiques doivent préparer leurs déplacements. Des précautions indispensables doivent être prises au cours du voyage, lors du séjour et après le retour.

La préparation du voyage :

Cette étape concerne le patient et son diabétologue. Il faut :

- Obtenir des informations fiables sur le pays de destination, les conditions climatiques, le mode de vie à adopter lors du séjour et les infrastructures hospitalières disponibles sur place.
- Une prophylaxie antipalustre dans les pays tropicaux.
- La mise à jour des vaccins et la prévention des affections transmissibles.
- Toujours avoir des médicaments contre la fièvre et les troubles intestinaux car la fièvre ou les troubles intestinaux peuvent déséquilibrer le diabète des diabétiques voyageurs.
- Recommander aux patients qui doivent voyager d’équilibrer au mieux leur diabète avant leur départ en voyage. Ils doivent également éviter les séjours en brousse ou les conditions de vie sont précaires. Enfin, il leur est proscrit de voyager seul.
- Se constituer une petite pharmacie. Élaborer une « chek-list » en particulier pour les diabétiques sous insuline qui sera conservé dans une glacière isotherme, en cas de séjour en pays tropical avec une trousse de produits d’urgence en prévision des hypoglycémies.
- Avoir en quantité suffisante le consommable pour faire les contrôles glycémiques et se traiter pendant plus longtemps que la durée du séjour.
- Souscrire une assurance rapatriement sanitaire.
- Disposer d’un carnet de vaccinations internationales, d’une carte signalant son diabète et un certificat médical justifiant la possession d’insuline et du matériel d’autocontrôle glycémique.

Le voyage :

Le mode de voyage utilisé (bateau, train, autocar…), la longueur du trajet, la survenue de nombreux retards, et le décalage horaire, peuvent entrainer des contraintes ou des difficultés. Il est, dans ces conditions, indispensable de disposer dans son bagage à main, le matériel nécessaire pour réaliser des contrôles glycémiques réguliers, les injections d’insuline, les comprimés contre le diabète et de quoi prendre en charge les éventuels hypoglycémies.

En cas de voyage par avion, il faut prévenir l’hôtesse de l’air de la possibilité d’un éventuel malaise Il est de ce fait conseillé de conserver en bagage de cabine, le nécessaire pour se contrôler, se traiter et prendre en charge de possibles hypoglycémies.

En cas de traitement par pompe à insuline : il convient de mettre en garde les patients en cas de passage sous les portiques de détection, ceux-ci peuvent dérégler la pompe à insuline.

En cas de décalage horaire de moins de 3 heures : il n’est pas nécessaire de prévoir des modifications du traitement par insuline.

En cas de décalage horaire de plus de 3 heures : des modifications du traitement par insuline doivent être effectuées. Il est indispensable de vous rendre chez votre diabétologue pour les réaliser et vous élaborer le protocole de changement de traitement et d’horaire.

En cas de traitement par comprimés ; les modifications se bornent essentiellement à respecter les intervalles de prises des médicaments en particulier pour les sulfamides hypoglycémiants qui permettent d’éviter tout malaise hypoglycémique.

Lors du voyage des glycémies un peu élevées doivent être tolérées et sont même recommandées pour éviter les hypoglycémies.

 

Le séjour :

Il est recommandé lors d’un voyage en climat tropical de s’hydrater régulièrement, en particulier pour les diabétiques de type 2 âgés. Cette précaution permet d’éviter la déshydratation, etc… Il faut respecter les précautions dans la consommation d’aliments et de boissons locales (éviter les fruits tropicaux sucrés, la consommation excessive de glace ou d’alcool…).
Dans certains pays, le fait de modifier les horaires de repas doit conduire à adapter le schéma insulinique. Il faut bien prendre soins de ses pieds en particulier dans les pays chauds.
La période de vacances est propice aux activités sportives. Celles-ci doivent être encadrées de quelques précautions en prévoyant des collations supplémentaires avant et au cours des efforts prolongés. Le lieu des injections d’insuline sera modifié en fonction des muscles les plus sollicités lors des exercices physiques. Les sports solitaires ou violents sont déconseillés. Les sports intenses rarement pratiqués doivent être proscrits en particulier lors d’un séjour en voyage.

Le retour :

Le voyage de retour nécessite les mêmes précautions que le voyage à l’aller. Il est également conseillé de conserver les documents en lien avec le voyage. Tout symptôme inhabituel, doit être signalé par le patient pour réaliser un bilan de retour. En l’absence de manifestation particulière et lorsque le séjour s’est déroulé dans des conditions sanitaires acceptables il ne semble pas indispensable de réaliser un bilan de retour.

Conclusion :

Les voyages internationaux ne doivent pas être proscrits chez les patients diabétiques, même si les conditions de ces déplacements semblent être des contraintes importantes. Il faut uniquement éduquer les patients pour leur permettre d’être autonome dans la gestion de leur maladie dans toutes les circonstances de la vie moderne.

 

Publié par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de l’article paru dans la revue Diabétologie Pratique, par B. BAUDUCEAU, Professeur du Val-de-Grâce.

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse 3

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse doit-il être systématique chez le patient diabétique ?

Les complications cardio-vasculaires sont plus fréquentes et souvent plus sévère chez le patient diabétique, elles restent aujourd’hui la première cause de sa mortalité. 20% des patients diabétiques présentent une ischémie asymptomatique dite silencieuse. Cette cardiomyopathie silencieuse augmente le risque de mortalité cardio-vasculaire et impact le pronostic du patient diabétique. Pour autant, s’il est aujourd’hui bien acquis de réaliser au moins annuellement un dépistage du fond d’œil, une créatinémie, une albuminurie et un examen des pieds, le dépistage de la cardiomyopathie silencieuse reste controversé et non systématique.

Pourquoi une telle controverse ?

Plusieurs études randomisées et contrôlées ont été menées dans ce sens : DIAD, FACTOR 64, DADDY-D, et DYNAMIT pour les principales. Le principe de ces études et leur design étaient globalement similaires, elles avaient pour objectif de comparer des patients ayant bénéficiés d’une stratégie de dépistage systématique de cardiomyopathie silencieuse (scintigraphie myocardique, coroscanner, ou échographie de stress) versus des patients ayant suivis une stratégie de suivi standard sans dépistage systématique. Les résultats de ces études ont finalement démontrés qu’à 3 à 5 ans de suivi, la survenue d’événement cardiaques était similaire sans différence de mortalité dans les deux groupes. Il est donc clair qu’une stratégie de dépistage systématique chez les patients diabétiques asymptomatiques n’apporte pas de bénéfices supplémentaires en termes de survie ou de survenue d’un événement cardio-vasculaire.

Il a également été démontré qu’il n’existe pas de bénéfices aux stratégies de dépistage systématiques des patients diabétiques dont les facteurs de risques cardio-vasculaires sont biens contrôlés. Cette donnée semble concernées d’avantage les patients diabétiques présentant une atteinte micro vasculaire, sans sténose critique, plus sensibles au traitement médical optimisé. L’intérêt d’une revascularisation est donc moindre dans leurs cas.

L’étude récente ISCHEMIA vient confirmer ces données révélant l’absence de bénéfices de la revascularisation des lésions coronariennes stables, chez des patients ayant pourtant eu un test de dépistage positif dont plus de 50% avaient une ischémie considérée comme sévère. À trois ans de suivi, l’incidence des événements était similaire dans les groupes traitement médical seul versus revascularisation.

Enfin, a ces données viennent s’ajouter des problématiques liées à l’accès aux soins, aux coûts, et aux effets secondaires des gestes de revascularisation, rendant la balance bénéfices/risques défavorable à une stratégie de dépistage systématique.

Mais alors, quels patients faut-il dépister ?

Les futures recommandations de la Société Française de Diabétologie et de Cardiologie semblent s’orienter vers un dépistage ciblé de patient à très haut risque cardio-vasculaire défini par un score calcique supérieur à 400. En attendant ces recommandations, il parait pertinent de réserver cette stratégie de dépistage aux patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire ayant au moins un autre facteur de risque cardio-vasculaire (HTA, dylipidémie…).

Il semblerait également que certains facteurs cliniques soient associés à un bénéfice de dépistage de l’ischémie silencieuse, notamment les patients présentant :
• Une ischémie des membres inférieurs
• Une insuffisance rénale
• Une rétinopathie sévère et/ou une dysfonction érectile

Quel examen de dépistage réaliser ?

Le praticien dispose aujourd’hui d’un large choix d’examens permettant le dépistage de l’ischémie silencieuse, il peut ainsi orienter son choix selon le type du patient, le plateau technique et l’expertise locale dont il dispose.

Les recommandations 2019 de l’ESC (European Society of Cardiology) ont identifié les tests fonctionnels les plus efficaces en termes de dépistage : la scintigraphie cardiaque, l’échographie à la Dobutamine, et l’IRM de stress. L’épreuve d’effort a été déclassée, jugée moins efficace et moins pertinente comparativement aux autres tests.
Il existe également des moyens d’évaluation anatomique comme le coroscanner qui permet de quantifier le score calcique et la lésion coronaire.

Le score calcique a particulièrement le vent en poupe. C’est un examen simple, peu couteux, et non invasif qui permet selon le score de reclasser le risque cardio-vasculaire du patient pour adapter au mieux la prise en charge. Les études sont globalement très encourageantes, révélant sa fiabilité dans l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Il semble bien meilleur à lui seul que l’ensemble des modèles prédictifs habituels. Son choix semble particulièrement intéressant pour évaluer le risque des patients considérés à risque modéré ou à haut risque, permettant de personnaliser la stratégie de dépistage et éviter des examens abusifs et anxiogènes pour des patients à faible score.

Pour conclure, à ce jour le dépistage de l’ischémie silencieuse chez les patients diabétiques n’a jusqu’à présent jamais démontré sa supériorité au traitement médical. En attendant les recommandations à venir, reste donc à être pragmatique, en évaluant au mieux le risque cardio-vasculaire du patient pour une stratégie de dépistage personnalisée et en renforçant le contrôle des facteurs cardio-vasculaires.

Dr Radaoui Amina, service d’endocrinologie, Centre Hospitalier de Perpignan

🔊 N’hésitez pas à écouter nos émissions en format Audio sur notre podcast 👉 https://podcast.ausha.co/diabete-66


Examen par Fibroscan 4

Examen par Fibroscan

Examen par Fibroscan

L'examen FibroScan® est une technique qui permet de déterminer deux paramètres physiques dans le foie : la dureté du foie (exprimée en kilopascal : kPa) et

l’atténuation ultrasonore (exprimée en décibel par mètre : dB/m) sans pénétrer à l’intérieur du corps humain.

La dureté renseigne sur la présence éventuelle d'une fibrose hépatique. L’atténuation ultrasonore renseigne sur la présence et l’importance d’une surcharge en graisse dans le foie. L’examen est indolore et rapide.

Le résultat est délivré immédiatement, il révèle l’évolution de l’état de santé du foie et permet au médecin de faire un diagnostic et un suivi, indépendamment des traitements ou facteurs périphériques. Cela peut aider à anticiper diverses complications, à suivre et évaluer les dommages causés par la maladie telle que la cirrhose.

Les diabétiques ont un risque élevé de stéatose hépatite non-alcoolique (NASH) et de fibrose hépatique. Il est impossible d’effectuer une biopsie hépatique chez tous les diabétiques afin d’identifier une fibrose.

La stéatose hépatique non alcoolique (Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) chez les patients diabétiques de type 2 serait 2 fois plus fréquente que dans la population générale. La NAFLD est la cause la plus habituelle d’élévation des transaminases au cours du diabète de type 2. Toutefois, il est important avant de conclure que l’augmentation des transaminases est liée à une stéatose, d’éliminer d’autres pathologies hépatiques fréquemment associées au diabète sucré comme l’infection chronique par le virus de l’hépatite C ou l’hémochromatose. Ces atteintes hépatiques diverses associées à la maladie diabétique sont responsables d’une morbidité non négligeable. Cela justifie donc que les diabétologues portent une attention particulière aux éventuelles pathologies hépatiques de leurs patients diabétiques.

 

 

L’examen FibroScan® en pratique

Le patient est allongé sur le dos, le bras droit relevé derrière la tête. Le médecin applique un gel à base d’eau sur la peau au niveau du foie, puis réalise les mesures sur le côté droit, par voie intercostale en positionnant la sonde perpendiculairement à la surface de la peau. Lors de la mesure, le patient perçoit une légère vibration, totalement indolore, au niveau de la peau.

L’examen comprend 5 à 10 mesures successives. Le résultat est délivré en fin d’examen et sera interprété par votre médecin afin d'évaluer le degré de fibrose et de surcharge en graisse hépatique selon votre pathologie. Les valeurs obtenues doivent être interprétées par un médecin spécialiste des maladies du

foie, en prenant en compte l’ensemble du dossier médical du patient et la qualité de la procédure de mesure (nombre de mesures valides, dispersion...).

La présence éventuelle de différents facteurs peut avoir un impact sur l’élasticité du foie. Par exemple, il est conseillé d’attendre au moins deux heures après un repas pour procéder à un examen FibroScan.

Les dispositifs FibroScan® :

Les dispositifs FibroScan® se définissent par un système d’élastographie, une gamme de sondes et un logiciel spécifique permettant de réaliser les examens et gérer les données-patients. Les dispositifs d'aide au diagnostic répondent à un large champ d’applications, des stades de fibrose les moins avancés jusqu'aux complications de la cirrhose.

La gamme des dispositifs est composée du FibroScan Touch 502, FibroScan Compact 530 et FibroScan Mini 430.

Trois sondes dédiées permettent l’examen des patients en fonction de leur morphologie :

- La sonde S à été conçue pour les besoins du diagnostic chez les enfants et adaptée à leur morphologie spécifique (espace intercostal plus réduit et foie de plus petite taille).
- La sonde M répond aux pathologies chroniques du foie chez l’adulte. Elle couvre la majeure partie des patients, soit les morphologies standards.
- La sonde XL permet aux hépatologues de prendre en charge les patients en surpoids.

Les avantages

Nombreux sont les avantages de l'utilisation du FibroScan® :

- La mesure est entièrement non invasive (pas d’incision de la peau) et totalement indolore pour le patient.
- L'examen est très simple et ne prend moins de 5 minutes.
- Le résultat de la mesure est disponible immédiatement.
- L'examen peut être fait aussi souvent que nécessaire.
- Les résultats cliniques sont validés avec plus de 1 500 articles et sont reproductibles.

Sources :
http://hepatoweb.com/fibroscan.php
https://www.snfge.org/content/interet-du-fibroscanr-dans-le-depistage-et-la-quantification-de-la-steatose-hepatique-chez
https://www.em-consulte.com/article/291557/p180-depistage-non-invasif-de-la-fibrose-hepatique
https://soshepatites.org/plateforme/hepatite-c/suivi-et-analyses/fibroscan/

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

La présence de comorbidités : Première raison pour vacciner les adultes atteints de maladies chroniques. 5

La présence de comorbidités : Première raison pour vacciner les adultes atteints de maladies chroniques.

Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de la Revue Diabétologie Pratique, publié en octobre 2020 par Benjamin Wyplosz, Groupe de réflexion pluridisciplinaire sur la vaccination.

Les comorbidités sont fréquentes :
En dehors des maladies cancéreuses nécessitant des traitements qui diminuent l’immunité, de nombreuses maladies chroniques exposent les personnes qui en sont atteintes à des risques d’infections plus fréquentes et plus graves. Il s’agit de personnes atteintes de diabète, de problèmes respiratoires, d’infarctus cardiaque ou d’insuffisance rénale sévère. Ces maladies vont s’associer pour donner naissance aux comorbidités. A cela, peut s’ajouter l’âge qui concoure à fragiliser les personnes atteintes de maladies chroniques et à les rendre plus vulnérables. Ainsi, les personnes atteintes de maladies chroniques âgées de plus de 65 ans porteuses d’au moins 2 comorbidités, ont un risque multiplié par 4 de présenter une pneumonie infectieuse. Ce risque est multiplié par 9 lorsqu’elles sont porteuses de plus de 3 comorbidités.


Les conséquences des comorbidités :
La présence de comorbidités augmente la survenue des infections graves nécessitant une hospitalisation ainsi que le taux de mortalité chez les patients porteurs de maladies chroniques. Ces comorbidités vont également s’aggraver ou décompenser à l’occasion d’une infection et entrainer une détresse respiratoire pour les patients porteurs de problèmes respiratoires chroniques, une insuffisance cardiaque pour les patients ayant déjà fait un ou plusieurs épisodes d’infarctus, un déséquilibre glycémique chez les diabétiques avec nécessité d’avoir recours à un traitement par insuline de manière transitoire ou définitive chez les diabétiques de type 2, ou de devoir augmenter les doses d’insuline initiales chez les diabétiques de type 1.


Une meilleure couverture vaccinale permettrait de limiter le risque infectieux :
Certaines infections comme la grippe ou la pneumonie à pneumocoque infectent souvent les patients atteints de comorbidités. Ces infections sont accessibles à la vaccination mais bien que le calendrier vaccinal recommande ces vaccins depuis de nombreuses années, les taux de couverture vaccinale restent insuffisants. Ainsi la vaccination contre la grippe n’a été effectuée que chez 47 % des personnes atteintes de maladies chroniques en 2019. La vaccination contre le pneumocoque étant moins pratiquée car peu connue, n’a concerné que oins de 30 % des patients atteints de maladies chroniques. D’ailleurs, nombreux sont le patients atteints de comorbidités qui ne connaissent pas leur statut vaccinal. On espère que la mise en place de Dossier Médical Partagé (DMP) permettra de tracer les vaccins remboursés. On espère aussi, améliorer le profil vaccinal des patients grâce à la diffusion du carnet électronique qui sera mis en place à l’avenir.

Les occasions de vacciner ne doivent pas être manquées :
Les médecins généralistes se sont engagés en première ligne dans la vaccination des patients porteurs de comorbidités ou immunodéprimés. Au cours de leur parcours de soin ces patients sont également pris en charge par d’autres professionnels de santé. Ces derniers sont d’autant d’occasions qui ne doivent pas être manquées pour améliorer la couverture vaccinale de ces patients. Parmi ces occasions on note : la visite chez le spécialiste, les hospitalisations de jour, les visites des infirmiers à domicile, le passage chez le pharmacien …
Il est essentiel que l’ensemble des professionnels de santé s’implique dans l’amélioration des taux de vaccination des patients porteurs de maladies chroniques. Cette démarche de prévention vaccinale, renforce l’action de l’Assurance Maladie qui assure le remboursement des vaccins chez cette catégorie de patients.

Conclusion :
Les comorbidités comme le diabète, les problèmes respiratoires, cardiaques ou rénaux, s’associent pour fragiliser les patients face aux infections courantes telles que la grippe, la pneumonie et bien d’autres. Celles-ci deviennent des affections plus fréquentes et plus graves entrainant en retour des décompensations répétées des ces maladies chroniques augmentant la fréquence d’hospitalisation de ces patients devenus fragiles et le taux de mortalité. Au regard de l’enjeu de santé publique que représentent les infections chez les patients atteints de maladies chroniques, tous les soignants impliqués dans le parcours de soins de ces patients doivent s’engager dans une démarche de prévention vaccinale comme le souligne un récent communiqué de l’Académie Nationale de Médecine : « L’ensemble des personnels soignants doit s’impliquer en adoptant une démarche simple : Le premier qui y pense vaccine, et informe ensuite les autres... »


Suivi du diabète avec SUDOSCAN 6

Suivi du diabète avec SUDOSCAN

SUDOSCAN permet de suivre les neuropathies autonomes et périphériques chez les patients diabétiques.

La neuropathie diabétique autonome est une complication sérieuse et fréquente du diabète pouvant impliquer tout le système nerveux autonome. Elle précède souvent d’autres complications et se manifeste par le dysfonctionnement d’un ou plusieurs systèmes : cardiovasculaires, gastro-intestinaux, digestifs, urinaires, oculaires ou sudomoteurs.

SUDOSCAN évalue les fibres nerveuses du système nerveux périphérique qui innervent les glandes sudoripares. Il mesure la capacité des glandes sudoripares à libérer des ions chlorure en réponse à un stimulus électrochimique sur les paumes des mains et la plante des pieds, les zones à plus forte densité de glandes sudoripares en utilisant quatre électrodes indépendantes placées sur les paumes des mains, plantes des pieds qui ont une densité élevée de glandes sudoripares.

 

Les résultats des tests SUDOSCAN peuvent être utilisés comme indicateurs pour les patients à risque d'un dysfonctionnement autonome grâce à la mesure de la conductance électrochimique de la peau (ESC) et l'asymétrie observée entre le côté droit et gauche.



SUDOSCAN
a été testé pour évaluer les neuropathies des petites fibres nerveuses dans plusieurs maladies et comparé aux tests de référence préconisés dans : le diabète, Parkinson, polyneuropathie induite par chimiothérapie, polyneuropathie amyloïde familiale, maladie de Fabry.

Ce test s'effectue en 2 minutes grâce à des électrodes sur lesquelles il suffit de placer les mains et les pieds. Il est indolore et sans aucun risque.

Il peut se faire chez un  pharmacien équipé, à n'importe quel moment de la journée, même si vous n'êtes pas à jeun.

 


 

SUDOSCAN a été développé par la société Impeto Medical. Société française qui a développé depuis 2005 une technologie non-invasive (sans piqure).

Pour résumer très succinctement, cette technique permet de détecter si les fibres nerveuses, indices de la présence du diabète, sont affectées.

 

Sources :

https://www.impeto-medical.com/fr/article-news-veloso-2020/

https://www.espace-diabete.com/services/sudoscan/sudoscan

https://www.em-consulte.com/article/876868/sudoscan-et-ezscan-deux-applications-pour-les-diab

 

 

 

 

 


Manifestations dermatologiques du diabète (Hors pied diabétique) 7

Manifestations dermatologiques du diabète (Hors pied diabétique)

Article du Dr Muriel BENICHOU d’après une communication du Dr Senet

 

Au cours du diabète, les atteintes cutanées sont fréquentes touchant de 50 à 60% des patients diabétiques, qu’ils soient de type 1 ou de type 2.

Ces manifestations cutanées peuvent être classées en 3 catégories

  • Dermatoses fortement associées à la présence d’un diabète
  • Dermatoses liées aux complications du diabète
  • Dermatoses liées aux traitements du diabète

 

1°) Dermatoses associées à la présence d’un diabète

 

Certaines atteintes dermatologiques peuvent se retrouver chez les personnes non diabétiques mais sont beaucoup plus fréquentes en cas de diabète. La mise en évidence d’une de ces atteintes chez un patient doit donc faire rechercher un diabète.

Il s’agit de la nécrobiose lipoïdique, du  granulome annulaire, de l’acanthosis nigricans et du vitiligo.

 

  • La nécrobiose lipoïdique:

 

 

 

 

c’est une dermatose rare survenant chez seulement 0.3% des diabétiques mais 65% des patients présentant une nécrobiose lipoïdique sont diabétiques et 75% sont des femmes. Elle se présente sous forme de lésions rouges violacées, bilatérales, siégeant le plus souvent au niveau de la face antérieure des jambes, dont le centre atrophique peut s’ulcérer spontanément ou après un traumatisme mineur et évoluer vers la nécrose. Elle touche aussi bien les diabétiques de type 1 que de type 2 mais est plus fréquente en cas de complication oculaire ou rénale.  Aucun traitement n’a fait clairement la preuve de son efficacité. Des dermocorticoides ou une corticothérapie générale peuvent être utilisées. Dans les formes ulcérées, l’exérèse chirurgicale suivie de greffe peuvent se discuter.

 

  • Le granulome annulaire :

L’association au diabète est classique mais surtout recherchée dans les formes généralisées ou d’évolution prolongée. Il s’agit de petites papules de la couleur de la peau de disposition arciforme à extension centrifuge siégeant habituellement sur les faces d’extension des membres particulièrement sur le dos des pieds ou des mains. L’évolution est généralement bénigne en quelques mois. La rémission spontanée est généralement la règle justifiant dans la plupart des cas l’abstention thérapeutique.

 

 

  • L’acanthosis nigricans :

 

il s’agit d’un marqueur d’ insulinorésistance que l’on retrouve surtout chez les diabétiques de type 2 et les patients obèses.  Elle se présente sous forme de placards cutanés épais, de pigmentation brune que l’on pourrait prendre pour de la crasse( si l’on veut utiliser un langage courant),  siégeant préférentiellement au niveau des creux axillaires et de la nuque.

 

  • Le vitiligo :

 

Il s’agit d’atteintes cutanées bénignes mais parfois disgracieuses et gênantes pour le patient à type de larges plaques de dépigmentation le plus souvent de localisation péri orificielle ou sur les faces d’extension des membres liées à une destruction des mélanocytes de l’épiderme d’origine auto-immune. Il est donc plus fréquemment associé au diabète de type 1 mais peut aussi être associé au diabète de type 2.

 

 

2° ) Dermatoses liées aux complications du diabète

On distinguera les complications cutanées aigues et chroniques du diabète

 

-Complications aigues

Il s’agit essentiellement des infections. Un dysfonctionnement global des cellules impliquées dans la défense contre les infections (appelés polynucléaires neutrophiles) se manifestent en cas de mauvais équilibre du diabète. Ce dysfonctionnement rend le patient diabétique plus sensible aux infections. Ainsi les infections cutanées sont fréquentes en cas de diabète déséquilibré, dominées par les infections mycosiques. En revanche si le diabète est bien équilibré, ces infections ne sont pas plus fréquentes que dans la population générale.

Infections mycosiques :

L’association des mycoses avec le diabète déséquilibré est fréquente : perlèche, vulvovaginite, balanite, onychomycoses (mycose des ongles). La prévalence des onychomycoses est élevée pouvant toucher 35% des diabétiques en cas de diabète déséquilibré. Elles sont le plus souvent associées à un intertrigo inter orteil. Les dermatophytes et les candida albicans sont les 2 principaux champignons responsables de ces infections mycosiques. Il est particulièrement important de traiter les onychomycoses et les intertrigos inter orteils chez les patients diabétiques car ils peuvent constituer une porte d’entrée infectieuse et faire le lit de plaies sévères. Le traitement des mycoses chez le diabétique est le même que chez le patient non diabétique à base d’antimycotiques mais les indications de traitement sont plus systématiques que chez le non diabétique.

 

  Infections bactériennes :

Un diabète déséquilibré peut favoriser l’apparition d’infections cutanées superficielles extensives, récidivantes et parfois résistantes au traitement à type de folliculites, furonculose, impétigo ou erythrasma.  L’évolution de ces infections est liée étroitement à celle de l’équilibre du diabète.

 

Folliculite, furonculose, impétigo : infections à Staphylocoque et /ou streptocoque

 

 

 

 

 

 

Erythrasma : infection à Corynebacterium minutissimum

 

 

  • Complications chroniques

 

On distingue

 

La bullose des diabétiques

 

Des bulles tendues, souvent multiples, de taille variable peuvent apparaître spontanément  en peau saine chez les diabétiques en dehors de toute maladie auto-immune, infectieuse, traumatique ou de stase.

Ces bulles siègent généralement sur les membres notamment sur la face d’extension des mb < . L’évolution se fait généralement vers la formation d’une croûte avec guérison spontanée en quelques semaine sans traitement particulier en dehors des soins locaux usuels .

La plupart des patients atteints sont des diabétiques de longue date, porteurs de complications vasculaires liées au diabète. Ces complications induiraient une fragilité cutanée en raison de la mauvaise vascularisation cutanée , responsables de la formation de ces bulles.

 

La dermopathie diabétique

 

C’est une des manifestations cutanées les plus fréquentes chez les diabétiques bien qu’elle ne soit pas spécifique.

Il s’agit de lésions atrophiques, arrondies, hyperpigmentées, bilatérales siégeant sur la face tibiale des mb<, survenant chez des diabétiques de longue date. Une atteinte de la microcirculation est souvent avancée. Aucun traitement n’est nécessaire en dehors d’une protection contre les traumatismes.

 

Les états pseudosclérodermiques

 

On distingue le scléroedeme de Buschke, la sclérose des extrémités avec enraidissement articulaire et l’épaississement isolé de la peau

 

-Scléroedème de Buschke

 

 

Il touche préférentiellement des diabétiques de type 2 , obèses et se caractérise par un épaississement cutané important débutant au niveau de la nuque et du haut du dos , s’étendant progressivement sur le tronc et quelquefois les membres, avec respect des extrémités. Ceci se traduit par une limitation des mouvements due à l’épaississement cutané. L’évolution est chronique sans tendance à la régression. La cause en est inconnue.

 

-Sclérose des extrémités avec enraidissement articulaire

 

Elle touche préférentiellement des diabétiques  de type 1 présentant des complications oculaires ou rénales.

Elle débute typiquement par une atteinte du 5° doigt et s’étend progressivement touchant les articulations interphalangiennes, métacarpo-phalangiennes et le poignet. Les patients ne peuvent plus appliquer leurs mains l’une contre l’autre (signe de la prière) ou les apposer à plat sur une table.

 

  • Epaississement isolé de la peau

 

20 à 30% des patients diabétiques depuis plus de 10 ans ont un épaississement cutané du dos des mains mais également des pieds. Cependant il ne limite pas la mobilité articulaire contrairement à la sclérose des extrémités.

 

 

Le prurit

 

Le prurit généralisé n’est pas plus fréquent chez le diabètique.

En revanche, les prurits localisés anaux ou génitaux sont plus fréquents et souvent en lien avec une candidose.

 

 

3° ) Dermatoses liés aux traitements du diabète

 

-Eruptions dues aux antidiabétiques non insuliniques

 

 

L’éruption est le plus souvent à type de rash maculopapuleux bien que des réactions urticariennes soient aussi possibles. Elle survient habituellement dans le premier mois de traitement.

 

  • Réactions cutanées à l’insuline

 

Les réactions allergiques à l’insuline sont rares. Des réactions locales retardées à type de papule ou nodule prurigineux  peuvent survenir aux sites d’injection dans les 24 à 48 h après l’injection, disparaissant généralement en quelques semaines alors que le traitement est maintenu ; des réactions immédiates urticariennes sont également rapportées dans des délais très variables après le début de l’insulinothérapie nécessitant en revanche de changer le type d’insuline. Les réactions allergiques à type d’œdème de Quincke sont elles heureusement exceptionnelles.

 

En conclusion

Les problèmes cutanés chez les patients diabétiques sont particulièrement fréquents puisqu’ils toucheraient plus de la moitié d’entre eux, aussi bien les diabétiques de type 1 que les diabétiques de type 2 , en particulier ceux présentant un diabète ancien et des complications notamment microvasculaires (oculaires, rénales).

Si certaines manifestations sont seulement associées au diabète, d’autres comme les infections trainantes ou récidivantes sont favorisées par un diabète mal équilibré d’où l’importance de traiter  non seulement le problème dermatologique mais aussi de travailler sur un meilleur équilibre glycémique.

 

 


Greffe d’îlots pancréatiques : quoi de neuf en 2021 ? 8

Greffe d’îlots pancréatiques : quoi de neuf en 2021 ?

Article proposé par le Dr Céline Eid, d’après une communication du Dr Sandrine Lablanche au congrès de la Société Francophone du Diabète – mars 2021

La transplantation d’îlots de Langherans est une thérapie cellulaire du diabète de type 1. Elle consiste à prélever un pancréas chez un donneur en état de mort cérébrale puis à isoler, au sein de ce pancréas, les îlots de Langherans contenant les cellules sécrétrices d’insuline. Ces îlots sont ensuite purifiés et injectés au patient diabétique dans la veine porte au niveau du foie, permettant de délivrer de l’insuline et de réguler de façon autonome la glycémie. Cette thérapeutique nécessite le don de 2 à 3 pancréas pour un succès optimal. Les données du registre international de transplantation d’îlots pancréatiques rapportent une insulino-indépendance de 80 % à 1 an et de 30 % à 5 ans. Les patients greffés doivent bénéficier d’un traitement immunosuppresseur au long cours afin d’éviter le rejet de ces îlots.


Alors que la greffe d’îlots n’était pratiquée jusqu’alors que dans le cadre de programmes de recherche clinique, la Haute Autorité de Santé a émis, en juillet 2020, un avis favorable à la prise en charge de la transplantation d’îlots pancréatiques dans des indications bien précises. L’arrêté ministériel permettant de rendre accessible en soins courants la transplantation d’îlots pour les patients français devrait être publié prochainement au Journal officiel. Il est à noter que cette thérapeutique est déjà disponible en routine dans d’autres pays tels que la Suisse ou le Royaume Uni.

Les indications de la greffe d’îlots de Langherans définies par la HAS sont basées sur la balance bénéfice-risque avec des risques portés par le geste lui-même et la nécessité d’une immunosuppression au long cours.

Ainsi, les patients candidats à l’allogreffe d’îlots (= îlots prélevés sur un autre individu) sont les patients :
- diabétiques de type 1 chroniquement instables avec fonction rénale conservée. L’instabilité glycémique chronique est définie par une variabilité glycémique sur plus de 12 mois, malgré une prise en charge optimale du diabète par une équipe pluri-professionnelle, entrainant des conséquences cliniques et métaboliques imprévisibles telles que des hypoglycémies sévères, altérant la qualité de vie.
- diabétiques de type 1 insuffisants rénaux chroniques avec indication de transplantation rénale
- diabétiques de type 1 porteurs d’un greffon rénal fonctionnel avec une HbA1c supérieure ou égale à 7 % ou présentant des hypoglycémies sévères

Pour ce qui est de l’autogreffe d’îlots (= îlots prélevés sur le patient lui-même), les indications concernent :
- Les patients à risque de diabète par carence en insuline
- Les patients devant bénéficier d’une chirurgie pancréatique étendue ou totale
- Les patients ayant présenté un traumatisme pancréatique entraînant une dévascularisation étendue ou totale du pancréas

Le patient candidat à la greffe d’îlots doit être adressé à une équipe expérimentée et réaliser un bilan pré-greffe afin de s’assurer de l’absence de contre-indication au geste et au traitement immunosuppresseur. Si le bilan pré-greffe est favorable et que le dossier est validé en réunion de concertation pluridisciplinaire, le patient est alors inscrit sur une liste d’attente. Les centres susceptibles d’accueillir des patients pour greffe d’îlots sont actuellement les centres de Grenoble, Lille, Lyon, Montpellier, Strasbourg, Paris, Toulouse, Nantes et Nancy.

Pour conclure, depuis les rapports des premiers succès cliniques des transplantations d’îlots en 2000, l’efficacité et la sécurité de la greffe d’îlots a été validée par plusieurs travaux. Les avancées réglementaires récentes permettent désormais une prise en charge de cette technique dans des indications bien précises et confirment sa place dans la stratégie thérapeutique du patient diabétique de type 1 instable en échec d’un traitement optimisé.


Les hypoglycémies, plus fréquentes que ce qu’on imagine!!! 9

Les hypoglycémies, plus fréquentes que ce qu’on imagine!!!

Rares sont les personnes diabétiques à n’avoir jamais ressenti d’hypoglycémie. Elles sont souvent mal vécues, appréhendées et peuvent être responsable d’une diminution de la qualité de vie. Par peur de l’hypoglycémie, les personnes ont tendance à diminuer leurs traitement afin de se maintenir en hyperglycémie. Les hypoglycémies constituent alors un réel frein à l’équilibre glycémique.
1/ Rappels
Une hypoglycémie se définie comme toute glycémie (taux de sucre dans le sang) inférieure à 0.70g/L. On les qualifie de sévère à partir du moment où l’intervention d’une tierce personne a été nécessaire pour faire remonter la glycémie.

Elles sont souvent symptomatiques (la personne peut ressentir des sueurs, des palpitations, des troubles de la visions, une sensation de faim intense…) mais ce n’est pas systématique. En effet, depuis l’avènement des capteurs de glucose en continu, on s’est rendu compte que les hypoglycémies dites silencieuses étaient bien plus nombreuses que ce l’on pensait.

2/ Quelques chiffres
L’étude internationale HAT (Hypoglycemia Assessement Tool) a confirmé le constat suivant : la fréquence des hypoglycémies est souvent sous estimées chez les patients adultes insulinotraité. Elle a estimé que 83% des diabétiques de type 1 (DT1) et 46.5% des types 2 (DT2) ont vécu au moins un épisode d’hypoglycémie durant l’étude dont 14.4% et 8.9% d’hypoglycémies sévères.
Une proportion non négligeable de ces hypoglycémies était signalée la nuit.
D’autres études ont démontré que la fréquence des hypoglycémies chez les patients traités par insuline augmentait avec la durée du diabète et de l’insulinothérapie.
3/Causes des hypoglycémies
- La première cause des hypoglycémies est iatrogène. Cela signifie que c’est le traitement qui est directement responsable.

- L’alimentation est également une cause fréquente. En effet, l’hypoglycémie risque de survenir si l’apport de glucides a été insuffisant par rapport au traitement reçu (insuline ou comprimés : sulfamides hypoglycémiants, glinides)
- Toute activité physique doit être anticipée afin d’éviter les hypoglycémies. Il est parfois nécessaire de se ressucrer avant de partir faire du sport (si la glycémie est inférieure en 1.30g/l) et de consommer des sucres lents si l’activité dure plus d’une heure.

- Il est également nécessaire de faire attention à la taille de l’aiguille à insuline. Celle-ci doit être adaptée afin d’éviter que l’injection se fasse en intra-musculaire. En effet, la diffusion de l’insuline peut devenir anarchique et lorsque le muscle est sollicité, celle-ci peut être relargée brutalement, provoquant ainsi une hypoglycémie.
- La consommation d’alcool ou de certains toxiques comme le cannabis peuvent être responsable d’une hypoglycémie.
4/ Pourquoi les hypoglycémies sont parfois non ressenties
On estime que les hypoglycémies syptomatiques surviennent en moyenne 1 fois par semaine chez les DT1 et 1 fois par mois chez les DT2 et que les hypoglycémies silencieuses seraient 2 à 3 fois plus fréquentes.

Ces hypoglycémies silencieuses surviennent également chez le DT2 sous sulfamides hypoglycémiants où elles sont en réalité très fréquentes.
Les causes de ses hypoglycémies silencieuses sont multiples.
- Altération du système de contre régulation du glucose
S’il est évident qu’une dose trop élevée d’insuline par rapport aux besoins de la personne va être responsable d’une hypoglycémie, celle-ci est aggravée par une altération du système de contre régulation du glucose. En temps normal, lorsque la glycémie diminue, le pancréas sécrète une hormone hyperglycémiante : le glucagon. Or chez le DT1, l’altération de ce système est précose et celui-ci ne joue plus son rôle correctement. Chez le DT2, l’altération est plus tardive.
- Altération du système adrénergique
Avec l’âge, le système adrénergique responsable d’une partie des symptômes de l’hypoglycémie (tremblements, tachycardie, sueur, anxiété, sensation de faim, pâleur) est émoussé.

- Les hypo répétées
Les diabétiques qui tout au long de leur vie ont eu de nombreuses hypoglycémies ont développé un mécanisme de compensation leur permettant de maintenir une concentration suffisante de glucose dans les neurones malgré une glycémie abaissée. Par conséquent, ils ne ressentent plus les signes dits neuroglucopénique tels que : les troubles visuels, sensation de malaise, confusion, vertiges, épilepsie, trouble de la conscience.
3/ Conclusion
Les hypoglycémies sont un réel problème pour les personnes diabétiques de type 1 ou 2. Les hypoglycémies asymptomatiques sont donc beaucoup plus fréquentes que les symptomatiques chez le DT1 comme chez le DT2 et quelque soit leur traitement (insuline ou comprimés). Il est donc important de trouver avec le diabétologue des solutions pour en diminuer leur fréquence car elles sont souvent responsables d’une altération de la qualité de vie.


L’avancée majeur des iSGLT2 pour la protection rénale des patients diabétiques avec atteintes des reins 10

L’avancée majeur des iSGLT2 pour la protection rénale des patients diabétiques avec atteintes des reins

Article proposé par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de la Revue Le Quotidien du Médecin Spécialiste Diabétologue N°9892, de mars 2021, publié par le Pr Fabrice Bonnet, Service Endocrinologie-Diabétologie, CHU de Rennes.
Introduction :
En avril 2020, au cœur de l’affection COVID, les iSGLT2 ont obtenu le remboursement tant attendu dans le traitement du diabète de type 2 (DT2). C’est en grande partie grâce à la reconnaissance des bénéfices de ce médicament sur le cœur et su le rein du diabétique qu’il lui a enfin été accordé ce remboursement. Jusque-là, l’utilisation des traitements antihypertenseurs (IEC : Captopril ; ARAII : Irbésratan et Losartan) avait montré il y a plus de 18 ans un bénéfice significatif sur le rein ; d’autre part il avait également été démontré l’importance du contrôle glycémique intensif sur le risque rénal dans le diabète de type 2. Mais malgré ces traitements ; le risque d’insuffisance rénale et d’évènements cardio-vasculaires reste élevé chez les patients DT2 avec atteinte rénale par le diabète.

L’étude CREDENCE :
C’est la première étude avec un iSGLT2 qui avait pour caractéristique principale de regarder l’effet de La Canagliflozine sur le rein et les évènements cardio-vasculaires chez des patients diabétiques de type 2 avec une atteinte rénale modérée. Les résultats observés ont été surprenant car le fait de rajouter la Canagliflozine aux traitements habituels IEC ou ARA II « dit néphroprotecteurs », était associé à une forte réduction du risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale de 32%.
Pour les autres études utilisant d’autres iSGLT2 telle que l’étude Empa-reg Outcome utilisant Empagliflozine et l’étude Declare-Timi 58 utilisant elle la Dapagliflozine ; le risque de développer une micro ou une macro-albuminurie (Présence de petites ou de grosses molécules d’albumine dans les urines) a été réduit de 16% dans ces 2 essais cliniques. La compilation de nombreuses études sur les effets rénaux des iSGLT2 a montré une réduction forte et significative d’environ 30% du risque d’évènements rénaux tels que l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale ou vers la dialyse.


L’étude Dapa- CKD :
La protection rénale apportée par les iSGLT2 a également été démontrée pour des patients non diabétiques. En effet dans cette étude qui a inclus plus de 4000 patients avec une insuffisance rénale modérée à sévère, suivi pendant 2 ans et demi, il a été noté une réduction de 39% d’évènements rénaux avec une réduction significative de la mortalité totale. Ce bénéfice a été observé à la fois chez des patients diabétiques que non diabétiques de type 2.

Conclusion :
Les iSGLT2 doivent être proposer en association aux traitements habituellement utiliser dans l’atteinte du rein par le diabète, tant dès les premiers stades de la maladie, mais aussi probablement pour des stades plus avancés, y compris dans le cadre d’atteinte rénale sévère car ils assurent une réduction à la fois de l’albumine dans les urines et du risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale indépendamment de la baisse de la glycémie.