Lien entre Covid 19 et diabète 1

Lien entre Covid 19 et diabète

Lien entre Covid 19 et diabète

rédigé par le Dr Céline Eid, d’après un article du Pr A. Amar et al. paru  en février 2021 dans Diabète et Obésité, vol 16, n°141

Depuis l’émergence, fin 2019, du SARS-CoV-2 (nom donné au virus de la Covid-19), plusieurs travaux se sont attachés à étudier le lien entre Covid-19 et diabète. 

On sait que l’existence d’un diabète (type 2 notamment) est associé à un sur-risque de formes sévères de Covid-19. Certaines études, dont l’étude française CORONADO, se sont attachées à dégager les facteurs pronostiques chez les patients diabétiques. Il a en outre été démontré que l’âge avancé, l’obésité, la présence de complications micro-vasculaires, l’hyperglycémie à l’admission en cas d’hospitalisation étaient des facteurs prédictifs de formes sévères.  En revanche, l’équilibre glycémique préalable, c’est à dire le niveau d’HbA1c, n’influençait pas le pronostic des patients hospitalisés pour Covid-19.

D’autres études ont rapporté, chez des sujets indemnes d’hyperglycémie, infectés par le SARS-CoV-2, des cas de diabète avec acido-cétose en lien avec une carence profonde en insuline.

Mécanismes physiopathologiques 

Il a été démontré que l’ACE2 (= enzyme de conversion de l’angiotensine 2) servait de porte d’entrée au SARS-CoV-2 au niveau des cellules

 pulmonaires. La cellule bêta pancréatique, à l’origine de la sécrétion d’insuline, exprime également le récepteur du SARS-CoV-2 et constituerait, de ce fait, une porte d’entrée pour le virus. Cette hypothèse est confortée

 par la mise en évidence de l’enzyme ACE2 dans la cellule bêta pancréatique. Le virus induirait ainsi une inflammation de la cellule bêta, entraînant son dysfonctionnement voire sa destruction. Ceci aboutirait à une carence en insuline provoquant un diabète fulminant avec acidocétose nécessitant la mise en route rapide d’un traitement insulinique.

Outre le déficit en insuline, l’inflammation causée par le virus pourrait également favoriser la résistance à l’insuline, accélérant la survenue d’un diabète de type 2 chez une personne prédisposée.

 

Des perspectives thérapeutiques ?

La DPP-4, qui est une enzyme présente au niveau du pancréas, participe non seulement à la régulation de la glycémie mais également à la régulation de la réponse immune.  Les gliptines (connues sous le nom commercial de Januvia®, Xelevia®, Galvus®….), appartenant à l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2, pourraient permettre de lutter contre l’inflammation  induite par le SARS-CoV-2 chez le sujet diabétique comme chez le non diabétique, en inhibant l’activité de la DPP-4.

Les patients diabétiques présentent d’autre part un taux pancréatique d’ACE2 plus important que les non diabétiques suggérant une plus grande susceptibilité à l’infection et une inflammation exacerbée au niveau du pancréas. Inhiber l’ACE2 afin de bloquer l’entrée du virus dans la cellule apparaît donc comme une stratégie thérapeutique tentante mais les études ne semblent pas montrer d’effet bénéfique de cette stratégie sur la cellule bêta pancréatique elle-même.

 

En conclusion

L’infection par le SARS-CoV-2 est ainsi susceptible d’induire un diabète fulminant en lien avec une carence  en insuline qui pourrait résulter d’un effet direct du virus sur la cellule bêta pancréatique. Il ne s’agit là encore que d’une hypothèse qui mérite d’être vérifiée. Par ailleurs, on ne sait pas encore si le diabète induit par le SARS-CoV-2 survient chez des sujets génétiquement prédisposés et s’il est réversible après guérison de l’infection.

 

🔊 N'hésitez pas à écouter nos émissions en format Audio sur notre podcast 👉 https://podcast.ausha.co/diabete-66

 


Comment bien gérer mon diabète pendant le ramadan ? 2

Comment bien gérer mon diabète pendant le ramadan ?

Le ramadan correspond à une période très importante pour les musulmans, et fait parti des cinq piliers de l’islam. Il s’agit d’un mois de jeûne, de partage et de spiritualité. Mais alors, nos patients musulmans atteint d’un diabète peuvent il pratiquer le jeun sans danger ? La réponse est oui, bien que celui-ci ne soit pas obligatoire pour les malades, les diabétiques en bon état général peuvent réaliser le ramadan à condition d’être bien équilibrés, et d’anticiper la période de jeûne avec l’aide de leur médecin en adaptant leurs traitements si besoin. Voici quelques éléments pour vous aider dans ce sens.

Jeun et repas du ramadan :

Les personnes pratiquant le jeûne du ramadan sont tenues pendant un mois de s’abstenir de manger et boire du lever du soleil à son coucher. Le rythme et les habitudes de repas sont donc modifiés. Deux à trois repas peuvent être réalisés lors de la rupture du jeûne, selon l’heure du coucher du soleil, plus ou moins tardive selon les années:

  • Al Ftour : à la rupture du jeûne, au coucher du soleil
  • Al Ichaa quelques heures après et avant le coucher
  • S’Hour avant le lever du soleil

Les risques pour le patient diabétique :

Le glucose est l’énergie principale de nos cellules. En cas de jeûne, le taux de sucre et d’insuline chute dans le sang, le foie va alors libérer ses réserves de sucre, stockés jusque là sous forme de glycogène. Mais ces réserves ne sont pas infinies et ne peuvent pas toujours permettre de compenser une longue période de jeûne. D’autres mécanismes se mettent alors en marche, le corps va alors puiser de l’énergie dans le tissu graisseux et les muscles.

Chez le diabétique, la production d’insuline et la réserve hépatique de glucose sont altérés, pouvant entrainer des conséquences beaucoup plus rapidement délétères en cas de jeûne prolongé.

Par ailleurs, l’alternance d’abstinence et parfois d’excès le soir, peut également fortement perturber les glycémies. Certains traitements peuvent exposer le patient au risque hypoglycémique le jour lors du jeûne. Le risque hyper glycémique est plus fréquent la nuit, du fait d’une alimentation parfois trop riche et trop sucré en soirée. Les apports alimentaires augmentent de façon spectaculaire dans un laps de temps court.

Enfin, en période de chaleur, le risque de déshydratation est non négligeable, accentué parfois par l’hyperglycémie qui peut provoquer des urines fréquentes et abondantes.

Dans quels cas le ramadan est contre indiqué ?

Il ne s’agit pas de mettre en danger les malades, ni mettre en péril leur santé.

Le Coran est parfaitement clair sur les règles concernant la dispense du ramadan, comme l’indique plusieurs versets : La Sourate II verset 183 précise :
« Si le jeûne peut altérer de manière significative la santé du jeûneur ou lorsque la personne est malade , l’Islam l’exempte du jeûne.»
Sourate II, verset 185
« Allah cherche à vous faciliter l’accomplissement de la règle, il ne cherche pas à vous la rendre difficile. »

Il est important de noter que lors d’une situation aigue passagère fragilisant le patient, la période de jeune peut être reportée ou compensée par des actions de solidarité.
Sourate II, verset 184
« Celui d’entre vous qui est malade ou qui voyage jeûnera ensuite un nombre égal de jours ».
Sourate II, verset 184
« Ceux qui pourraient jeûner et qui s’en dispensent devront, en compensation, nourrir un pauvre. »

Le ramadan est contre-indiqué aux personnes suivantes :

  • Les enfants avant la puberté et les personnes très âgées sont estimés trop fragiles
  • Les femmes enceintes
  • Les patients diabétiques déséquilibrés
  • Les patients diabétiques porteurs de complications dégénératives non contrôlées (cardio-vasculaire, micro-angiopathies)
  • En cas de maladies ou infections associées

Le ramadan est également fortement déconseillé pour les personnes exerçant un métier nécessitant une activité physique intense et soutenue.

Quelques conseils pour les diabétiques souhaitant réaliser le jeûne

  • Renforcer l’auto-surveillance glycémique, au moins deux glycémies pendant le jeûne et avant les repas. En cas d’hypoglycémie, il faut impérativement rompre le jeûne pour se resucrer (en sachant que le seuil de ressenti du malaise est souvent inférieur).
  • Limiter l’activité physique et sportive durant le jeûne, surtout en cas de forte chaleur.
  • Bien s’hydrater lors de la rupture du jeûne. Seule l’eau est indispensable. Vous pouvez également vous hydrater avec de la soupe, du thé, du café, de la tisane mais les sodas sont à éviter à cause du sucre et des bulles (qui causent des problèmes digestifs) qu'ils contiennent.
  • Equilibrer autant que possible son alimentation lors de la rupture du jeûne sans négliger les glucides complexes et les légumes.E
  • Eviter le grignotage sur la soirée, privilégier un ou deux repas si besoin. Consommer avec modération les alimentshypercaloriques et hyper glycémiques comme les pâtisseries orientales, msmen, Sfenj, fruits secs et oléagineux…

Voici quelques aliments incontournables du ramadan et conseils les concernant 

  •  La Harira est une soupe composée de glucides complexes (vermicelles, farine et légumes secs : pois chiche, lentilles). Elle contient également de la coriandre et du citron pressé qui sont une source de vitamine C (antifatigue), à ne pas négliger sur cette période. Cette soupe correspond à une part de féculents et apporte en moyenne 20 à 30 g de glucides.
  • Les dattes sont habituellement consommées au Ftour. Elles constituent une source intéressante de minéraux (magnésium, potassium, calcium) et de fibres. Deux dattes correspondent à l’équivalent d’un fruit frais.
  • Variez les féculents en mangeant de la semoule, de l’orge, des vermicelles, du boulgour, habituellement moins consommés. Certains, comme l’orge ou le boulgour, ont des index glycémiques plus bas que le riz ou les pâtes.
  • Le pain garde toute sa place pendant ce mois de jeûne. Vous pouvez le choisir complet pour limiter les problèmes de constipation. Il peut être remplacé par de la Harcha ou des Baghrir, plusieurs fois dans la semaine (en tenant compte de l’accompagnement). Les Smens (feuilletés) et les Sfenj (beignets) sont eux beaucoup plus gras.
  • Les fruits oléagineux (cacahuètes, pistaches, amandes etc.) ne sont pas à consommer tous les jours car ils sont riches en graisse et trop souvent grignotés pendant le ramadan.
  • Les pâtisseries orientales procurent du plaisir aux papilles mais sont de véritables bombes caloriques !
    • 1 makroud = 4 morceaux de sucre
    • 1 zlabia = 17 morceaux de sucre
  • Les bricks, comme d’autres aliments frits, sont à éviter si vous avez tendance à prendre du poids pendant le ramadan. Pour alléger leur préparation, vous pouvez les faire cuire au four : badigeonnez légèrement les bricks d’huile, au pinceau, puis passez-les au four et retournez-les à mi-cuisson pour les faire dorer de l’autre côté.

Adaptation du traitement

Adapter son traitement avec votre médecin, surtout en cas de traitements hypoglycémiants.

  • Les sulfamides en monoprise à longue durée d’action (Diamicron, Amarel..) sont à éviter et doivent être modifiés.
  • A l’inverse les glinides à prendre avant les repas peuvent être poursuivis.
  • La Metformine peut être maintenue.
  • Les inhibiteurs DPP4, bien que non hypoglycémiants, doivent être décalés à la prise du repas.
  • En cas d’insulinothérapie, l’insuline basale doit être poursuivie et adaptée si besoin. Les bolus ou injections d'insuline rapide seront adaptés en fonction des prises alimentaires et suspendus lors du jeûne. Il n’y a donc pas de contre indication absolue avec le jeûne chez le patient diabétique insuliné, bien équilibré, avec une bonne adaptation des doses. En revanche les insulines pré-mélangées restent difficiles à adapter dans ce contexte et sont à éviter.

Connaitre ses limites et ne pas hésiter à rompre le jeûne en cas de besoin (malaise, fatigue, déshydratation…)

Bon ramadan à tous nos patients diabétiques musulmans

Dr Radaoui Amina, Centre Hospitalier de Perpignan
Résumé d’articles parus sur la FFD


Diabète cortico-induit 3

Diabète cortico-induit

Bien que peu étudié, le diabète cortico-induit est fréquemment diagnostiqué en clinique. Depuis quelques années, la recherche permet de mieux appréhender les mécanismes moléculaires sous-jacents aux différents effets des corticoïdes et ainsi de mieux connaître la physiopathologie et les facteurs prédictifs du diabète cortico-induit. Actuellement, en vue d’éviter des complications à court et long termes, l’insulinothérapie semble être le traitement de choix.

Les glucocorticoïdes (GC) sont utilisés pour leur propriété anti-inflammatoire, et à dose plus élevée, pour leurs propriétés anti-allergiques et immunosuppressive, en cure courte comme en cure longue. Ils comptent parmi les médicaments les plus prescrits. Certaines études laisseraient supposer que 0.5 % de la population générale en bénéficie un jour ou l’autre...

INTRODUCTION

Depuis leur découverte dans les années 1940, les glucocorticoïdes (GC) font partie des traitements les plus utilisés pour contrôler les maladies inflammatoires ou auto-immunes. Cependant, leurs effets secondaires métaboliques sont non négligeables, particulièrement sur le métabolisme glucidique.

Le diabète cortico-induit est une identité fréquemment retrouvée en clinique. Ses mécanismes physiopathologiques sont multiples, de l’augmentation de la néoglucogenèse hépatique à l’insulinorésistance périphérique ou à l’effet toxique direct sur la cellule β.

Dans le diabète cortico-induit, ce sont essentiellement les glycémies postprandiales qui s’élèvent ; de nombreux cas peuvent être sous-diagnostiqués si le dépistage ne s’effectue que sur une glycémie à jeun. Il est conseillé de la mesurer à jeun et deux heures après les repas chez tout patient recevant une corticothérapie. Les critères diagnostiques du diabète cortico-induit sont les mêmes que ceux utilisés pour le diabète en général, à la différence qu’ils comprennent une exposition aux GC avec une hémoglobine glyquée normale au préalable.

MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU DIABÈTE CORTICO-INDUIT

Le diabète cortico-induit s’explique par de multiples mécanismes : une néoglucogenèse hépatique augmentée, une protéolyse et une lipolyse, une insulinorésistance périphérique, une atteinte de la cellule β du pancréas et des effets synergiques des corticoïdes avec les hormones de stress (glucagon et adrénaline)

SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE LES JOURS APRÈS INTRODUCTION DE LA CORTICOTHÉRAPIE

En cas de diabète connu, l’autosurveillance glycémique digitale facilitera cette surveillance. On prêtera une attention particulière à la glycémie de 17 h, qui risque de s’élever de façon caractéristique lors des prises matinales de glucocorticoïdes, contrastant avec la chronobiologie du diabète de type 2 où elle est classiquement peu élevée (glycé- mie “de sécurité”). Si le sujet n’est pas diabétique, il peut quand même développer un diabète cortico-induit, qui nécessite de vérifier la glycémie quelques jours après l’initiation de la corticothérapie. La glycémie digitale mesurée à 17  h après la première prise matinale du corticoïde constitue déjà une indication intéressante

QUELLE IMPORTANCE DE PRÉVENIR OU TRAITER UN DIABÈTE CORTICO-INDUIT ?

Plusieurs cas de comas acidocétosique ou hyperosmolaire liés à une corticothérapie sont relevés dans la littérature. Les conséquences à long terme d’un diabète sont bien connues, notamment en ce qui concerne le risque infectieux ou microvasculaire.

L’existence d’un diabète n’est plus une contre-indication à la corticothérapie. Elle nécessite par contre l’instauration d’une autosurveillance chez les patients qui n’en pratiquent pas ou son renforcement afin de juger si des modifications thérapeutiques sont nécessaires :

  • Introduction d’une insulinothérapie temporaire selon des schémas insuliniques prescrit par le médecin en cas de déséquilibre glycémique si le patient est traité par hypoglycémiants oraux
  • Majoration surtout de l’insulinothérapie destinée à couvrir les repas (analogues rapides ou bolus si pompe) si le patient était déjà insulinotraité.

Le traitement sera revu à chaque palier de décroissance de la corticothérapie.

LES TRAITEMENTS PROPOSÉS DU DIABÈTE CORTICO-INDUIT

Ni les mesures diététiques, ni la réduction de la sédentarité, toutes deux proposées en prévention primaire, ne sont à ce jour validées par la littérature.

Les antidiabétiques oraux (ADO), tels que les sulfonylurées, la metformine ou les thiazolidinediones ont été suggérés comme traitement, bien que souvent insuffisants pour obtenir un contrôle glycémique satisfaisant. De plus, le patient nécessitant une corticothérapie présente fréquemment des contre-indications aux ADO ; l’étroite marge thérapeutique des sulfonylurées, couplée à une longue latence d’action des thiazolidinediones écartent souvent ces traitements lors d’un diabète cortico-induit.

La plupart des patients nécessiteraient ainsi une insulinothérapie avec une surveillance glycémique et un ajustement régulier. Les glycémies postprandiales s’élèvent dans le diabète cortico-induit, ce qui correspond au profil pharmacodynamique des GC avec une insulinorésistance augmentant pendant la journée.

CONCLUSION

Les effets bénéfiques des glucocorticoïdes sont parfois balancés par des effets délétères non négligeables comme le diabète cortico-induit. Les critères diagnostiques et les objectifs thérapeutiques seraient proches de ceux du diabète de type 2, mais la prise en charge du diabète cortico-induit reste disparate par l’absence de recommandations consensuelles

L’évaluation de protocoles simplifiés, plus accessibles au patient, permettrait d’améliorer l’efficacité et l’adhérence thérapeutiques.

En général, l'hyperglycémie est réversible à l'arrêt du GC. Le diabète cortico-induit peut être une manifestation clinique du syndrome de Cushing, complication sévère des corticothérapies intensives entraînant un hypercorticisme. Les corticothérapies constituent la cause la plus fréquente de diabète iatrogène. L'apparition d'un diabète lors d'un traitement corticoïde ou le déséquilibre d'un diabète préexistant sont des situations auxquelles on assiste fréquemment en clinique. Pourtant la fréquence du diabète cortico-induit reste mal connue

Comme le soulignent les Recommandations de l’afssaps-HAS concernant le traitement du diabète de type 2, « les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant dose-dépendant, réversible et transitoire, qu’ils soient administrés par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou intraarticulaire ». Les services d’Urgences et de Diabétologie accueillent d’ailleurs fréquemment des patients présentant une hyperglycémie majeure voire un coma hyperosmolaire alors qu’ils sont traités depuis peu par corticoïdes pour une pathologie aiguë.

Sources :
https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-336/Diabete-cortico-induit
https://rhumatos.fr/wp-content/uploads/2018/05/RH134_P121A125_COR.pdf
Diabète et corticoïdes. Dr Florence LABROUSSE-LHERMINE Service de Diabétologie-Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil.
https://rhumatos.fr/
Annales d'Endocrinologie Volume 75, Issues 5–6, October 2014, Page 399

AVIS DE SECURITE POUR LES CAPTEURS DEXCOM G6 ET LE GUIDE UTILISATEUR DE L'OMNIPOD DASH 4

AVIS DE SECURITE POUR LES CAPTEURS DEXCOM G6 ET LE GUIDE UTILISATEUR DE L'OMNIPOD DASH

L'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) a publié récemment deux points d'information sur son site internet concernant deux dispositifs médicaux : les modèles de capteurs Dexcom G6 et le guide utilisateur de l’Omnipod Dash.

• Concernant l’avis de sécurité sur les capteurs Dexcom G6 STS-GS-003®
Des cas de réactions cutanées sont survenues chez certains patients depuis la modification de composition de l’adhésif en octobre 2019. Depuis cette date, tous les capteurs G6 sont équipés d’un nouveau patch adhésif afin d’en améliorer la performance et la fiabilité. Ce nouveau patch facilite nettement l’utilisation du dispositif. Néanmoins, pour un faible nombre de patients, l’utilisation de ce nouveau patch peut engendrer des dermites de contact allergique ou réactions cutanées irritatives provoquant des démangeaisons, des brûlures, des rougeurs voir des gonflements, sans jamais provoquer pour autant de formes graves.
Voici ce qu'il convient de faire :

• Lisez attentivement le Guide d’utilisateur de votre Dexcom G6® et la notice relative à la gestion des irritations
• En cas d’irritation cutanée ou d’allergie, le fabricant Dexcom recommande d’arrêter l’utilisation du dispositif et de vous rapprochez de votre médecin ou de demander conseil à votre pharmacien.
Lire l'intégralité de l'avis de sécurité sur le site de l'ANSM
https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Autres-mesures-de-securite/Annule-et-remplace-Appareils-de-mesure-du-glucose-en-continu-Capteur-Dexcom-G6-sensor-DEXCOM-INC-Information-de-securite

• Concernant l’avis de sécurité sur le guide utilisateur de l’Omnipod Dash :
La notice d’utilisation comporte une erreur dans l’information portant sur l’utilisation du pavé numérique du PDM. Plus précisément à la page 6 du guide de l’utilisateur, le texte indique que la virgule n’est pas utilisée pour la décimale sur le PDM, alors qu’en fait c’est le point quin’est pas utilisé.
Seule la virgule « , » doit être utilisée pour la saisie de valeurs de bolus comprenant des décimales.
L'ANSM précise que la notice est corrigée et les pompes distribuées à partir de mars 2021 seront accompagnées de la notice mise à jour.
Lire l'intégralité de l'avis de sécurité sur le site de l'ANSM : https://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Autres-mesures-de-securite/Pompe-a-insuline-externe-Omnipod-DASH-Insulin-Management-System-Insulet-Corporation-Information-de-securite

Dr Radaoui Amina, Diabète 66. Résumé d’article paru sur le site de la Fédération Française des Diabétiques


Les aiguilles pour stylo injectable : la fin des aiguilles longues 5

Les aiguilles pour stylo injectable : la fin des aiguilles longues

Les recommandations actuelles émises par le référentiel FITTER (Forum of Injection Technique & Therapy Expert Recommandations) préconisent l’utilisation d’aiguille les plus courtes possible (soit actuellement de 4 mm). Or, lorsqu’on demande aux patients quelle est la longueur de leurs aiguilles à insuline, trop nombreux sont ceux qui nous répondent : « 8 mm » et encore trop de médecins traitants ou d’hôpitaux considèrent que cette taille est la norme en diabétologie. Et cette réalité se vérifie au niveau international. En effet, en 2017, une vaste étude portant sur la technique d’injection chez plus de 13 200 patients sous insuline a été réalisée au sein de 42 pays différents et il en ressort que bon nombre de ces patients utilisaient des aiguilles plus longues que celles recommandées.

1/ Rappels

L’injection d’insuline ou d’analogues du GLP-1 doit toujours se faire en sous cutané afin de garantir une réabsorption correcte du produit.
Les aiguilles de 4 mm sont suffisamment longues pour atteindre les tissus sous-cutanés, avec un risque minime d’injection intra-musculaire, c’est pour cela qu’elles sont conseillées.

Une étude portant sur 1208 diabétiques sous injection a permis de constater que :

  •  pour les aiguilles de 12,7 mm : 50% des injections étaient faites dans le muscle
  • Pour les aiguilles de 8 mm : moins d’1/3 des injections se faisait dans le muscle

L’ injection en intramusculaire doit être évitée car :

  • La vitesse de résorption de l’insuline dépend de l’activité musculaire. Ce qui signifie que la mise en mouvement du muscle va entrainer une augmentation de la vitesse d’absorption de l’insuline et ainsi majorer le risque d’hypoglycémie.
  • Cela peut occasionner des variations de la valeur glycémique.
  • Elles sont douloureuses.
  • Elles sont susceptibles de causer des hématomes.

2/ Tordre le cou aux idées reçues

De nombreuses personnes pensent encore que les aiguilles de 4 mm sont réservée à une certaines catégorie de patients : des personnes minces avec de petites doses à injecter. Or Cette taille d’aiguille convient à tout type de patient.

- Ce n’est pas pour les patients obèses

Quelque soit l’IMC du patient l’épaisseur du derme varie peu de 2 à 3 mm. Cependant, l’épaisseur du tissus sous-cutané lui varie entre les hommes et les femmes et il est plus épais chez les personnes obèses.

Lorsqu’on regarde le schéma ci-dessus, on pourrait se dire que l’utilisation d’une aiguille de 8 mm n’engendrerait pas de risque d’injection en intra-musculaire chez le patient obèse du fait de l’épaisseur importante du tissus sous-cutané. C’est le plus souvent exact mais des études ont démontré que l’injection était aussi efficace lorsqu’elle se faisait dans le tissu sous-cutané superficiel ou profond. Et l’on dispose de suffisamment de preuves pour affirmer que la longueur d’aiguille la plus courte est associée à une douleur réduite. Elle est mieux acceptée par le patient et permet l’obtention d’un contrôle glycémique équivalent. Par conséquent, les aiguilles de 4 mm sont donc tout à fait adaptées.

- Je ne peux pas injecter de « grosses » doses d’insuline (> à 40 UI)

Il est vrai qu’à une époque, il était recommandé de n’utiliser des aiguilles de 4 mm que pour des doses inférieures à 40 ui. Cependant, les avancées technologiques nous permettent aujourd’hui d’avoir sur le marché des aiguilles de 4 mm possédant une paroi ultra fine, permettant ainsi d’augmenter le diamètre interne de l’aiguille. Par conséquent, un plus gros volume peut être injecté.

- Avec des aiguilles de petite taille, de l’insuline ressort de la peau après injection

Il arrive que les aiguilles courtes induisent une perte d'insuline à la fin de l'injection (goutte qui "ressort" sur la peau) qui peut être la cause d’un déséquilibre du contrôle glycémique. En réalité, ce problème ne vient pas uniquement de la longueur de l’aiguille mais plutôt du temps d’attente avant le retrait de celle-ci. En effet, de nombreux patients n’attendent pas les 10 secondes recommandées avant de retirer l’aiguille du corps. L’insuline n’a donc pas le temps d’être correctement injectée.

Conclusion

Le but des injections d'insuline, des analogues du GLP-1 ou autre est de faire parvenir efficacement le médicament dans l'espace sou-cutané, sans fuite et avec un minimum d'inconfort. Pour atteindre cet objectif, le choix d'une aiguille de longueur appropriée est crucial. Les études ont démontré que des aiguilles de 4 mm remplissaient parfaitement ce rôle quelque soit l’âge, le sexe ou le morphotype du patient. Il est donc important de faire évoluer les mentalités dans ce sens afin de diminuer le risque de déséquilibre glycémique lié à une injection en intramusculaire ou d’inconfort pour le patient.
Ces mêmes études ont également démontrée qu’un tiers des patients sous insuline présente des lipohypertrophies (nodules ou des bosses dans les tissus adipeux au niveau des sites d’injection). Cette complication est associée à une mauvaise rotation des sites d’injection et souvent à la réutilisation d’une même aiguille pour plusieurs injections. Pour rappel, je vous revoie à nos articles sur les bonnes pratiques de l’injection d’insuline  ( https://www.diabete66.fr/les-bonnes-pratiques-de-lutilisation-des-stylos-a-insuline/) et sur les complications possible au niveau du site d’injection (https://www.diabete66.fr/les-complications-possibles-au-niveau-des-sites-dinjections/)


Particularités de la ménopause chez les femmes diabétiques 6

Particularités de la ménopause chez les femmes diabétiques


A l’occasion du congrès annuel de l’ADA (American Diabetes Association) qui s’est tenu en virtuel cette année, plusieurs orateurs se sont intéressés aux différentes problématiques de la ménopause chez les patientes diabétiques. Les études et mises au point ont ainsi concerné les axes suivants : effets du diabète sur le vieillissement ovarien, les symptômes vasomoteurs et le risque de diabète, les effets de la ménopause précoce sur le diabète, les effets du diabète sur l’ostéoporose et enfin les effets du traitement de la ménopause.

1) Les effets du diabète sur le vieillissement ovarien

Ils s’expliqueraient par divers mécanismes.
Chez les patientes diabétiques de type 1, la destruction auto-immune des cellules ovariennes rendrait compte de 30 % des ménopauses précoces.
L’insuline a par ailleurs des effets directs sur l’ovaire. Il existe en effet des récepteurs ovariens à l’insuline avec une action sur la croissance des follicules et du volume ovariens expliquant la fréquence du syndrome des ovaires polykystiques chez les patientes diabétiques de type 2, insulino-résistantes. La glucotoxicité liée à l’hyperglycémie chronique participerait également au vieillissement prématuré de l’ovaire.

2) Les symptômes vasomoteurs et le risque de diabète

Environ 70 % des femmes ménopausées ressentent des symptômes vasomoteurs qui se manifestent principalement par des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes.
Ces symptômes s’expliqueraient non seulement par des variations hormonales mais également par un dysfonctionnement du système nerveux.
Les symptômes vasomoteurs seraient corrélés à l’insulinorésistance et associés plus fréquemment au diabète lorsque ceux-ci sont intenses et précoces, débutant avant la ménopause.
Les troubles vasomoteurs favorisent par ailleurs les troubles du sommeil, eux-mêmes plus fréquents chez les diabétiques que chez les non diabétiques.

3) Effet de la ménopause précoce sur le diabète

L’étude EPIC a montré que la survenue d’une ménopause précoce avant 40 ans était associée à un surrisque de diabète de 32 %. Une autre étude chinoise portant sur 1600 femmes ménopausées avant 45 ans a montré qu’elles avaient 20 % de risque supplémentaire de développer un diabète.
Ainsi il est établi que la survenue d’une ménopause précoce augmente le risque de diabète de type 2.

4) Effets du diabète sur l’ostéoporose

L'ostéoporose correspond à une fragilisation de l'os due à une perte osseuse excessive, qui peut se compliquer de fractures.
Chez les diabétiques de type 1, le risque de fracture de hanche est multiplié par 5. La masse osseuse diminuerait dès l’âge de 20 ans, les patientes faisant moins de sport à l’adolescence par peur des hypoglycémies.
Dans le type 1 comme dans le type 2, l’os serait plus poreux, expliquant un taux plus élevé de fractures. Les femmes diabétiques ont ainsi 1,85 fois plus de risque de présenter une fracture par rapport aux femmes non diabétiques.

5) Les effets du traitement de la ménopause

Un traitement hormonal substitutif de la ménopause peut être discuté en cas de troubles climatériques (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes) altérant la qualité de vie, en cas de ménopause précoce avant 40 ans ou pour prévenir l’ostéoporose et les fractures associées. Il associe un estrogène et un progestatif.

Le diabète n’est pas une contre-indication en soi à l’utilisation du traitement hormonal substitutif, mais les contre-indications sont plus fréquentes chez les femmes diabétiques (hypertension artérielle, surpoids, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, cancer du sein, phlébite ou embolie pulmonaire…)

Une étude américaine portant sur 21 000 femmes avec un suivi de 12 ans a montré que le traitement hormonal substitutif permettait de réduire l’incidence du diabète de type 2 de 20 %, la résistance à l’insuline de 13 % et la glycémie à jeûn de 13 %.

Des taux élevés de l’hormone DHEA seraient associés également à une diminution du diabète de type 2 de 27 %.

En conclusion :

La survenue d’une ménopause précoce et de symptômes vasomoteurs intenses expose donc les femmes à un risque accru de diabète justifiant une vigilance particulière chez ces patientes afin de leur proposer des solutions préventives après évaluation du risque global.


Le pied de Charcot 7

Le pied de Charcot

Généralités

Le pied se compose de quelque 26 os répartis entre le tarse, le métatarse et les phalanges des cinq orteils. Il comprend également des cartilages et 20 muscles. Il existe deux catégories de muscles agissant au niveau de l’articulation du pied et de la cheville :
- Les muscles intrinsèques situés directement dans le pied qui agissent principalement sur le mouvement de flexion/extension des orteils.
- Les muscles extrinsèques (12), situés dans la jambe et dont les tendons sont dans le pied. Certains agissent sur la dorsiflexion du pied et son inversion.

Sa grande sensibilité au toucher provient des nombreuses terminaisons nerveuses (7200) présentes. On distingue la plante (ou voûte plantaire) et le dos, un bord médial et un bord latéral. Sa partie postérieure est composée par le talon.
Relié à la jambe par la cheville, le pied est indispensable à l'équilibre comme à la marche.

Définition

Le pied de Charcot, appelée par les spécialistes « ostéoarthropathie diabétique », est une complication du diabète (le plus souvent de type 2) qui se manifeste par une déformation souvent sévère du pied. C’est une arthropathie évolutive et destructrice du pied dont la neuropathie est la cause première.
Le pied de Charcot est rare (<1% de la population diabétique); il est cependant probablement sous-diagnostiqué et les facteurs déclenchants ainsi que sa physiopathologie restent mal connus. Il semblerait qu’il résulte d’une réaction de type algodystrophique, secondaire à un traumatisme passé et/ou d’anomalies inflammatoires du tissu osseux.

Le plus souvent, il s'agit d'une atteinte du médio ou de l’avant-pied. Les anomalies radiographiques classiques sont les (sub)luxations, la fragmentation et la dislocation ostéo-articulaires.

Pied de Charcot en phase aiguë

Elle se présente sous la forme de la tuméfaction (augmentation du volume) d’un seul des deux pieds qui a un aspect très inflammatoire à l’inspection. Le patient n’est pas douloureux à cause de la neuropathie. L’inflammation va conduire à la lyse osseuse (ostéolyse) qui a pour conséquence une luxation des os du pied.
Du fait de l’absence de douleur le patient risque de négliger les signes locaux. Le malade va ainsi poursuivre ses activités et notamment la marche, ce qui va conduire à la destruction de l’architecture du pied et à la constitution des déformations irréversibles du pied de Charcot qui devient alors chronique.

Pied de Charcot chronique

le classique pied en rocker bottom

Il est caractérisé par une reconstruction anarchique des os du pieds responsable de déformations importantes. C’est souvent à ce moment là qu’apparaissent les plaies de pieds liées au frottements de chaussures non adaptées à la déformation du pied.

Diagnostic

En phase aigüe, le diagnostic se fait par élimination des cause d’œdème inflammatoire du pied (goutte, arthrite microcristalline ou septique…). Les radiographies peuvent être initialement sans particularité.
Rapidement, on peut voir apparaitre sur les radiologies, des zone d’ostéolyse (zones où l’os est détruit) et de remaniement osseux avec souvent un écrasement de la voute plantaire.

L’IRM reste l’examen diagnostic le plus fiable.

Traitements

La prise en charge est pluridisciplinaire.

La décharge du pied

Le premier traitement est l’instauration d’une décharge complète du pied dès l’apparition des premiers signes. Cela signifie que patient ne doit plus poser plus le pied par terre jusqu’à amélioration. Cela peut durer plusieurs mois afin que les articulations concernées par les déformations soient capables de supporter les contraintes de la station debout. C’est pour cela qu’elle est souvent difficile à maintenir sur le long terme.
Les moyens de cette mise en décharge font l’objet de débats : décharge simple, béquilles, plâtres de contact ou bottes de type Aircast. Les bottes de décharge avec appuis sous-rotuliens faites sur mesure sont particulièrement intéressantes car elles permettent de conserver la mobilité sans risque pour le pied.

L’équilibre glycémique

La place d’un équilibre glycémique optimal est toujours de mise mais son efficacité est limitée sur les lésions neurologiques et osseuses constituées. L’amélioration trop rapide des glycémies pourrait même induire une aggravation des symptômes en cas de neuropathie douloureuse.

Traitement chirurgical

Il existe plusieurs type de chirurgie du pied de Charcot :
- L’exostosectomie, la proéminence osseuse est « rasée » et l’os lésé retiré. Cependant cette solution ne permet pas de restituer une assisse osseuse correcte
- La reconstruction du pied à l’aide de fixateurs externes et internes qui permet de reformer un semblant de structure du pied.

Prévention

En l’absence de déformation, la prévention consiste à maintenir un équilibre glycémique afin de prévenir l’apparition de la neuropathie diabétique.
Lors de l’apparition d’un pied de Charcot, l’utilisation d’orthèse, de semelles ou de chaussures adaptées sont des mesures de prévention qui permettent d’éviter la survenue de plaies.

Un antécédent de pied de Charcot classe le pied au moins dans un grade 2 selon la classification du pied diabétique, permettant au patient de bénéficier de soins de pédicurie 4 fois par an et également de la prise en charge de chaussures adaptées.

Conclusion

L’ostéoarthropathie diabétique ou pied de Charcot est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire et neuropathique. En l’absence de décharge, elle conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables de plaies de pied. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte. Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation et la décharge.


Dents et diabète 8

Dents et diabète

Mesurer sa glycémie capillaire, prendre ses traitements, faire ses injections d’insuline sont des actes qui font partie du quotidien des personnes diabétiques, mais, la surveillance de la santé bucco-dentaire doit aussi devenir un geste réflexe car une mauvaise santé bucco-dentaire peut aggraver le diabète.

 

Les complications du diabète qui affectent les dents sévissent parfois sans que l’on s’en rende compte. En effet, elles sont asymptomatiques, mais peuvent évoluer vers de graves complications.

De plus, elles impactent l’équilibre du diabète en causant un dérèglement de la glycémie capillaire.
De nombreuses personnes diabétiques ignorent que la relation de leur maladie avec la santé bucco-dentaire est importante. Pour cela, il est recommandé d’avoir un suivi régulier chez le chirurgien-dentiste car les maladies parodontales peuvent aggraver le diabète mais à l’inverse, un diabète mal équilibré peut provoquer des infections et des caries.

Trois types de lésions reviennent couramment chez la personne diabétique :

  • La carie dentaire : destruction de l’émail de la dent par la plaque dentaire.
  • La gingivite : inflammation de la gencive par dépôt de bactéries au niveau du collet de la dent (rougeurs, saignements au moment du brossage, gonflement de la gencive).
  • La parodontite : inflammation en profondeur des gencives et de l’os qui soutient la dent. Les dents bougent, se déchaussent et risquent de tomber. Elle est deux à trois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale.

Le diabète entraîne une diminution de la production de salive et une augmentation de sucre dans la salive, ce qui favorise l’apparition d’infections fongiques. Souvent sous-estimée, les complications dentaires du diabète cachent un mal évolutif qui peut aller jusqu’à l’infection buccale généralisée et la perte de dents, c’est la maladie parodontale. Cette dernière, est d’évolution assez lente et passe par plusieurs phases dont la gingivite (inflammation des gencives) et la parodontite (inflammation des tissus qui soutiennent la dent allant jusqu’au tissus osseux). Une glycémie capillaire élevée fragilise les gencives et favorise la parodontite. De plus, elles impactent l’équilibre du diabète et augmentent le risque de maladies cardiovasculaires.

Comment éviter ces complications ?

D’abord en se brossant les dents ou entretenant ses prothèses dentaires méticuleusement après chaque repas deux minutes minimum avec une brosse à dents souple et à petite tête, en brossant de haut en bas les dents et les gencives. Il est également recommandé d’utiliser du fil dentaire ou brossettes pour éliminer la plaque dentaire et ainsi limiter l’apparition de gingivite . Enfin, il est préconisé de surveiller son alimentation en évitant les produits trop sucrés et boire de l’eau en quantité suffisante ainsi que d’éviter le tabac qui est un facteur aggravant de la maladie parodontale .

Le point essentiel est d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire afin d’améliorer l’équilibre du diabète. Pour cela, les personnes diabétiques doivent consulter le dentiste au moins deux fois par an, même en l’absence de symptômes. Il convient aussi de préciser que lorsqu’on est diabétique, il faut avoir une bonne communication avec son chirurgien-dentiste, le tenir informé de l’évolution du diabète ; il a besoin de connaître le taux de l’hémoglobine glyquée pour savoir si le diabète est équilibré sur la durée, si ce n’est pas le cas cela peut s’expliquer par une maladie parodontale il pourra ainsi agir sur ce problème en traitant l’affection dentaire.

Conclusion

Chez les personnes diabétiques, les pieds, les dents et les gencives ont besoin d’une grande attention même en l’absence de symptômes. Les complications dentaires peuvent être le signe d’un dérèglement qui aggrave l’hyperglycémie mais heureusement une personne diabétique qui a une bonne hygiène bucco-dentaire et assure un suivi régulier chez son dentiste peut ne pas développer de maladies parodontales contraignantes.


Inactivité physique et Sédentarité : Deux obstacles à la prise en charge des patients diabétiques de type 2 9

Inactivité physique et Sédentarité : Deux obstacles à la prise en charge des patients diabétiques de type 2

Article mis en ligne par le Docteur Nelly Mortiniera tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique de mars 2020 par B. Bauduceau, S. Bekka, anciens chefs de service, Hôpital Bégin, Saint-Mandé, Institut de diabétologie et nutrition, Mainvilliers.

Introduction :

La mise en place de l’activité physique sur le long terme est malheureusement difficile chez les patients diabétiques si bien que son efficacité est sous-estimée. Pourtant, une alimentation adaptée et une activité physique régulière constituent l’étape préalable au traitement des patients diabétiques. Le but n’est pas que les patients deviennent des sportifs de haut niveau, mais qu’ils modifient sans trop de difficultés leurs habitudes de vie au jour le jour et de façon pérenne.

 

L’activité physique regroupe les activités liées à la vie quotidienne, professionnelle, aux transports et aux loisirs (Ménage, jardinage, pratique du vélo, marche, danse…). Le temps minimal recommandé pour une activité physique modérée est de 30 minutes ou 10 000 pas pour l’adulte et 60 minutes ou 15 000 pas pour l’enfant.
La sédentarité correspond à la somme des moments passés en position assise. Elle est mauvaise pour la santé lorsque le temps passé assis est supérieur à 7 ou 8 heures.
Pour la santé des patients diabétiques il est recommandé d’être actif et non sédentaire. La pratique d’une activité physique ou sportive est influencée par différents facteurs qui sont : l’âge, le sexe, le niveau socio-économique, les conditions de vie familiale et le lieu de résidence. Tous ces facteurs peuvent rendre difficile l’accès à la pratique sportive. La France se situe parmi les plus mauvais élèves européens en matière d’activité physique. Cette situation semble se dégrader au fil du temps.

 

Existe-t-il des différences entre homme et femme présentant un diabète ?

Le nombre de femme ne pratiquant pas d’activité physique est supérieur à celui des hommes. Seules 25% des femmes sont actives. Ceci va favoriser l’apparition ou l’aggravation du diabète et des maladies métaboliques. Enfin, l’obésité plus fréquente chez les femmes, favorise la sédentarité qui en retour aggrave la prise de poids. Une alimentation déstructurée accompagnée de sédentarité sont souvent les facteurs qui expliquent l’obésité qui elle-même va favoriser la survenue du diabète de type 2.

       

 

Comment prévenir la survenue du diabète par des mesures non médicamenteuses ?

Des études scientifiques ont été réalisées au début des années 2000 et ont permis de montrer que la pratique régulière d’une activité physique et le suivi d’une alimentation équilibrée permettait de diminuer l’apparition du diabète. Ces études ont également montré que cet effet peut persister longtemps tant que se maintiennent ces mesures d’hygiène et diététiques.

Quels sont les bénéfices de l’activité physique chez les patients diabétiques ?

Le traitement non médicamenteux du diabète permet : de prévenir l’apparition du diabète, d’être efficace sur l’équilibre glycémique sans prise de poids et d’être efficace sur les glycémies d’après repas sans entraîner d’hypoglycémies. Ces mesures n’ont pas d’effets secondaires néfastes, elles permettent la prévention des maladies cardio-vasculaires,  sont peu coûteuses et peuvent être associées aux traitements médicamenteux.

L’activité physique favorise l’utilisation du glucose par le muscle et par ce biais agit sur la résistance de notre corps à notre propre insuline (l’insulino-résistance). Elle agit également sur le tissu adipeux en favorisant la dégradation du tissu gras. En 2009, l’analyse de plusieurs études sur l’impact de l’activité physique dans le diabète de type 2, a permis de montrer que l’activité physique diminue de 0,6 % l’HbA1c.
Sur le plan cardio-vasculaire, la pratique de l’activité physique diminue de 6 mmHg la Pression artérielle systolique, et de 4mmHg la pression artérielle diastolique. Enfin, l’activité physique augmente « le bon » cholestérol (HDL) et diminue « le mauvais » cholestérol (LDL) et les triglycérides. Les sportifs réguliers ont un taux de bon cholestérol jusqu’à 30% plus élevés que chez les personnes sédentaires.

Le cas particulier de la diabétique enceinte ou du diabète gestationnel :

Chez ces femmes, la pratique d’une activité physique est recommandée avant ou dès le début de la grossesse. En cas de diabète gestationnel et en l’absence de contre indication médicales ou obstétricales une activité physique 3 à 4 fois par semaine sur des durées courtes, de faible intensité est vivement recommandée sous la forme de marche, de natation, de vélo d’appartement ou de gymnastique douce. Il convient d’éviter dans cet état, les activités comportant des risques de chute ou exposant à des traumatismes ou encore nécessitant des déplacements brusques. Enfin, la plongée et les activités dangereuses en altitude doivent être proscrites.

         

Quels sont les limites et les freins de l’activité physique ?

En plus du manque de temps, des raisons familiales, des problèmes articulaires, on note chez les diabétiques ; la peur des hypoglycémies, la peur de l’augmentation de la pression artérielle, les problèmes physiques et psychologiques liés à l’obésité. Pour pallier à ces difficultés, les personnels de santé doivent porter leur discours sur les facteurs de motivation qui sont : le fait de sentir mieux après la pratique de l’exercice physique, de lutter contre le vieillissement, d’évacuer le stress, de concourir efficacement aux soins de son diabète.

Quelles sont les précautions et les contre-indications à l’activité physique chez le diabétique ?

Avant de débuter l’activité physique il est nécessaire de réaliser :
- Un bilan cardio-vasculaire pour réaliser les examens de dépistage de l’atteinte du cœur par le diabète et de rechercher l’attaque cardiaque silencieuse du diabétique par la pratique d’une Épreuve d’Effort Cardiaque ou du Score calcique coronaire.
- Un examen des yeux à la recherche d’une Rétinopathie Diabétique, qui lorsqu'elle est grave et instable constitue une contre-indication à la pratique d’une activité physique. Par contre, la présence d’une rétinopathie traitée et non évolutive ne doit pas empêcher de réaliser une activité physique régulière.

- l’examen des pieds est un préalable à la pratique de l’exercice physique pour adapter et donner des conseils de chaussage.

- Pour les patients traités par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants, une éducation du patient est indispensable afin d’éviter les hypoglycémies. Une surveillance des glycémies est impérative et doit conduire à la prise d’une collation avant de réaliser l’exercice physique si la glycémie est < à 1,5 g/l. De même, une glycémie > 2,5 g/l doit être corrigée et l’activité physique sera différée d’autant plus qu’il existe la présence d’acétone dans le sang.
- Chez les patients sous insuline, l’activité physique doit être programmée pour anticiper sur les doses d’insuline rapide d’avant les repas :
o Si l’activité physique se déroule moins de 3 heures après le repas, la dose d’insuline rapide sera diminuée de 30 à 50% lors du repas qui précède cette activité physique.
o Par contre, si l’activité physique se déroule plus de 3 heures après le repas c’est la dose d’insuline rapide du repas suivant qui sera diminué de 30 à 50 %.
- Chez les patients sous pompe à insuline, il est nécessaire d’utiliser le débit de base temporaire diminué d’au moins 50% pendant l’activité physique et les 2 heures qui suivent.

Quelle mise en œuvre pratique ?

La question de l’activité physique doit être intégrée dans le suivi du patient diabétique. L’adhésion du patient à une activité physique nécessite d’évaluer ses capacités à pratiquer une activité physique, à préciser ses craintes et à clarifier l’image du sport.
Il est également important de valoriser les effets bénéfiques attendus par la pratique d’une activité physique et de l’organiser de manière progressive en y introduisant une dimension « Plaisir » et de convivialité. L’intensité de l’activité physique doit être raisonnable et doit tenir compte des capacités physiques du patient.
En cas d’échec au bout de 6 mois voir 1 an, il peut être nécessaire d’orienter le patient vers un programme adapté de réseau de santé ou vers une association : Sport-Santé.

 

Quelles précautions matérielles à mettre en place ?

Ce sont : le port de de chaussures adaptées, les soins quotidiens des pieds, une hydratation correcte pendant l’effort, la surveillance régulière de la fréquence cardiaque et de la glycémie.
Avant de débuter l’activité physique, le patient diabétique doit s’assurer de disposer de boissons, de morceaux de sucre et de glucides à index glycémique bas. La sécurité est d’éviter de pratiquer l’activité physique seul surtout si elle est intense et de disposer d’un téléphone portable pour pouvoir alerter les secours.

     

 

Conclusion :

Touts les mesures portant sur la diététique et l’activité physique sont efficaces et constituent le préalable indispensable à la prise en charge des patients diabétiques. Malheureusement pour beaucoup de patients, elles constituent une modification du mode de vie qui n’est pas toujours facile à accepter et à observer sur le long terme.
Les consultations régulières doivent intégrer la motivation à la pratique des l’exercice physique pour les patients diabétiques de même que l’amélioration de l’équilibre alimentaire. La dimension psychologique portant sur le plaisir, la lutte contre l’isolement, l’effet antidépresseur et l’estime de soi, doivent constituer des leviers très utiles pour la mise en place de l’activité physique qui permet l’amélioration globale de la santé en particulier des patients diabétiques.


Diabète et précarité 10

Diabète et précarité

Depuis le siècle dernier, l’état de santé de la population française s’améliore. Cependant, il existe de grandes inégalités entre les différentes catégories socioprofessionnelles. En effet, le diabète touche environ 5% de la population française mais si on regarde plus précisément chez les personnes en situation de grande précarité, ce chiffre s’élève à 6.2%. Le diabète de type 2 serait même 3 à 8 fois plus fréquent chez eux.

Mais quand on parle de précarité, de quoi parle-t-on ?

Toute personne vivant seule avec des de revenus inférieurs à 867 euros mensuel vit actuellement sous le seuil de pauvreté et est donc qualifiée de personne précaire.
Mais contrairement aux idées reçues, la précarité touche de plus en plus des catégories de personnes comme les retraités, certains salariés à temps partiels ou employés en CDD, des familles monoparentales...
En France cela concernerait 8.6 millions de personnes soit 14% de la population.

Quelles sont les conséquences de la précarité pour les personnes diabétiques ?

- L’alimentation

Les dépenses liées à l’alimentation peuvent représenter le tiers voire la moitié du budget mensuel des personnes en situation de précarité (contre 15% pour les plus aisés). Or on sait que les plus démunis vont choisir les denrées alimentaires en fonction de leur prix plutôt que de leur intérêt nutritionnel. Par exemple, seuls 6,5% des personnes précaires déclarent consommer des fruits et légumes cinq fois par jour ou plus. Cela conduit à des situations de malnutrition voire de dénutrition.
C’est l’une des raisons qui explique que le pourcentage de personnes obèses en situation de précarité est deux fois supérieur à celui de la population générale. Or, on connait le lien entre l’obésité et le risque de développement d’un diabète de type 2.
Outre le côté qualitatif de l’alimentation, le côté quantitatif joue également. En effet, certaines personnes ne peuvent pas s’assurer 3 repas par jour. On parle alors d’insécurité alimentaire. Des études ont démontré que celle-ci fait plus que doubler le risque de développer le diabète de type 2 même après la maîtrise des autres facteurs comme le tabagisme et l’obésité.
On sait aussi que les patients traités par comprimés hypoglycémiants (diamicron ou amarel par exemple) sont plus à risque de faire des hypoglycémies (51.5% d’entre eux font des hypoglycémies fréquemment contre 26.7% dans la population générale).

- L’accès aux soins

En France, 4 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé et 1 français sur 5 dit renoncer aux soins pour des raisons financières. 54% des diabétiques ayant des difficultés financières, y renoncent.
Mais malgré la CMU (couverture maladie universelle) et la prise en charge à 100% des soins relevant du diabète (dans le cadre des affections à longue durée) le « reste à charge » pour les patients est évalué à 660 euros par an. Il peut s’agir de soins dentaires ou optiques, de pansements particuliers nécessaires aux soins des plaies de pieds, de dépassements d’honoraires chez les médecins spécialistes…
Chez les personnes d’origine étrangère les plus précaires, l’accès aux soins est encore plus compliqué du fait de la barrière de la langue.
Or cet accès aux soins est primordial afin d’éviter le risque de complications.

- Les complications du diabète

Chez les personnes en situation de précarité, la médecine préventive n’est pas la priorité. Elles se font moins souvent dépister et fréquemment, le diabète est découvert au stade de complication.
Chez les personnes en très grande précarité, la maladie devient un problème secondaire derrière le besoin de se nourrir, de régler ses problèmes financiers... Par conséquents, elles vont moins se faire suivre par les spécialistes (endocrinologue, cardiologue, ophtalmologues…) et ont plus de risque d’être inobservant de leur traitement.
De plus, cette catégorie de patient semble avoir un risque podologique plus élevé avec un risque plus accru de faire des plaies de pieds. Le taux d’amputation y est plus important que dans la population générale.

Cas particulier du SDF

Le diabète étant une maladie la plupart du temps silencieuse, les SDF ne voient pas l’utilité de « perdre du temps » dans les hôpitaux, leurs priorités étant plutôt de se nourrir, de faire la manche, de trouver un endroit pour dormir sans perdre leur liberté.
Chez les SDF, on peut observer, en plus des problèmes relevés précédemment, un désinvestissement du corps et de soi. C’est-à-dire d’ils n’écoutent plus leurs sensations corporelles et donc ne s’inquiètent pas ou peu de l’apparition de complications (baisse de la vision, de la sensibilité, plaies de pieds…). Ils ne se projettent pas dans l’avenir et donc ne peuvent pas anticiper le moment où la maladie deviendra vraiment handicapante pour leur vie quotidienne. Ce n’est qu’à ce moment-là qu’ils pourront accepter de se soigner.
Beaucoup d’entre eux souffrent d’addictions qui sont également un frein au recours aux soins (interdiction de fumer dans les hôpitaux, impossibilité de se procurer de la drogue ou de l’alcool).
De plus, l’hôpital est souvent considéré comme une prison dans les représentations des SDF et qui s’y sentent parfois humiliés.

Existe-t-il des solutions ?

Les aides financières

La première des solutions relève du volet social. Il faut accompagner les patients dans leurs démarches d’obtention de la CMU, de la CMU complémentaire ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat qui permet aux étrangers en situation irrégulière vivant en France depuis plus de 3 mois, de bénéficier d'un accès aux soins.). Il existe également une aide pour les demandeurs d’asile : la PUMA (Protection Universelle Maladie) qui leur offre une couverture maladie.

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS)

Ce sont des lieux d’écoute, d’accueil, d’orientation et d’accompagnement médico-psycho-social pour les personnes sans couverture sociale. On les trouve dans les hôpitaux.

 

 

Elles sont composées :
- de travailleurs sociaux qui aident les patients dans leurs démarches administratives
- de médecins qui assurent des consultations et une coordination des soins avec des spécialistes
- de dentistes, infirmiers, psychologue …
Ces structures délivrent également les médicaments, insulines et les dispositifs médicaux (bandelettes et lancettes nécessaires pour réaliser les glycémies capillaires).

Les banques alimentaires

Bien que toutes les personnes touchées par l’insécurité alimentaire n’aient pas recours aux banques alimentaires, celles-ci offrent une option importante pour ceux qui ont un besoin immédiat. Cependant, on remarque que la proportion en aliments frais ou considéré comme sains reste minoritaire. En effet, les banques alimentaires fonctionnent sur le principe du don et ce sont plutôt des produits transformés qui sont privilégiés au détriment des fruits et légumes frais (le plus souvent par soucis de conservation). De nos jours, elles font de plus en plus d’effort pour proposer des paniers alimentaires équilibrés.

 

Adaptation du traitement

La Direction générale de la santé (DGS) et plusieurs associations dont l'Association Française des Diabétiques (AFD) ont publié en octobre 2007 des recommandations pour la prise en charge du diabète chez les personnes en grande précarité. Le but étant d'aider les professionnels de santé à adapter les traitements du diabète à cette typologie de patient, en tenant compte de leur situation sociale et médicale.
Ils recommandent
- de privilégier les traitements non hypoglycémiants pour les diabétiques de type 2 n’étant pas en capacité de s’assurer 3 repas par j (afin de limiter le risque d’hypoglycémie)
- de maintenir les insulines de type lente (qui sont compatibles avec les prises anarchique de repas)
- d’éduquer les patients à l’adaptation des insulines rapides en fonction de leur repas (heure, quantités de glucide)
- L’éducation les patients à la reconnaissance des signes de l’hypoglycémie et à la conduite à tenir
- D’informer les patients de l’interférence possible de certains toxiques (alcool, cannabis) avec le diabète

Conclusion

En France, malgré les apparences, la précarité est malheureusement fréquente. Celle-ci majore grandement les difficultés de prise en charge du diabète et accroit les risques de complications de la maladie. Il est évident que les priorités de ces patients précaires sont différentes et que ce sont leurs besoins de base qui priment sur le traitement d’une maladie qui est de plus silencieuse.
Des aides médico-sociales existent mais ne répondent pas à toutes les demandes (comment bénéficier d’une IDE libérale pour la réalisation des injections d’insuline lorsqu’on vit dans la rue et qu’on n’a pas d’adresse ? par exemple).
Il est également important que les soignants s’adaptent à cette typologie de patients et à leur situation si particulière.