échographie cardiaque

Stratification du risque et dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

d’après le consensus de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète. Valensi et al. Diabetes et Metabolism 2021 ; 47

Le diabète est une maladie chronique qui peut conduire, lorsqu’il n’est pas équilibré, à des complications microvasculaires (yeux, reins, nerfs) ou macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, artérite des membres inférieurs).
La mortalité cardio-vasculaire chez le diabétique a nettement diminué ces dernières années grâce à une meilleure prise en charge des facteurs de risque mais reste tout de même plus élevée que dans la population générale. Le risque cardiovasculaire associé au diabète est hétérogène, dépendant de différents facteurs comme l’âge, les antécédents familiaux d’événements cardio-vasculaires précoces, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’excès de LDL-cholestérol et un tour de taille élevé. D’autres facteurs propres au diabète doivent également être considérés tels que l’ancienneté du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et l’atteinte d’un organe cible (rétinopathie, néphropathie, neuropathie autonome, artériopathie). Certaines comorbidités comme le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose non alcoolique du foie (NAFLD) ou la dysfonction érectile s’associent également à une majoration du risque cardio-vasculaire.

Faut-il dépister tous les patients diabétiques ?

Différentes méthodes peuvent être proposées pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez le diabétique. A l’heure actuelle, un nombre excessif d’explorations est pratiqué, sans considérer le risque cardio-vasculaire a priori des patients. Même si la maladie coronaire silencieuse est fréquente chez les patients diabétiques, son dépistage en prévention primaire est encore débattu du fait que son bénéfice n’est pas formellement établi.

L’American Diabetes Association (ADA) recommande de ne pas réaliser de dépistage systématique chez tous les diabétiques mais chez les patients ayant des symptômes cardiaques atypiques, des anomalies à l’électrocardiogramme de repos ou des signes ou symptômes de maladie vasculaire périphérique.

Récemment, une stratégie basée sur la stratification du risque a été développée par l’European Society of Cardiology (ESC) en collaboration avec l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). La stratification du risque inclut l’âge, le type et l’ancienneté du diabète, le nombre de facteurs de risque associés et l’atteinte éventuelle d’organes cibles.

La Société francophone du diabète (SFD) et la Société française de cardiologie (SFC) ont à leur tour publié cette année un consensus portant sur la stratification du risque et le dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques.

Quels examens de dépistage ?

Il est préconisé de rechercher des symptômes évocateurs de maladie coronaire : dyspnée (= essoufflement) inexpliquée, gène thoracique, ou une réduction de la capacité fonctionnelle pour des efforts modérés, qui doivent, tout comme un électrocardiogramme de repos pathologique, conduire à des explorations complémentaires. La présence d’une maladie artérielle périphérique est un prédicteur fort de maladie coronaire et doit être prise en compte dans la stratification du risque coronaire.

L’échographie cardiaque de dépistage chez des patients diabétiques asymptomatiques reste controversée. Elle peut mettre en évidence une hypokinésie ou une akinésie segmentaire (trouble de la contractilité du coeur) faisant suspecter une sténose coronaire sévère qui doit conduire à la réalisation d’une coronarographie, éventuellement précédée d’une exploration par imagerie de stress.

échographie cardiaque

L’IRM cardiaque peut détecter une séquelle d’infarctus méconnu.

L’épreuve d’effort est simple de réalisation et peu coûteuse. Le déclenchement d’une douleur thoracique et l’apparition de modifications électrocardiographiques d’ischémie sont des critères de positivité qui doivent conduire à poursuivre les explorations.

épreuve d'effort

La scintigraphie myocardique est un examen d’imagerie médicale qui permet de visualiser la fixation d’un traceur radioactif sur le muscle cardiaque afin d’en étudier sa perfusion par les artères coronaires. Elle peut être couplée à l’effort ou à un agent pharmacologique de stress (= qui reproduit les effets cardiaques de l’effort).

scintigraphie myocardique

L’échographie cardiaque de stress, au cours d’un effort ou en utilisant un agent pharmacologique, peut aussi être proposée.

Concernant l’IRM de stress, les études sont peu nombreuses et portent sur des effectifs limités de patients.

Le choix de la méthode d’imagerie dépend des disponibilités locales, en sachant que les coûts sont plus élevés pour l’imagerie de stress que pour l’épreuve d’effort.

Le score calcique :
Le patient réalise un scanner sans injection de produit de contraste. L’irradiation est faible (1-2 mSv). Il s’agit d’un examen simple, non invasif, reproductible, peu coûteux et facile d’accès, qui détecte et quantifie les dépôts de calcium dans les artères coronaires, reflétant l’importance de l’athérosclérose. L’examen est rapide puisqu’il dure 2 minutes et est interprété en moins de 10 minutes par le radiologue. Le taux de calcium coronaire est déterminé par le calcul du score d’Agatston à l’aide d’un logiciel spécifique. La mesure du score calcique a un intérêt diagnostique pour dépister la maladie coronaire silencieuse et pronostique permettant de prédire le risque cardio-vasculaire du patient. Plusieurs niveaux de scores ont été définis : < 10 (très faible risque), 10-100 (risque faible), 100-400 (risque modéré) et > 400 (risque élevé). Ce score doit être pondéré par l’âge du patient.
Un score élevé permet d’identifier les patients à haut risque de complication cardio-vasculaire justifiant une intensification du traitement des facteurs de risque et des explorations cardiologiques complémentaires.

Le score calcique

Le Coroscanner est un scanner avec injection d’un produit de contraste iodé qui permet d’étudier anatomiquement les artères coronaires.

La coronarographie est utilisée pour évaluer des sténoses coronaires chez des patients ayant une ischémie démontrée lors d’une épreuve de stress ou des sténoses significatives au coroscanner, lorsqu’une revascularisation est envisagée. La FFR (Fractional Flow Reserve) est une évaluation dynamique du flux coronaire au cours de la coronarographie qui permet de guider l’indication de revascularisation.

coronarographie

Stratification et prise en charge du risque coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

La SFD et la SFC ont proposé un algorithme pour les patients diabétiques de type 2 ou de type 1 âgés de 35 à 75 ans. La première étape consiste à identifier les patients à très haut risque cardio-vasculaire du fait d’une atteinte d’organe. La présence d’un seul item suffit à considérer le patient comme à très haut risque coronaire.

La seconde étape consiste à identifier les patients à haut risque (ancienneté du diabète, présence de complications microvasculaires, facteurs de risque non contrôlés). Le patient est considéré comme à risque élevé s’il réunit 2 critères.

La troisième étape consiste à mesurer le score calcique chez les patients à risque élevé. La stratification du risque est réalisée selon ce score en tenant compte de l’âge. Le risque peut ainsi être reconsidéré comme modéré si le score calcique se situe entre 0 et 10 ou amener le patient à être reclassé dans la catégorie du très haut risque en cas de score calcique élevé.
Des explorations cardiologiques complémentaires seront réalisées chez les patients à très haut risque en recourant de préférence à l’imagerie cardiaque couplée au stress.

Chez les patients à risque modéré, l’évaluation du risque coronaire sera réalisée annuellement par ce même algorithme. Chez un patient à très haut risque avec des tests de dépistage négatifs, un nouveau dépistage sera réalisé 3 à 5 ans plus tard si le patient reste asymptomatique.

Algorithme de stratification et de prise en charge du risque de maladie coronaire
Algorithme par P. Valensi, tiré de la revue Diabétologie pratique- nov 2021

Conclusion

La stratification du niveau de risque cardio-vasculaire chez le patient diabétique permet non seulement d’identifier les patients à risque très élevé qui doivent bénéficier d’un dépistage de la maladie coronaire silencieuse mais également de déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre et de privilégier, chez les patients à risque élevé ou très élevé, les traitements antidiabétiques ayant démontré un bénéfice dans la réduction du risque cardiovasculaire à savoir les agonistes du récepteur du GLP1 et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).


L’allergie à l’insuline : mythe ou réalité ? 1

L’allergie à l’insuline : mythe ou réalité ?

L’allergie à l’insuline est un phénomène mal connu et probablement sous-estimée car les manifestations sont parfois transitoires et sans gravité. On estime que cette complication survient dans 1 à 5 % des cas et sa fréquence s’est drastiquement réduite depuis les années 50 (où elle était de plus de 50%) avec l’apparition des nouvelles insulines humaines hautement purifiées. Cependant, il semble qu’il soit en recrudescence avec l’utilisation d’insulines de dernière génération, génétiquement modifiées.
Cette allergie peut survenir plusieurs semaines voire plusieurs années après le début du traitement par insuline, chez des personnes atteintes indifféremment de diabète de type 1 ou 2, qu’ils soient porteurs ou non d’un terrain allergique.

Manifestation de l’allergie

Dans la grande majorité des cas, la réaction allergique à l’insuline se manifeste au niveau du point de ponction, dans les 30 minutes qui suivent l’injection (hypersensibilité immédiate). Il s’agit généralement d’une plaque d’urticaire avec démangeaison, voire une sensation de brûlure, d’intensité variable. Elle disparaît spontanément en moins de 24 h.
Une réaction généralisée, de type choc anaphylactique, est possible mais reste exceptionnelle.

 

Allergie à l’insuline, l’importance du diagnostic

L’insuline est une protéine immunogène cela signifie qu’elle induit une réponse immunitaire dans des conditions normales chez tout patient insulinotraité. Parfois, elle peut se comporter comme un allergène et entraîner une réaction pathologique dont les mécanismes sont encore mal connus.
Il est important de déterminer si l’allergène responsable est la molécule d’insuline même, l’un des excipients présent dans le produit ou l’un des éléments servant à réaliser l’injection (au nickel contenu dans l’aiguille en particulier). Pour cela, réaliser des test allergologiques est indispensable afin que votre médecin vous propose une alternative thérapeutique appropriée. Ils doivent être pratiqués au moins cinq jours après l’arrêt de tout traitement anti-allergique. Un échantillon de différentes insulines et substances potentiellement allergènes est déposé dans le derme à l’aide d’un stylet spécial et à des concentrations progressivement croissantes. Le médecin observe ensuite les réactions cutanées.

Une réaction à certaines insulines et pas à d’autres permet d’orienter vers une allergie à l’un des excipients contenu dans l’une et pas dans l’autre. Au contraire, une réaction à toutes les insulines testées signe l’allergie à la molécule d’insuline elle-même.

Attention : Toute manifestation au point d’injection n’est pas synonyme d’allergie à l’insuline ou à l’injection d’insuline.
- S’il existe une réaction inflammatoire centrée autour du point d’injection avec présence d’un peu de pus, c’est probablement une infection
- Une peau particulièrement réactive peut, par frottement peut réagir à l’injection et produire une réaction très ressemblante à une réaction allergique. C’est ce qu’on appelle un dermographisme.
- La sensation de brulure de l’insuline glargine (lantus) est sans rapport avec une allergie.
- Il faut bien différencier les lipodystrophies (petites masses graisseuses, induites par une mauvaise pratique de l'injection de l'insuline) d’une réaction allergique.
- Tout urticaire n’est- pas en lien avec l’injection de l’insuline, en particulier si celui-ci ne débute pas au point d’injection ou est non rythmé par celles-ci.

Choix d’un traitement adapté

Lorsque l’allergie à la molécule d’insuline est confirmée, un réel problème thérapeutique se pose. En effet, les patients atteints d’un diabète de type 1 ou tous autres patients insulinotraités n’ont pas d’autre choix thérapeutique que l’insuline.

En cas d’allergie à un excipient (protamine…) ou à un des éléments du système injecteur (allergie au nickel de l’aiguille), le changement d’insuline ou de type d’aiguille permet de régler le problème.
Si l’allergie à l’insuline est avérée, la mise en place d’un traitement antihistaminique oral, peut conduire à la disparition spontanée des signes d’allergie mais il ne met pas à l’abri d’une réaction généralisée.
Une désensibilisation sous-cutanée peut être proposée lorsque les symptômes persistent. Cependant, les procédés de désensibilisation utilisés pour d’autres types d’allergies (acariens…) ne sont pas toujours faciles à mettre en place chez ces patients ayant un besoin vital d’insuline. Le risque de décompensation grave du diabète (céto-acidose) se surajoute au risque de choc anaphylactique. La désensibilisation doit être effectuée en milieu spécialisé, un chariot d’urgence à proximité pour pallier à toute réaction généralisée.

Des études ont montré que l’infusion sous-cutanée continue d’une petite dose d’insuline à l’aide d’une pompe à insuline externe présente un double intérêt thérapeutique et a déjà fait ses preuves dans le cas d’allergie à l’insuline localisée ou généralisée. Ce traitement est institué en hospitalisation sous couvert de traitement antihistaminique.

Conclusion

Les réactions allergiques aux insulines demeurent une complication rare mais préoccupante pour les patients insulinotraités. Elles nécessitent un diagnostic rapide et une prise en charge adéquate pour assurer un équilibre glycémique satisfaisant en toute innocuité. Les manifestations cliniques sont variées, allant d’une simple réaction cutanée localisée, aux réactions généralisées. Une allergie « à l’insuline » peut en fait résulter d’une réaction allergique à la molécule d’insuline elle-même, à une substance contenue dans l’excipient ou encore à un des éléments servant à faire l’injection (nickel de l’aiguille). En cas de suspicion d’allergie à l’insuline, contactez votre médecin au plus tôt afin que le diagnostic soit précisé par des tests allergologiques.


Obésite adolescence chirurgie

Bénéfices et Risques de la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique N°82, d’octobre 2021 par J.L. Schlienger, Faculté de Médecine, Université de Strabourg.

Introduction

L’augmentation du surpoids et de l’obésité chez les adolescents est préoccupante car la majorité des enfants obèses seront obèses à l’âge adulte avec un risque de complications métaboliques et cardio-vasculaires précoces. Ainsi le diabète de type 2 va apparaitre de manière précoce chez les adultes qui étaient obèses dans l’adolescence et va relever plus rapidement d’un traitement par insuline avec une espérance de vie sensiblement réduite.

Obésite adolescence chirurgie

Prise en charge de l’obésité de l’adolescent

Le traitement habituel fondé sur les modifications alimentaires, la lutte contre la sédentarité et le contrôle des troubles du comportement alimentaire a des effets bénéfiques mais inconstants. La perte de poids est faible et l’échec est important en particulier dès que l’IMC est > 35 kg/m². De manière exceptionnelle la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent peut être une option avec des résultats satisfaisants, en particulier en cas d’obésité sévère persistante malgré une prise en charge de qualité. Elle permet une diminution importante et durable du poids avec une apparition plus tardive du diabète de type 2, et des complications métaboliques ou cardio-vasculaires.

Les résultats de la chirurgie bariatrique chez l’adolescent

Les résultats à long terme de cette chirurgie chez l’adolescent sont encore mal connus, mais des études réalisées aux USA, en Suède et en Arabie Saoudite ont permis de se faire une idée sur le bienfondé et les risques de ce type de traitement chez les adolescents qui doit rester une option exceptionnelle, uniquement utilisé dans les cas extrêmes !

Diminution du poids :

Une étude réalisée de manière systématique chez 950 adolescents opérés car souffrant d’une obésité sévère, dans une population d’adolescent âgés de 12 à 19 ans, pendant 3 ans, ont permis de montrer :

⦁ Une réduction de l’IMC de 13%
⦁ La disparition de la résistance à l’insuline (insulinorésistance), de l’HTA ; du taux élevé de cholestérol chez plus de 60% des adolescents opérés soit par technique de sleeve gastrectomie (SG) ou par by-pass gastrique (BPG).

 

Obsésité adolescence chirurgie

Les résultats retrouvés dans ces études sur les adolescents sont globalement comparables à ceux observés chez les patients adultes avec une amélioration de la qualité de vie. La rémission du diabète de type 2 et de l’HTA est plus fréquente chez les adolescents. D’où l’intérêt d’une intervention précoce.

Obésite adolescence chirurgie

Chirurgie et diabète de type 2 chez les adolescents

Les adolescents présentant un diabète de type 2 la rémission du diabète de type 2 est définie par une HbA1c< 6,5% sans prise de traitement 3 ans après l’intervention. Dans l’étude Teen-LABS portant sur 23 adolescents opérés par by-pass, 94% des adolescents ont vus la rémission de leur diabète avec une HbA1c en dessous de 6,5% durant les 3 ans qui ont suivi le by-pass. On a également noté au cours de cette de cette étude une amélioration de la sensibilité à l’insuline en particulier chez les adolescents opérés par technique de by-pass. On a noté cette amélioration de la sensibilité à l’insuline même chez les adolescents non diabétique. Dans une étude comparant l’anneau gastrique au by-pass gastrique chez les adolescents diabétiques de type 2, la rémission du DT2 était plus fréquente après by-pass. La chirurgie de l’obésité offre une chance de rémission du diabète de type 2 chez l’adolescent.

Complications potentielles de la chirurgie chez l’adolescent

Le recul est encore insuffisant pour évaluer les répercussions psychologiques et à très long terme de la chirurgie de l’obésité. Chez l’adolescent, à court terme, la mortalité et les effets secondaire de la chirurgie sont très faibles. Les effets indésirables ne sont pas encore connus et sont à redouter car les adolescents sont moins compliants au suivi médical et nutritionnel régulier et prolongé que les adultes, en particuliers à la prise de traitements vitaminiques au long cours. La supplémentation en vitamines et minerais doit être indéfinie dans le temps. Il n’y a pas d’effets néfastes de la chirurgie sur le squelette des adolescents . Sur le comportement psychologique : Il est important de bien choisir les candidats à la chirurgie bariatrique. Parfois comme chez l’adulte, on peut voir apparaitre des troubles psychiatriques cachés révélés après la chirurgie.

Indications et contre-indications

L’indication à la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent n’est posée qu’en présence d’une obésité sévère compliquée ou morbide, après échec à la prise en charge multidisciplinaire bien menée. Les recommandations internationales et de l’HAS 2016 soulignent l’importance de bien prendre son temps et de bien connaître l’environnement socio-familial de l’adolescent afin de faire des propositions adaptées au cas par cas. Les critères d’éligibilité et de non-éligibilité. Le respect des contre-indications et surtout la qualité du suivi postopératoire à très long terme sont les garants du succès de cette chirurgie. Les obésités irréductibles et massives de même que les obésités dues à des maladies endocriniennes génétiques.

Obésite adolescence chirurgie

Conclusion

⦁ Chez l’adolescent, la chirurgie de l’obésité est une solution de traitement plus efficace que les autres traitements en terme de perte de poids ou d’amélioration ou de rémission des comorbidités.
⦁ Elle ne doit être envisagée qu’en cas d’obésité sévère ou compliquée, chez les adolescents dont la croissance est presque terminée.
⦁ Il est nécessaire de mettre en place une encadrement multidisciplinaire spécialisé après la démonstration formelle de l’échec d’une prise en charge conventionnelle bien conduite, avec une équipe médico-chirurgicale ayant un savoir-faire reconnu.
⦁ La prévention des complications postopératoires repose sur la régularité du suivi nutritionnel à très long terme et de l’observance à la supplémentation en vitamines à vie.
⦁ En pratique, la chirurgie de l’obésité par By-pass gastrique ou par sleeve gastrectomie ne devrait être discutée chez l’adolescent que lorsque les autres traitements de l’obésité ont échoué et que les conditions favorisant une compliance au long cours sont réunies.

 


Votez pour nous en finale d'Acteurs du Diabète ! 2

Votez pour nous en finale d'Acteurs du Diabète !

Bonjour,

Chaque vendredi à midi, le service endocrinologie et son équipe du Centre Hospitalier de Perpignan organise un live en direct sur Facebook.

Ce rendez-vous est l’occasion pour un médecin et d’autres professionnels de santé de répondre à vos questions, vos doutes et toutes vos problématiques autour du diabète.

Grâce à vous mais aussi au travail que nous menons depuis plus de deux ans et l’investissement sans faille de nos équipes, nous sommes finalistes pour le concours d’innovation national « Acteurs du Diabète ».

Ce concours représente une chance unique de faire rayonner Diabète 66, notre hôpital, mais aussi d’améliorer nos outils pour aider un peu plus chaque jour cette communauté qui grandit.

Aujourd’hui Diabète 66 touche plus de 21 000 personnes chaque semaine sur les réseaux sociaux, dans toute la France et à travers plusieurs pays.

Pour gagner, nous avons encore besoin de vous ! Vous qui êtes suivi par nos équipes et qui comprenez l’importance de nos actions au quotidien.

Pour cela, il vous suffit de voter gratuitement et de partager avec un maximum de personnes, vos proches, vos amis, autour de vous ce lien de vote.

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Chaque vote est important et encourage nos docteurs et le corps soignant qui s’engagent chaque jour pour répondre à vos questions.

Merci pour votre implication qui est si précieuse et pour votre soutien qui nous va droit au cœur !

Docteur Benichou et toute son équipe.


Pompe à insuline et activité physique 3

Pompe à insuline et activité physique

Gestion de l’activité physique avec un traitement par pompe à insuline

Le traitement par pompe à insuline sous-cutanée vise à mimer au plus près la sécrétion physiologique d’insuline. Cette modalité thérapeutique concerne de nombreux patients diabétiques de type 1 et tend à se développer également chez les patients diabétiques de type 2 nécessitant un traitement intensif par insuline.

Activité physique et diabète

Une activité physique régulière et adaptée (2.5heure/semaine) est recommandée chez les personnes diabétiques. En effet, elle a démontré un effet bénéfique sur l’équilibre glycémique, sur la prévention des évènements cardiovasculaires et des complications microangiopathiques, sur le contrôle du poids et sur le bien-être.

Lors de la réalisation d’une activité physique chez une personne diabétique il existe 2 types de risque :

  • Un risque d’hypoglycémie : avec nécessité de diminuer la dose d’insuline injectée. Ces hypoglycémies sont considérées comme un frein à la pratique et entrainent une diminution des performances.
    Elles peuvent survenir aussi bien pendant qu’après l’activité : soit rapidement après, soit dans les 24h suivantes. Il s’agit d’hypoglycémies dites de récupération et sont en lien avec une augmentation de l’insulino-sensibilité. Les hypoglycémies tardives sont d’autant plus fréquentes que l’activité a eu lieu en fin d’après-midi ou dans la soirée.
  • Un risque d’hyperglycémie : moins fréquent, et souvent transitoire. Les hyperglycémies surviennent le plus souvent lors d’une activité intense sur une courte durée du fait d’une sécrétion de catécholamines et d’une augmentation de la sécrétion hépatique de glucose. Elles présentent un risque de déshydratation et d’une diminution de performance.

Réduire ces évènements hypo et hyperglycémiques est donc essentiel pour pratiquer une activité physique en toute sécurité. Le traitement par pompe à insuline sous cutanée, avec une administration continue d’un analogue rapide ou ultra rapide d’insuline, permet un ajustement rapide des doses et offre donc une meilleure gestion de la glycémie au cours de l’activité physique.

Activité physique et traitement par pompe à insuline sous-cutanée

  • Gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies DURANT l’activité
    • Anticiper le risque hypoglycémique en visant un objectif de glycémie avant le début de l’activité physique entre 1.2 et 1.8g/l. Pour cela, il peut être nécessaire de réaliser un apport en glucides ainsi qu’une réduction des doses d’insuline.La conduite à tenir sera différente en fonction du moment où a lieu l’activité physique :
      • Pour une activité physique réalisée moins de 3h après le début d’un repas, il faudra diminuer le bolus au moment du repas. La réduction du bolus sera fonction de l’intensité et de la durée de l’activité prévue. (cf tableau 1)
        Tableau 1 : schéma d’adaptation de la dose d’insuline au moment du repas en fonction de la durée et de l’intensité de l’activité physique. Selon article paru dans Diabetes Care en 2001
      • Pour une activité réalisée à distance d’un repas (plus de 3h) il faudra privilégier une diminution du débit de base de la pompe. Dans ce cas, il est conseillé de réduire le débit de base au moins 1 heure avant l’activité, et d’au moins 50%.
    • En cas de survenue d’une hypoglycémie
      Il est conseillé d’interrompre transitoirement l’activité et de se resucrer avec au moins 15g de glucides à index glycémique élevé (sucre, jus de fruit …) avec nouveau contrôle de la glycémie 1/2heure plus tard. Le resucrage corrigera plus rapidement l’hypoglycémie qu’un éventuel arrêt ou une diminution du débit basal du fait de la persistance d’insuline active à l’arrêt de la pompe.
      L’activité devra être interrompue définitivement en cas de glycémie < à 0.54g/l et transitoirement si elle est < 0.7g/l.
    • Rechercher la cause d’une hyperglycémie et la traiter
      • Hyperglycémie en lien avec une activité physique intense : il n’est pas recommandé de réaliser des bolus de correction mais de l’anticiper en réduisant la prise de glucides et en ne diminuant pas la dose d’insuline avant l’activité.
      • En cas de problèmes techniques et de déconnexion de la pompe (arrachement du cathéter ou déconnexion volontaire) : il existe un risque de cétose au-delà de 2 heures. La durée maximale autorisée de déconnexion de la pompe n’est pas clairement définie.
      • En cas d’hyperglycémie > 3g/l, une recherche d’acétone est conseillée.
        Devant une acétonémie > à 0.5mmol/l il est conseillé d’arrêter ou de ne pas démarrer l’activité physique
  • Gestion des hypoglycémies survenant APRÈS l’activité physique
    Adaptation du débit de base suivant l’activité physique : selon la durée et l’intensité de l’activité.
    Adaptation du bolus au moment du repas suivant l’activité physique : il est conseillé de diminuer également ce bolus, par exemple de 25%.

Au total, la gestion de l’activité physique chez un patient diabétique traité par insulinothérapie intensive est difficile. Celle-ci peut être facilitée par un traitement par pompe à insuline sous-cutanée mais il est important de souligner qu’il est nécessaire de réaliser une approche personnalisée pour chaque patient et chaque type d’activité physique.

Tableau 2 : Facteurs décisionnels à prendre en compte avant de débuter une activité physique

D’après un article des Dr Berné et Pr Duclos, paru dans la revue Diabète & Obésité en juin 2021

 



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Concours "Acteur du Diabète" : nous avons besoin de votre aide ! 4

Concours "Acteur du Diabète" : nous avons besoin de votre aide !

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Docteur Bénichou et son équipe


Le stylo connecté MALLYA®, en pratique 5

Le stylo connecté MALLYA®, en pratique

Le stylo connecté MALLYA®, en pratique

MALLYA® est un dispositif médical qui collecte automatiquement les données d’un stylo injecteur d’insuline (dose, date et heure) et les transmet en temps réel par Bluetooth à une application mobile compatible. Il est le seul dans sa catégorie à avoir obtenu le marquage CE classe IIb. Il est commercialisé par Biocorp et Roche Diabetes Care depuis avril 2021 mais n’est pas remboursé.

Il est compatible avec les stylos injecteurs d’insuline jetables Solostar®, Kwikpen® et Flexpen®. Le dispositif se compose d’un corps et d’une mollette. Le corps se clipse sur le stylo d’insuline en alignant sa fenêtre de lecture avec la fenêtre de dose du stylo. La mollette se positionne à l’extrémité du stylo sur le bouton injecteur.  

Le corps de Mallya détecte les rotations de la mollette par un champ magnétique et reconnaît ainsi la dose d’insuline injectée. Mallya distingue automatiquement les doses utilisées pour purger le stylo des doses injectées. Des signaux visuels et audio guident le patient durant l’injection.

Mallya collecte automatiquement la dose délivrée avec une très haute précision, puis transfère les données en temps réel au smartphone du patient via une application compatible telle que Gluci-Chek. Pour ce faire, le dispositif doit avoir été au préalable jumelé avec le smartphone du patient. 

Le patient peut ainsi consulter l’historique de chaque injection (dose, type d’insuline, date et heure) et a la possibilité, s’il le souhaite, de partager ses données avec ses professionnels de santé.

Mallya se recharge sur secteur ou sur l’ordinateur au moyen d’un câble USB. Une charge de 2 heures lui permet une autonomie de 2 semaines.

Article mis en ligne par le Docteur Céline Eid du service d’endocrinologie du CHU de Perpignan.

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🎥  Le dépistage de la cardiomyopathie ischémique silencieuse chez le patient diabétique


Diabète, chronique d’une vie annoncée… 6

Diabète, chronique d’une vie annoncée…

C’est quoi la vie quand on est diabétique ?

Vaste question… Chaque sujet peut y répondre à sa façon et beaucoup renvoient des vécus similaires. Les patients diabétiques, funambules à la recherche d’un fragile équilibre, regardés par leur monde… Certains confrontés à une loyauté qui souvent les enchaine, d’autres empêtrés dans des deuils impossibles, ils doivent pourtant composer avec eux-mêmes et avancer sur le chemin de leur vie.

Le temps de la découverte…

Nombreux sont les patients qui évoquent l’hérédité « dans ma famille, tout le monde est diabétique, je savais que ça risquait de m’arriver, je n’ai pas été surpris ». Ainsi arrimés à une génétique familiale ils donnent du sens à leur maladie, cela confirme une appartenance mais à quel prix ? À quelle famille se retrouve-t-on ainsi associé ? Ils précisent souvent que cela ne les a pas dispensés de l’inquiétude voire de la peur, des nombreuses questions qui ont suivi l’annonce et des émotions qui l’accompagnent. Comment s’approprier un vécu propre et un rapport personnel à la maladie ? Peut-on s’autoriser à faire pire/mieux ? À se projeter dans un avenir différent ?

« Moi c’est arrivé suite à un choc », dans ces mots une certaine brutalité se dévoile. Il y a un avant et un après, mais plus encore une double peine. En plus du traumatisme (deuil, séparation, violence, accident…) s’ajoute un diagnostic qui conditionne un état et un avenir différents, peut-être au pire moment. Déjà éprouvé, le sujet se sent souvent puni pour un crime qu’il n’a pas commis. Ce démarrage peut, faute d’un soutien adapté, garder longtemps l’empreinte du trauma et rendre plus longue voire périlleuse l’intégration du diabète.

L’oubli de soi

A travers le récit de la maladie chronique des destins se dessinent, alourdis, morcelés voire déchirés. Les patients racontent un quotidien malmené par la charge mentale : celle de leur propre santé (polypathologie, précarité) ou encore celle de leurs proches (charge familiale, relation toxique, personne dépendante ou au contraire profonde solitude et rupture familiale). Dans ces situations difficiles à vivre le diabète est supplanté par une longue liste d’autres priorités et le désinvestissement de soi en est le premier symptôme, avec les conséquences que l’on connaît. « Oh moi le diabète c’est une chose parmi d’autres», « diabète ou pas diabète, je dois aller travailler, j’ai une famille à nourrir », « je ne sais pas dire non, alors je passe après » sont autant de discours souvent exprimés lors des ateliers sur le vécu de la maladie.

Il semble que le diabète pose la question du rapport à l’autre et plus encore du rapport à soi. C’est comme s’il interrogeait la capacité du sujet, au cœur de ses engagements multiples, à se rappeler à lui-même. Rendez-vous de suivi, observance des traitements, hygiène de vie alimentaire et activité physique, contrôle de la glycémie, sont autant de dimensions de la maladie chronique qui rythment la vie et demandent un temps non négligeable destiné à soi.

Un mal sournois

La vie avec le diabète interpelle par la lassitude que l’on sent chez de nombreux patients. Il n’existe pas de pause, de temps de récupération ni même de véritable insouciance chez le diabétique. La maladie requiert une vigilance permanente, un contrôle continu, un planning dans lequel relâchement ou prise de distance avec les bonnes conduites implique des conséquences. Derrière un apparent silence, le diabète existe à bas bruit : dans le risque de complication auquel il expose, dans l’appréhension des chiffres que l’on ne cesse de consulter, d’une santé que l’on surveille et de l’imprévisible variation glycémique qui peut venir tout compliquer.

« C’est la nuit que je redoute le plus car je vis seul. Qui sera là pour me porter assistance si je fais une hypoglycémie en dormant ou si je tombe dans le coma avant d’avoir pu appeler les secours ? ». « La pompe c’est mon traitement mais aussi mon symptôme », me dit un jour une patiente dont la découverte tardive d’un DT1 avait entraîné la pose rapide d’une pompe à insuline qu’elle a eu beaucoup de mal à accepter. En effet l’outil peut aider mais aussi effrayer, stigmatiser. Il demande une souplesse supplémentaire dans l’adaptation à la maladie chronique.

Un conflit d’identité, une question de société

Etre diabétique, c’est pour beaucoup une énigme « comment expliquer aux autres ce que je ne comprends pas moi-même ?  ». L’évolutivité de la maladie amène des moments de transition qui interrogent et fragilisent (annonce, passage à l’insuline, complication). Le patient est en perte de sens, coincé dans le paradoxe des efforts conséquents qu’il engage dans la gestion de sa maladie et de l’absence de résultats visibles vécue comme ingrate et décourageante. Il peine à se sentir malade face à l’absence de symptôme et se heurte à une société qui n’avance pas dans la reconnaissance de cette maladie.

La question alimentaire cristallise cet enjeu individuel et social, au premier plan des échanges entre patients diabétiques : « les autres ne me comprennent pas, lorsque je suis à un repas de famille, on banalise en me disant que pour une fois je peux faire un écart et prendre une part de gâteau », ou au contraire « mon entourage me surveille, me reprend lorsque je m’octroie un plaisir alimentaire », « gérer mon alimentation c’est difficile pour moi qui vit seul, je n’ai pas toujours envie de cuisiner »… La prise alimentaire est souvent la première réponse aux difficultés émotionnelles, impactant le poids et l’équilibre glycémique « je sais que je ne dois pas, mais quand je suis stressé, je me jette sur le sucre »…

C’est le diabète, sentinelle infatigable, qui ramène le temps d’une hospitalisation, d’une consultation vers des émotions parfois douloureuses à regarder. Au-delà du diagnostic médical de complication ou de déséquilibre, il y a un travail d’accueil précieux à mener. Etre présent et disponible sans être intrusif. C’est l’affaire de toute une équipe qui peut aider le patient diabétique, dans ce temps d’échange, à faire le constat délicat de la distance qu’il a pris avec lui-même, du déni de la maladie qui persiste dans ce fonctionnement. Pourquoi ou pour qui ?

Être sujet de son diabète

Pour beaucoup, l’individualité a depuis longtemps cédé la place à d’autres charges, d’autres urgences, générant frustration, tristesse et colère. Cela peut amener jusqu’au sentiment de vide voire à un vécu dépressif. Pour d’autres la peur d’être englouti par la maladie a creusé une distance grandissante avec le corps et le soin, faisant le lit de la rupture thérapeutique et des complications.

Quand le patient analyse son rapport à la maladie, il prend de la hauteur. Observer et comprendre ses évitements et ses peurs peut aider à retrouver un potentiel d’action. Donner des réponses à ses questions pour mieux anticiper, savoir agir et réagir. C’est dans cette clarté que le malade peut retrouver une confiance en lui, qui l’aidera à intégrer les contraintes inhérentes à la maladie dans le respect de lui-même.

Cela passe par un temps de compréhension mais aussi de réflexion. Qui suis-je et que représente le diabète dans ma vie ? Où se situe le point d’équilibre entre ma liberté et ma santé ? Quelle(s) perspective(s) puis-je me donner ?

 

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Article mis en ligne par Mme Jessica BELHOCINE, psychologue au Centre Hospitalier de Perpignan, service endocrinologie.

Les nouveaux dosages du Trulicity 7

Les nouveaux dosages du Trulicity

Trulicity, Zoom sur la nouveauté du mois

Les nouveaux dosages du Trulicity à 3mg et 4,5mg désormais disponibles et remboursés en France

C’était attendu, c’est désormais officiel. Suite aux résultats de l’étude Award 11 prouvant la supériorité  du Trulicity  à 3 et 4,5 mg par rapport au dosage à 1 ,5 mg sur l’HBA1C et la perte de poids, les dosages à 3 mg et 4 ,5 mg sont désormais disponibles et remboursés en France.

  1. Qu’est-ce que le Dulaglutide(Trulicity )? Le Trulicity est un analogue hebdomadaire  injectable du GLP1 permettant une diminution significative de l’HBA1c de l’ordre de -1,5 % en moyenne. Il a également une action favorable sur le poids de l’ordre de 3 kg en moyenne au dosage de 1 ,5 mg
  2. Quelles sont les indications du Dulaglutide (Trulicity) ?
    Le Trulicity est indiqué chez les adultes pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément d’un régime alimentaire et d’une activité physique
    • En bithérapie en association avec le Metformine
    • En trithérapie en association avec la Metformine et un Sulfamide hypoglycémiant
    • En trithérapie en association avec la Metformine et une insuline basale.
  3. Pourquoi des dosages à 3 et 4,5 mg en plus de ceux déjà disponibles à 0,75 et 1,5 mg ?
    L’étude de phase 3 AWARD-11 a  évalué l’efficacité et la sécurité  d’emploi des deux doses expérimentales de dulaglutide (3,0 mg et 4,5 mg) par rapport à la dose à 1,5 mg.
    Chez les patients qui sont restés sous traitement tout au long de l’étude, les deux doses ont permis réduire significativement l’HbA1C et le poids à 36 semaines par rapport aux valeurs initiales :• Dose de 4,5 mg (HbA1C : -1,9 %, poids : -4,7 kg)
    • Dose de 3,0 mg (HbA1C : -1,7 % ; poids : -4,0 kg)
    • Dose de 1,5 mg (HbA1C : -1,5 % ; poids : -3,1 kg)La proportion de patients atteignant une perte de poids supérieure ou égale à 5% était de 49% à 36 semaines pour le groupe de patients traité par la dose de 4,5 mg de dulaglutide. Le profil de tolérance était similaire au profil connu de la classe des analogues du GLP1, avec notamment des effets indésirables gastro-intestinaux de type nausées, diarrhée et vomissements. Le prix des différents dosages de dulaglutide (0,75 mg à 4,5 mg) est identique. Le journal officiel a publié le 06 mai dernier l’inscription sur les listes de remboursement.

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Free Style Libre : les principales études 8

Free Style Libre : les principales études

Les données cliniques d’utilisation du Freestyle libre

Les principales études

Librelinkup, nouvelle application pour le Freestyle libre 2 pour davantage de partage de données 1 Introduction :

Le capteur Free Style Libre (FSL) est commercialisé depuis 2014 grâce à 2 grandes études appelées étude IMPACT pour les diabétiques de type 1 et étude REPLACE pour les diabétiques de type 2. De nouvelles études en situations de vraie vie ont permis d’obtenir des retours d’expérience de patients sur l’utilisation du système FSL, l’impact de ce système sur leur équilibre glycémique, sur les hospitalisations, sur les hypoglycémies et sur la qualité de vie.

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Les études de base :

  • L’étude IMPACT : A montré que l’utilisation du FSL permettait de réduire le temps passé en hypoglycémie et d’améliorer l’équilibre glycémique des patients diabétiques de type 1.
  • L’étude REPLACE : A montré une amélioration significative de la valeur de l’HbA1c chez les diabétiques de type 2 de moins de 65 ans mais également une diminution de 50% du temps passé en hypoglycémie pour tous les patients diabétiques de type 2 quel que soit leur âge.
  • L’étude BIG DATA : Cette étude a porté sur les données stockées dans le cloud. Elle a permis de mettre en lumière que les patients diabétiques se scannent en moyen 14 fois par jour avec une concordance entre la fréquence de scans et les paramètres métaboliques ; ainsi plus les patients se scannent :
    - Plus l’HbA1c diminue
    - Plus le temps passé dans la cible augmente
    - Plus le temps passé en hypoglycémie diminue

Les études réalisées en vie réelles :

  • L’étude REFER : Dans cette étude on a comparé les hémoglobines glyquées de patients diabétiques, 3 mois avant la mise sous système FSL et 3 à 6 mois après. Cette étude a été réalisée en Autriche, en Allemagne et France. Ces résultats ont montré que quel que soit le pays, l’HbA1c s’est améliorée en diminuant de 0,8 à 0,9% après le passage en FSL. Le fait que les patients étaient traités par multi-injections ou par pompe sous cutanée n’avait pas d’influence sur le résultat.
  • L’étude RELIEF : Il s’agit d’une étude française sur un nombre important de patients diabétiques de type 1 ou de type 2 (Plus de 30 000 patients dans chaque groupe). Les auteurs de cette étude ont épluché les données de la sécurité sociale. Ils ont analysé les entrées en hospitalisation des patients diabétiques l’année qui a précédé en passage en système FSL et l’année qui a suivi la mise sous FSL. Ils ont retrouvé une diminution de 52% des hospitalisations pour accident aigu du diabète aussi bien chez les diabétiques de type 1 que les diabétiques de type 2.
  • L’étude ABCD : Il s’agit d’une étude anglaise en vie réelle qui a montré une amélioration très significative de l’HbA1c, du nombre d’hospitalisation en urgence pour complications aigues du diabète, de la détresse liée au diabète et des hypoglycémies non ressenties après l’installation du système FSL. 

Conclusion : 

Le FSL est apparu en 2014 sur la base unique de 2 études qui ont mis en évidence le caractère révolutionnaire de ce système. Aujourd’hui cette révolution se confirme par des études en vie réelle de bonne qualité. Le remboursement du système FSL a été légitimé par des données fiables, qui ont pu montrer qu’il y a moins d’hypoglycémies grâce à l’utilisation du FSL. Que la majorité des patients qui l’utilisent sont satisfaits. Que dorénavant il existe des études d’utilisation du FSL également chez les diabétiques de type 2 en vie réelle. 

Ces études ont aussi permis de mettre en évidence l’amélioration de l’équilibre glycémique par la baisse significative de la valeur de l’hémoglobine glyquée, la réduction des hypoglycémies et des hospitalisations en urgence. 

Les prochains objectifs sont : de réduire l’incidence des effets indésirables sur l’apparition d’un eczéma sur le site de pose du capteur. De vaincre les réticences de certains patients qui ne veulent pas porter de capteurs sur eux. D’essayer d’améliorer l’utilisation de ce système par les adolescents.

 

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Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, Tiré de l’article publié dans la revue Diabète et Obésité N°143 d’avril 2021 par le Professeur Pierre-Yves Benhamou, chef de service d’endocrinologie, CHU de Grenoble.