Le pied de Charcot 1

Le pied de Charcot

Généralités

Le pied se compose de quelque 26 os répartis entre le tarse, le métatarse et les phalanges des cinq orteils. Il comprend également des cartilages et 20 muscles. Il existe deux catégories de muscles agissant au niveau de l’articulation du pied et de la cheville :
- Les muscles intrinsèques situés directement dans le pied qui agissent principalement sur le mouvement de flexion/extension des orteils.
- Les muscles extrinsèques (12), situés dans la jambe et dont les tendons sont dans le pied. Certains agissent sur la dorsiflexion du pied et son inversion.

Sa grande sensibilité au toucher provient des nombreuses terminaisons nerveuses (7200) présentes. On distingue la plante (ou voûte plantaire) et le dos, un bord médial et un bord latéral. Sa partie postérieure est composée par le talon.
Relié à la jambe par la cheville, le pied est indispensable à l'équilibre comme à la marche.

Définition

Le pied de Charcot, appelée par les spécialistes « ostéoarthropathie diabétique », est une complication du diabète (le plus souvent de type 2) qui se manifeste par une déformation souvent sévère du pied. C’est une arthropathie évolutive et destructrice du pied dont la neuropathie est la cause première.
Le pied de Charcot est rare (<1% de la population diabétique); il est cependant probablement sous-diagnostiqué et les facteurs déclenchants ainsi que sa physiopathologie restent mal connus. Il semblerait qu’il résulte d’une réaction de type algodystrophique, secondaire à un traumatisme passé et/ou d’anomalies inflammatoires du tissu osseux.

Le plus souvent, il s'agit d'une atteinte du médio ou de l’avant-pied. Les anomalies radiographiques classiques sont les (sub)luxations, la fragmentation et la dislocation ostéo-articulaires.

Pied de Charcot en phase aiguë

Elle se présente sous la forme de la tuméfaction (augmentation du volume) d’un seul des deux pieds qui a un aspect très inflammatoire à l’inspection. Le patient n’est pas douloureux à cause de la neuropathie. L’inflammation va conduire à la lyse osseuse (ostéolyse) qui a pour conséquence une luxation des os du pied.
Du fait de l’absence de douleur le patient risque de négliger les signes locaux. Le malade va ainsi poursuivre ses activités et notamment la marche, ce qui va conduire à la destruction de l’architecture du pied et à la constitution des déformations irréversibles du pied de Charcot qui devient alors chronique.

Pied de Charcot chronique

le classique pied en rocker bottom

Il est caractérisé par une reconstruction anarchique des os du pieds responsable de déformations importantes. C’est souvent à ce moment là qu’apparaissent les plaies de pieds liées au frottements de chaussures non adaptées à la déformation du pied.

Diagnostic

En phase aigüe, le diagnostic se fait par élimination des cause d’œdème inflammatoire du pied (goutte, arthrite microcristalline ou septique…). Les radiographies peuvent être initialement sans particularité.
Rapidement, on peut voir apparaitre sur les radiologies, des zone d’ostéolyse (zones où l’os est détruit) et de remaniement osseux avec souvent un écrasement de la voute plantaire.

L’IRM reste l’examen diagnostic le plus fiable.

Traitements

La prise en charge est pluridisciplinaire.

La décharge du pied

Le premier traitement est l’instauration d’une décharge complète du pied dès l’apparition des premiers signes. Cela signifie que patient ne doit plus poser plus le pied par terre jusqu’à amélioration. Cela peut durer plusieurs mois afin que les articulations concernées par les déformations soient capables de supporter les contraintes de la station debout. C’est pour cela qu’elle est souvent difficile à maintenir sur le long terme.
Les moyens de cette mise en décharge font l’objet de débats : décharge simple, béquilles, plâtres de contact ou bottes de type Aircast. Les bottes de décharge avec appuis sous-rotuliens faites sur mesure sont particulièrement intéressantes car elles permettent de conserver la mobilité sans risque pour le pied.

L’équilibre glycémique

La place d’un équilibre glycémique optimal est toujours de mise mais son efficacité est limitée sur les lésions neurologiques et osseuses constituées. L’amélioration trop rapide des glycémies pourrait même induire une aggravation des symptômes en cas de neuropathie douloureuse.

Traitement chirurgical

Il existe plusieurs type de chirurgie du pied de Charcot :
- L’exostosectomie, la proéminence osseuse est « rasée » et l’os lésé retiré. Cependant cette solution ne permet pas de restituer une assisse osseuse correcte
- La reconstruction du pied à l’aide de fixateurs externes et internes qui permet de reformer un semblant de structure du pied.

Prévention

En l’absence de déformation, la prévention consiste à maintenir un équilibre glycémique afin de prévenir l’apparition de la neuropathie diabétique.
Lors de l’apparition d’un pied de Charcot, l’utilisation d’orthèse, de semelles ou de chaussures adaptées sont des mesures de prévention qui permettent d’éviter la survenue de plaies.

Un antécédent de pied de Charcot classe le pied au moins dans un grade 2 selon la classification du pied diabétique, permettant au patient de bénéficier de soins de pédicurie 4 fois par an et également de la prise en charge de chaussures adaptées.

Conclusion

L’ostéoarthropathie diabétique ou pied de Charcot est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire et neuropathique. En l’absence de décharge, elle conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables de plaies de pied. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte. Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation et la décharge.


Dents et diabète 2

Dents et diabète

Mesurer sa glycémie capillaire, prendre ses traitements, faire ses injections d’insuline sont des actes qui font partie du quotidien des personnes diabétiques, mais, la surveillance de la santé bucco-dentaire doit aussi devenir un geste réflexe car une mauvaise santé bucco-dentaire peut aggraver le diabète.

 

Les complications du diabète qui affectent les dents sévissent parfois sans que l’on s’en rende compte. En effet, elles sont asymptomatiques, mais peuvent évoluer vers de graves complications.

De plus, elles impactent l’équilibre du diabète en causant un dérèglement de la glycémie capillaire.
De nombreuses personnes diabétiques ignorent que la relation de leur maladie avec la santé bucco-dentaire est importante. Pour cela, il est recommandé d’avoir un suivi régulier chez le chirurgien-dentiste car les maladies parodontales peuvent aggraver le diabète mais à l’inverse, un diabète mal équilibré peut provoquer des infections et des caries.

Trois types de lésions reviennent couramment chez la personne diabétique :

  • La carie dentaire : destruction de l’émail de la dent par la plaque dentaire.
  • La gingivite : inflammation de la gencive par dépôt de bactéries au niveau du collet de la dent (rougeurs, saignements au moment du brossage, gonflement de la gencive).
  • La parodontite : inflammation en profondeur des gencives et de l’os qui soutient la dent. Les dents bougent, se déchaussent et risquent de tomber. Elle est deux à trois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale.

Le diabète entraîne une diminution de la production de salive et une augmentation de sucre dans la salive, ce qui favorise l’apparition d’infections fongiques. Souvent sous-estimée, les complications dentaires du diabète cachent un mal évolutif qui peut aller jusqu’à l’infection buccale généralisée et la perte de dents, c’est la maladie parodontale. Cette dernière, est d’évolution assez lente et passe par plusieurs phases dont la gingivite (inflammation des gencives) et la parodontite (inflammation des tissus qui soutiennent la dent allant jusqu’au tissus osseux). Une glycémie capillaire élevée fragilise les gencives et favorise la parodontite. De plus, elles impactent l’équilibre du diabète et augmentent le risque de maladies cardiovasculaires.

Comment éviter ces complications ?

D’abord en se brossant les dents ou entretenant ses prothèses dentaires méticuleusement après chaque repas deux minutes minimum avec une brosse à dents souple et à petite tête, en brossant de haut en bas les dents et les gencives. Il est également recommandé d’utiliser du fil dentaire ou brossettes pour éliminer la plaque dentaire et ainsi limiter l’apparition de gingivite . Enfin, il est préconisé de surveiller son alimentation en évitant les produits trop sucrés et boire de l’eau en quantité suffisante ainsi que d’éviter le tabac qui est un facteur aggravant de la maladie parodontale .

Le point essentiel est d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire afin d’améliorer l’équilibre du diabète. Pour cela, les personnes diabétiques doivent consulter le dentiste au moins deux fois par an, même en l’absence de symptômes. Il convient aussi de préciser que lorsqu’on est diabétique, il faut avoir une bonne communication avec son chirurgien-dentiste, le tenir informé de l’évolution du diabète ; il a besoin de connaître le taux de l’hémoglobine glyquée pour savoir si le diabète est équilibré sur la durée, si ce n’est pas le cas cela peut s’expliquer par une maladie parodontale il pourra ainsi agir sur ce problème en traitant l’affection dentaire.

Conclusion

Chez les personnes diabétiques, les pieds, les dents et les gencives ont besoin d’une grande attention même en l’absence de symptômes. Les complications dentaires peuvent être le signe d’un dérèglement qui aggrave l’hyperglycémie mais heureusement une personne diabétique qui a une bonne hygiène bucco-dentaire et assure un suivi régulier chez son dentiste peut ne pas développer de maladies parodontales contraignantes.


Inactivité physique et Sédentarité : Deux obstacles à la prise en charge des patients diabétiques de type 2 3

Inactivité physique et Sédentarité : Deux obstacles à la prise en charge des patients diabétiques de type 2

Article mis en ligne par le Docteur Nelly Mortiniera tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique de mars 2020 par B. Bauduceau, S. Bekka, anciens chefs de service, Hôpital Bégin, Saint-Mandé, Institut de diabétologie et nutrition, Mainvilliers.

Introduction :

La mise en place de l’activité physique sur le long terme est malheureusement difficile chez les patients diabétiques si bien que son efficacité est sous-estimée. Pourtant, une alimentation adaptée et une activité physique régulière constituent l’étape préalable au traitement des patients diabétiques. Le but n’est pas que les patients deviennent des sportifs de haut niveau, mais qu’ils modifient sans trop de difficultés leurs habitudes de vie au jour le jour et de façon pérenne.

 

L’activité physique regroupe les activités liées à la vie quotidienne, professionnelle, aux transports et aux loisirs (Ménage, jardinage, pratique du vélo, marche, danse…). Le temps minimal recommandé pour une activité physique modérée est de 30 minutes ou 10 000 pas pour l’adulte et 60 minutes ou 15 000 pas pour l’enfant.
La sédentarité correspond à la somme des moments passés en position assise. Elle est mauvaise pour la santé lorsque le temps passé assis est supérieur à 7 ou 8 heures.
Pour la santé des patients diabétiques il est recommandé d’être actif et non sédentaire. La pratique d’une activité physique ou sportive est influencée par différents facteurs qui sont : l’âge, le sexe, le niveau socio-économique, les conditions de vie familiale et le lieu de résidence. Tous ces facteurs peuvent rendre difficile l’accès à la pratique sportive. La France se situe parmi les plus mauvais élèves européens en matière d’activité physique. Cette situation semble se dégrader au fil du temps.

 

Existe-t-il des différences entre homme et femme présentant un diabète ?

Le nombre de femme ne pratiquant pas d’activité physique est supérieur à celui des hommes. Seules 25% des femmes sont actives. Ceci va favoriser l’apparition ou l’aggravation du diabète et des maladies métaboliques. Enfin, l’obésité plus fréquente chez les femmes, favorise la sédentarité qui en retour aggrave la prise de poids. Une alimentation déstructurée accompagnée de sédentarité sont souvent les facteurs qui expliquent l’obésité qui elle-même va favoriser la survenue du diabète de type 2.

       

 

Comment prévenir la survenue du diabète par des mesures non médicamenteuses ?

Des études scientifiques ont été réalisées au début des années 2000 et ont permis de montrer que la pratique régulière d’une activité physique et le suivi d’une alimentation équilibrée permettait de diminuer l’apparition du diabète. Ces études ont également montré que cet effet peut persister longtemps tant que se maintiennent ces mesures d’hygiène et diététiques.

Quels sont les bénéfices de l’activité physique chez les patients diabétiques ?

Le traitement non médicamenteux du diabète permet : de prévenir l’apparition du diabète, d’être efficace sur l’équilibre glycémique sans prise de poids et d’être efficace sur les glycémies d’après repas sans entraîner d’hypoglycémies. Ces mesures n’ont pas d’effets secondaires néfastes, elles permettent la prévention des maladies cardio-vasculaires,  sont peu coûteuses et peuvent être associées aux traitements médicamenteux.

L’activité physique favorise l’utilisation du glucose par le muscle et par ce biais agit sur la résistance de notre corps à notre propre insuline (l’insulino-résistance). Elle agit également sur le tissu adipeux en favorisant la dégradation du tissu gras. En 2009, l’analyse de plusieurs études sur l’impact de l’activité physique dans le diabète de type 2, a permis de montrer que l’activité physique diminue de 0,6 % l’HbA1c.
Sur le plan cardio-vasculaire, la pratique de l’activité physique diminue de 6 mmHg la Pression artérielle systolique, et de 4mmHg la pression artérielle diastolique. Enfin, l’activité physique augmente « le bon » cholestérol (HDL) et diminue « le mauvais » cholestérol (LDL) et les triglycérides. Les sportifs réguliers ont un taux de bon cholestérol jusqu’à 30% plus élevés que chez les personnes sédentaires.

Le cas particulier de la diabétique enceinte ou du diabète gestationnel :

Chez ces femmes, la pratique d’une activité physique est recommandée avant ou dès le début de la grossesse. En cas de diabète gestationnel et en l’absence de contre indication médicales ou obstétricales une activité physique 3 à 4 fois par semaine sur des durées courtes, de faible intensité est vivement recommandée sous la forme de marche, de natation, de vélo d’appartement ou de gymnastique douce. Il convient d’éviter dans cet état, les activités comportant des risques de chute ou exposant à des traumatismes ou encore nécessitant des déplacements brusques. Enfin, la plongée et les activités dangereuses en altitude doivent être proscrites.

         

Quels sont les limites et les freins de l’activité physique ?

En plus du manque de temps, des raisons familiales, des problèmes articulaires, on note chez les diabétiques ; la peur des hypoglycémies, la peur de l’augmentation de la pression artérielle, les problèmes physiques et psychologiques liés à l’obésité. Pour pallier à ces difficultés, les personnels de santé doivent porter leur discours sur les facteurs de motivation qui sont : le fait de sentir mieux après la pratique de l’exercice physique, de lutter contre le vieillissement, d’évacuer le stress, de concourir efficacement aux soins de son diabète.

Quelles sont les précautions et les contre-indications à l’activité physique chez le diabétique ?

Avant de débuter l’activité physique il est nécessaire de réaliser :
- Un bilan cardio-vasculaire pour réaliser les examens de dépistage de l’atteinte du cœur par le diabète et de rechercher l’attaque cardiaque silencieuse du diabétique par la pratique d’une Épreuve d’Effort Cardiaque ou du Score calcique coronaire.
- Un examen des yeux à la recherche d’une Rétinopathie Diabétique, qui lorsqu'elle est grave et instable constitue une contre-indication à la pratique d’une activité physique. Par contre, la présence d’une rétinopathie traitée et non évolutive ne doit pas empêcher de réaliser une activité physique régulière.

- l’examen des pieds est un préalable à la pratique de l’exercice physique pour adapter et donner des conseils de chaussage.

- Pour les patients traités par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants, une éducation du patient est indispensable afin d’éviter les hypoglycémies. Une surveillance des glycémies est impérative et doit conduire à la prise d’une collation avant de réaliser l’exercice physique si la glycémie est < à 1,5 g/l. De même, une glycémie > 2,5 g/l doit être corrigée et l’activité physique sera différée d’autant plus qu’il existe la présence d’acétone dans le sang.
- Chez les patients sous insuline, l’activité physique doit être programmée pour anticiper sur les doses d’insuline rapide d’avant les repas :
o Si l’activité physique se déroule moins de 3 heures après le repas, la dose d’insuline rapide sera diminuée de 30 à 50% lors du repas qui précède cette activité physique.
o Par contre, si l’activité physique se déroule plus de 3 heures après le repas c’est la dose d’insuline rapide du repas suivant qui sera diminué de 30 à 50 %.
- Chez les patients sous pompe à insuline, il est nécessaire d’utiliser le débit de base temporaire diminué d’au moins 50% pendant l’activité physique et les 2 heures qui suivent.

Quelle mise en œuvre pratique ?

La question de l’activité physique doit être intégrée dans le suivi du patient diabétique. L’adhésion du patient à une activité physique nécessite d’évaluer ses capacités à pratiquer une activité physique, à préciser ses craintes et à clarifier l’image du sport.
Il est également important de valoriser les effets bénéfiques attendus par la pratique d’une activité physique et de l’organiser de manière progressive en y introduisant une dimension « Plaisir » et de convivialité. L’intensité de l’activité physique doit être raisonnable et doit tenir compte des capacités physiques du patient.
En cas d’échec au bout de 6 mois voir 1 an, il peut être nécessaire d’orienter le patient vers un programme adapté de réseau de santé ou vers une association : Sport-Santé.

 

Quelles précautions matérielles à mettre en place ?

Ce sont : le port de de chaussures adaptées, les soins quotidiens des pieds, une hydratation correcte pendant l’effort, la surveillance régulière de la fréquence cardiaque et de la glycémie.
Avant de débuter l’activité physique, le patient diabétique doit s’assurer de disposer de boissons, de morceaux de sucre et de glucides à index glycémique bas. La sécurité est d’éviter de pratiquer l’activité physique seul surtout si elle est intense et de disposer d’un téléphone portable pour pouvoir alerter les secours.

     

 

Conclusion :

Touts les mesures portant sur la diététique et l’activité physique sont efficaces et constituent le préalable indispensable à la prise en charge des patients diabétiques. Malheureusement pour beaucoup de patients, elles constituent une modification du mode de vie qui n’est pas toujours facile à accepter et à observer sur le long terme.
Les consultations régulières doivent intégrer la motivation à la pratique des l’exercice physique pour les patients diabétiques de même que l’amélioration de l’équilibre alimentaire. La dimension psychologique portant sur le plaisir, la lutte contre l’isolement, l’effet antidépresseur et l’estime de soi, doivent constituer des leviers très utiles pour la mise en place de l’activité physique qui permet l’amélioration globale de la santé en particulier des patients diabétiques.


Diabète et précarité 4

Diabète et précarité

Depuis le siècle dernier, l’état de santé de la population française s’améliore. Cependant, il existe de grandes inégalités entre les différentes catégories socioprofessionnelles. En effet, le diabète touche environ 5% de la population française mais si on regarde plus précisément chez les personnes en situation de grande précarité, ce chiffre s’élève à 6.2%. Le diabète de type 2 serait même 3 à 8 fois plus fréquent chez eux.

Mais quand on parle de précarité, de quoi parle-t-on ?

Toute personne vivant seule avec des de revenus inférieurs à 867 euros mensuel vit actuellement sous le seuil de pauvreté et est donc qualifiée de personne précaire.
Mais contrairement aux idées reçues, la précarité touche de plus en plus des catégories de personnes comme les retraités, certains salariés à temps partiels ou employés en CDD, des familles monoparentales...
En France cela concernerait 8.6 millions de personnes soit 14% de la population.

Quelles sont les conséquences de la précarité pour les personnes diabétiques ?

- L’alimentation

Les dépenses liées à l’alimentation peuvent représenter le tiers voire la moitié du budget mensuel des personnes en situation de précarité (contre 15% pour les plus aisés). Or on sait que les plus démunis vont choisir les denrées alimentaires en fonction de leur prix plutôt que de leur intérêt nutritionnel. Par exemple, seuls 6,5% des personnes précaires déclarent consommer des fruits et légumes cinq fois par jour ou plus. Cela conduit à des situations de malnutrition voire de dénutrition.
C’est l’une des raisons qui explique que le pourcentage de personnes obèses en situation de précarité est deux fois supérieur à celui de la population générale. Or, on connait le lien entre l’obésité et le risque de développement d’un diabète de type 2.
Outre le côté qualitatif de l’alimentation, le côté quantitatif joue également. En effet, certaines personnes ne peuvent pas s’assurer 3 repas par jour. On parle alors d’insécurité alimentaire. Des études ont démontré que celle-ci fait plus que doubler le risque de développer le diabète de type 2 même après la maîtrise des autres facteurs comme le tabagisme et l’obésité.
On sait aussi que les patients traités par comprimés hypoglycémiants (diamicron ou amarel par exemple) sont plus à risque de faire des hypoglycémies (51.5% d’entre eux font des hypoglycémies fréquemment contre 26.7% dans la population générale).

- L’accès aux soins

En France, 4 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé et 1 français sur 5 dit renoncer aux soins pour des raisons financières. 54% des diabétiques ayant des difficultés financières, y renoncent.
Mais malgré la CMU (couverture maladie universelle) et la prise en charge à 100% des soins relevant du diabète (dans le cadre des affections à longue durée) le « reste à charge » pour les patients est évalué à 660 euros par an. Il peut s’agir de soins dentaires ou optiques, de pansements particuliers nécessaires aux soins des plaies de pieds, de dépassements d’honoraires chez les médecins spécialistes…
Chez les personnes d’origine étrangère les plus précaires, l’accès aux soins est encore plus compliqué du fait de la barrière de la langue.
Or cet accès aux soins est primordial afin d’éviter le risque de complications.

- Les complications du diabète

Chez les personnes en situation de précarité, la médecine préventive n’est pas la priorité. Elles se font moins souvent dépister et fréquemment, le diabète est découvert au stade de complication.
Chez les personnes en très grande précarité, la maladie devient un problème secondaire derrière le besoin de se nourrir, de régler ses problèmes financiers... Par conséquents, elles vont moins se faire suivre par les spécialistes (endocrinologue, cardiologue, ophtalmologues…) et ont plus de risque d’être inobservant de leur traitement.
De plus, cette catégorie de patient semble avoir un risque podologique plus élevé avec un risque plus accru de faire des plaies de pieds. Le taux d’amputation y est plus important que dans la population générale.

Cas particulier du SDF

Le diabète étant une maladie la plupart du temps silencieuse, les SDF ne voient pas l’utilité de « perdre du temps » dans les hôpitaux, leurs priorités étant plutôt de se nourrir, de faire la manche, de trouver un endroit pour dormir sans perdre leur liberté.
Chez les SDF, on peut observer, en plus des problèmes relevés précédemment, un désinvestissement du corps et de soi. C’est-à-dire d’ils n’écoutent plus leurs sensations corporelles et donc ne s’inquiètent pas ou peu de l’apparition de complications (baisse de la vision, de la sensibilité, plaies de pieds…). Ils ne se projettent pas dans l’avenir et donc ne peuvent pas anticiper le moment où la maladie deviendra vraiment handicapante pour leur vie quotidienne. Ce n’est qu’à ce moment-là qu’ils pourront accepter de se soigner.
Beaucoup d’entre eux souffrent d’addictions qui sont également un frein au recours aux soins (interdiction de fumer dans les hôpitaux, impossibilité de se procurer de la drogue ou de l’alcool).
De plus, l’hôpital est souvent considéré comme une prison dans les représentations des SDF et qui s’y sentent parfois humiliés.

Existe-t-il des solutions ?

Les aides financières

La première des solutions relève du volet social. Il faut accompagner les patients dans leurs démarches d’obtention de la CMU, de la CMU complémentaire ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat qui permet aux étrangers en situation irrégulière vivant en France depuis plus de 3 mois, de bénéficier d'un accès aux soins.). Il existe également une aide pour les demandeurs d’asile : la PUMA (Protection Universelle Maladie) qui leur offre une couverture maladie.

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS)

Ce sont des lieux d’écoute, d’accueil, d’orientation et d’accompagnement médico-psycho-social pour les personnes sans couverture sociale. On les trouve dans les hôpitaux.

 

 

Elles sont composées :
- de travailleurs sociaux qui aident les patients dans leurs démarches administratives
- de médecins qui assurent des consultations et une coordination des soins avec des spécialistes
- de dentistes, infirmiers, psychologue …
Ces structures délivrent également les médicaments, insulines et les dispositifs médicaux (bandelettes et lancettes nécessaires pour réaliser les glycémies capillaires).

Les banques alimentaires

Bien que toutes les personnes touchées par l’insécurité alimentaire n’aient pas recours aux banques alimentaires, celles-ci offrent une option importante pour ceux qui ont un besoin immédiat. Cependant, on remarque que la proportion en aliments frais ou considéré comme sains reste minoritaire. En effet, les banques alimentaires fonctionnent sur le principe du don et ce sont plutôt des produits transformés qui sont privilégiés au détriment des fruits et légumes frais (le plus souvent par soucis de conservation). De nos jours, elles font de plus en plus d’effort pour proposer des paniers alimentaires équilibrés.

 

Adaptation du traitement

La Direction générale de la santé (DGS) et plusieurs associations dont l'Association Française des Diabétiques (AFD) ont publié en octobre 2007 des recommandations pour la prise en charge du diabète chez les personnes en grande précarité. Le but étant d'aider les professionnels de santé à adapter les traitements du diabète à cette typologie de patient, en tenant compte de leur situation sociale et médicale.
Ils recommandent
- de privilégier les traitements non hypoglycémiants pour les diabétiques de type 2 n’étant pas en capacité de s’assurer 3 repas par j (afin de limiter le risque d’hypoglycémie)
- de maintenir les insulines de type lente (qui sont compatibles avec les prises anarchique de repas)
- d’éduquer les patients à l’adaptation des insulines rapides en fonction de leur repas (heure, quantités de glucide)
- L’éducation les patients à la reconnaissance des signes de l’hypoglycémie et à la conduite à tenir
- D’informer les patients de l’interférence possible de certains toxiques (alcool, cannabis) avec le diabète

Conclusion

En France, malgré les apparences, la précarité est malheureusement fréquente. Celle-ci majore grandement les difficultés de prise en charge du diabète et accroit les risques de complications de la maladie. Il est évident que les priorités de ces patients précaires sont différentes et que ce sont leurs besoins de base qui priment sur le traitement d’une maladie qui est de plus silencieuse.
Des aides médico-sociales existent mais ne répondent pas à toutes les demandes (comment bénéficier d’une IDE libérale pour la réalisation des injections d’insuline lorsqu’on vit dans la rue et qu’on n’a pas d’adresse ? par exemple).
Il est également important que les soignants s’adaptent à cette typologie de patients et à leur situation si particulière.


Vaccination chez le diabétique, référentiel 2020 selon la Société Francophone du Diabète (SFD) 5

Vaccination chez le diabétique, référentiel 2020 selon la Société Francophone du Diabète (SFD)

La vaccination contre la grippe démarre à Genève | Tribune de Genève

Parmi les actualités abordées lors du congrès de la SFD 2020, qui a eu lieu de façon virtuelle au début du mois de septembre, le référentiel de la vaccination chez le patient diabétique a été présenté. Celui-ci est le résultat d’un groupe de travail multidisciplinaire incluant la participation de diabétologues, pédiatres, gériatres, infectiologues, et pharmaciens.

- Pourquoi ce référentiel ?

Aucun texte officiel et spécifique à la vaccination du patient diabétique n’existait jusqu’à ce référentiel. Or nous savons, selon les différentes études menées dans ce domaine, qu’il existe une augmentation du risque infectieux chez les patients diabétique.

Nous savons également, que la couverture vaccinale dans cette population à risque reste insuffisante, du fait de l’existence de freins, médicaux, para médicaux et individuels à la vaccination.

Ce référentiel a été rédigé par le groupe de travail, après la réalisation d’une enquête auprès des patients diabétiques (3500 patients), leurs entourages et des membres de la SFD.

Les résultats de ces enquêtes ont confirmé la mauvaise couverture vaccinale. Pour les vaccins concernant la grippe et le tétanos, 70% des patients interrogés déclarent être à jour, en revanche pour les vaccinations contre le pneumocoque, le zona et hépatite B, seulement 20 à 30% des patients se déclarent couverts, bien en deçà des objectifs de couverture vaccinale recommandés par les autorités de santé.

- Vaccination contre la grippe :

o Intérêt : les données épidémiologiques révèlent une augmentation de la sévérité de la grippe au cours du diabète en termes de risque d’hospitalisation, de complication et de mortalité. Il a également été démontré que l’équilibre glycémique a un impact sur sa sévérité.

o Bénéfices : réduction significative de l’incidence de la grippe et de pneumonie en cas de vaccination, ainsi que de la mortalité toute cause confondue, y compris des événements cardio-vasculaires.

o Les données vaccinales en France confirme, là encore, une insuffisance vaccinale notamment chez les sujets les plus fragiles de plus de 65 ans.

o La vaccination anti grippale est réalisable par les infirmiers, les médecins, les pharmaciens, et les sages femmes.

Campagne de vaccination contre la grippe | Ville de Fourmies

- Vaccination anti-pneumococcique :

o Intérêt : augmentation du risque d’infections invasives à pneumocoque au cours du diabète. Impact majeur de l’association diabète-comorbidités dans le risque d’infection à pneumocoques. La encore, augmentation de la sévérité des infections à pneumocoques chez les diabétiques, avec un risque aggravé d’hospitalisation et de mortalité.

o Deux vaccins sont disponibles en France, le VPC 13 pour la primo-vaccination, puis le VPP23.

o Bénéfices : les bénéfices cliniques de ces deux vaccins ont été démontrés au cours du diabète lors d’études randomisées

- Vaccination contre le zona :

o Intérêt : l’augmentation du risque du zona au cours du diabète est connue

o Bénéfice clinique : démontré au cours du diabète, avec réduction de son incidence et des douleurs post-zostériennes chez le patient de plus de 60 ans

- Vaccination antitétanique :

o Intérêt : L’incidence du tétanos est plus élevée chez les personnes vivant avec un diabète, du fait des plaies chroniques, notamment au niveau des pieds.

o En revanche, il n’existe pas d’études spécifiques d’efficacité du vaccin antitétanique chez les sujets diabétiques.

o Le calendrier vaccinal est identique à celui des sujets non diabétiques, les recommandations en cas de plaies ont été réalisées par le Haut conseil de santé public avec un protocole précis à suivre.

- Vaccination contre l’hépatite B :

o Intérêt : Augmentation du risque de contamination de l’hépatite B et d’évolution vers la cirrhose en cas de diabète.

o Bénéfice sérologique de la vaccination démontré, y compris au cours du diabète

o La vaccination contre l’hépatite B n’est pas impliquée dans la survenue d’affections démyélinisantes comme la sclérose en plaque.

- Chez les enfants diabétiques :

o Le risque d’infection est plus faible en cas de bon équilibre glycémique.

o En cas d’infection le risque de déséquilibre glycémique est augmenté.

o Il existe une indication spécifique de vaccination antigrippale, dès l’âge de 6 mois, chez les enfants diabétiques très fragiles, pour les autres enfants diabétiques, le calendrier vaccinal habituel doit être suivi.

o Il n’existe pas de sur risque de maladies auto-immunes démontré après vaccination chez l’enfant ou adolescent atteint d’un diabète de type 1.

Calendrier vaccinal 2020

Pour conclure, l’analyse de cette base de données recommande la vaccination antigrippale, antipneumococcique et contre le zona après l’âge de 65 ans chez les patients diabétiques. Pour les autres patients diabétiques, il est préconisé de suivre le calendrier vaccinal.


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RUNNING ET DIABETE

SERVICE ENDOCRINOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN
RUNNING ET DIABETE

Puis-je faire du running alors que je suis diabétique ? Pour de nombreux malades, la question peut se poser. Comment faire pour chausser des baskets et profiter des bienfaits du running quand on est atteint d'un diabète de type 1.
Le diabète de type 1 n'empêche pas de faire du sport, même de la course à pied qui puise pourtant beaucoup dans les réserves de sucre. Cependant, il est important d'y aller progressivement, d'être à l'écoute de son corps, de ses sensations et d'accepter de tâtonner dans un premier temps sur les doses d'insuline à s'administrer. Une période d'adaptation et quelques contraintes à gérer mais le jeu en vaut la chandelle !!!
JE DÉBUTE LA COURSE À PIED, QUE DOIS-JE FAIRE ?
La règle d'or est d'avancer de manière progressive. Faites de petites sorties au début, idéalement accompagnée. Adaptez vos doses d'insuline en accord avec votre médecin avant de partir. Ce sont vos entraînements qui vous permettront de connaître vos réactions et vos besoins en insuline et encas.
JE MANGE QUOI AVANT UNE SORTIE ?
La règle est la même que pour un pratiquant non diabétique. Pendant le sport, l'absorption intestinale est diminuée. Et plus vous courez une longue distance, moins cette absorption sera efficace durant la course. Il est conseillé de s'alimenter 2 ou 3 heures avant votre sortie et privilégier un repas de glucides complexes, comme des céréales, bananes, féculents…
DANS MON SAC, JE METS QUOI ?
Outre votre lecteur de glycémie, vous pouvez emporter une boisson sucrée, du sucre blanc ou des sachets de confiture, une banane, des barres aux céréales... S'il fait très froid et que vous effectuez des glycémies capillaires, prenez des chaufferettes pour vos bandelettes.
De la même manière, protégez vos bandelettes du soleil lors des grosses chaleurs. Prévoyez un peu d'eau pour vous nettoyer le doigt avant de faire un test. La sueur ainsi que les petites impuretés peuvent faire varier votre glycémie !!!
QUELLE DOSE D'INSULINE AVANT UNE COURSE ?
Votre médecin peut vous demander de baisser vos doses d'insuline avant une sortie mais également après.
L'activité sportive peut avoir une incidence sur la glycémie durant 24 heures. Pour une sortie de moins de 10 km à allure moyenne de 10 km/h, il peut-être conseillé de baisser en moyenne votre dose de 2/3.
Si vous partez pour une longue distance, type marathon, votre médecin peut vous recommandez de ne prendre qu'un dixième de vos doses habituelles. Si vous vous trouvez à moins de 1,2 g/l avant le départ d'une course, vous risquez de tomber en hypoglycémie. Faites également attention au stress car il provoque une hausse naturelle de votre glycémie. Si vous courez le soir, pensez à réduire votre insuline du soir au risque de faire une hypoglycémie la nuit.
Tout cela doit se faire en concertation avec votre endocrinologue
COMMENT RECONNAÎTRE UNE HYPOGLYCÉMIE LIÉE À MA COURSE ?
En course, il faut écouter les messages envoyés par son corps. Tout signe inhabituel, comme la déshydratation, une douleur musculaire, une fatigue soudaine, des paillettes devant les yeux, les jambes lourdes, une douleur à la poitrine, des maux de tête... doit être pris comme un signe potentiel d'hypoglycémie.
QUE FAIRE EN CAS D'HYPOGLYCÉMIE EN COURSE ?
S'arrêter ! Puis se resucrer en favorisant les prises sublinguales. On contourne ainsi le tube digestif et l'assimilation est immédiate à travers la muqueuse sublinguale (richement vascularisée et permettant un passage sanguin très rapide). Prenez par exemple une dosette de confiture et placez-la sous votre langue. Laissez fondre puis prenez ensuite une boisson sucrée à doser en fonction de votre taux de glycémie. Puis reprenez votre course uniquement si vous vous sentez mieux.
ENFIN DE COURSE, J'AI UNE GLYCÉMIE ÉLEVÉE, EST-CE NORMAL ?
Oui. D'une manière générale, il faut être attentif à sa glycémie après l'effort. Il est possible que vous vous sentiez en hypoglycémie alors que votre lecteur affiche un taux élevé. Vous pouvez être simplement en déshydratation, ce qui augmente artificiellement les résultats des lecteurs de glycémie. À noter également, l'effort suscite une sécrétion d'hormones de vigilance (adrénaline par exemple) qui s'avère hyperglycémiante.
PUIS-JE COURIR DE LONGUES DISTANCES ?
De nombreux diabétiques insulinodépendants pratiquent des sports de haut niveau. C'est le cas notamment de l'équipe de cyclistes américaine Novo Nordisk composée de 6 coureurs diabétiques de type 1, Alizée Agier, karatéka multi-médaillée, Nacho Fernandez joueur de football du real madrid, Bobby Clarke célèbre meneur des Broad Street Bullies, une des équipes les plus célèbres de l’histoire du hockey…
Il est donc possible de courir de longues distances mais à l'instar de tout runner, il faut adapter ses courses en fonction de son niveau.
Votre expérience sportive vous permettra peu à peu de connaître vos adaptations personnelles de doses et d'efforts possibles.
L'émergence des lecteurs de glycémie connectés
En pleine course, il est souvent difficile de contrôler sa glycémie puisque cela impose de s'arrêter. Forts de ce constat, certains industriels ont lancé sur le marché des lecteurs de glycémie en continu connectés en Bluetooth. Placés en sous-cutané, ces capteurs qui ressemblent à de petits patchs transmettent directement le taux de glycémie en continu via une application dédiée sur votre téléphone.

A la question : « sport et diabète sont-ils compatibles ? », les pratiquants de course à pieds répondent avec un grand « oui ».

Certains exemples valent parfois mieux que de longs discours. A 45 ans et diabétique de « type1 » depuis l’âge de 6ans, Jérome Trublet (entraîneur dans son club d’athlétisme de Seine-et-Marne, président de l’Union Sport & Diabète (USD) dont la vocation est d’encourager les personnes diabétiques à pratiquer une activité physique régulière) marathonien et diabétique de type 1 est ce qu’on appelle un coureur à pied assidu. Il lui est arrivé de s’entrainer six fois par semaine avec parfois deux séances par jour. Il a déjà couru un marathon en 3h28 (à Paris en 2010). Ses proches ont donc l’habitude de le voir runnings aux pieds mais ce n’est pas le seul accessoire qui fait partie du quotidien de cet infirmier. L’autre, c’est sa pompe à insuline.
Pour réguler leur glycémie, les diabétiques dits « insulino-dépendants » s’injectent de l’insuline, soit via une pompe, soit via des multi-injections et contrôlent au quotidien leur glycémie, au minimum trois à quatre fois par jour. Pour certains, c’est plus : six à sept fois, et même en courant.
Jérôme Trublet clame aujourd’hui haut et fort : « On peut vivre normalement. Le diabète, c’est ma force », mais il a bien conscience que tous les diabétiques ne vivent pas leur maladie de la même manière. Et que certains n’osent pas surmonter certaines barrières.
« On a souvent tendance à surprotéger les diabétiques, notamment les enfants, renchérit le docteur Karim Belaid, médecin du sport et coordonateur d’un réseau diabète dans l’Aisne. Pour empêcher tout risque de situation critique d’hypoglycémie, les parents comme le monde sportif préfèrent ne pas prendre de risques. Mais on a aujourd’hui les connaissances suffisantes pour gérer le diabète en situation de sport ».
Bien sûr, cela ne fait pas sans vigilance. Pendant la pratique sportive, l’organisme brûle des glucides, d’où la nécessité de contrôler le taux de sucre dans le sang avant, pendant et même après l’effort. Objectif : éviter l’hypoglycémie principal risque encouru par un diabétique lors d’une activité sportive. La glycémie « peut baisser très fort, et l’hypo est plus fréquente chez ces patients », explique le Dr Belaid.
Les bénéfices du sport sont multiples. « Pour les diabétiques de type 1, au-delà des bienfaits classiques du sport – qui sont les mêmes que pour l’ensemble de la population – il y a surtout un intérêt au niveau de la motivation : le sport peut augmenter l’envie de se suivre, de se gérer correctement. Et offrir aux patients une meilleure image d’eux-mêmes », explique le Dr Karim Belaid.
Pour les diabétiques de type 2, la sédentarité et le surpoids étant souvent des facteurs favorisants de leur pathologie, les bienfaits de l’activité physique sont encore plus flagrants : amélioration de la circulation sanguine, baisse de la tension artérielle, augmentation du bon cholestérol... « Je participe souvent à des randonnées avec des personnes diabétiques de type 2, confie le Dr Belaid. On mesure leur glycémie avant et après l’effort. Pour un taux à 2g avant, on peut atteindre 1.2 g après une heure et demi de marche, même à une allure très modérée (4,5 km/h). Et ce n’est rien d’autre que l’activité physique qui a provoqué cette baisse de la glycémie ».
Il est intéressant d’insister sur le cercle vertueux que peut déclencher l’activité physique: « Les patients qui se mettent au sport associent souvent une démarche diététique, font attention à leur alimentation et perdent du poids ».
« Bougez ! » Voilà donc le message adressé par l’Union Sports et Diabète. Sans oublier, évidemment, d’insister sur la prévention : « L’activité physique empêche le diabète de type 2 d’apparaître trop tôt », rappelle le Dr Belaid. Le mariage entre sport et diabète est donc d’autant plus efficace qu’il est mis en place chez des personnes jeunes et en bonne santé. Surtout en présence d’antécédents familiaux…
Sources :
. Association Union Sports et diabète
. Armand Tomaszewski, médecin du sport, diabétologue et cardiologue. Ancien médecin à la Fédération française d'athlétisme département marathon et ultra-marathon de 2003 à 2010 https://www.topsante.com/medecine/maladies-chroniques/diabete/diabete-et-running-mode-d-emplio-610039
. https://www.lepape-info.com/sante/diabete-et-course-a-pied-un-mariage-heureux/


Comment parler de son diabète aux enfants ? 7

Comment parler de son diabète aux enfants ?

Aujourd’hui, dans le monde 1 personne sur  11 est  diabétique  dont 4,5 millions de personnes en France.  Toutes les tranches d’âge sont concernées que l’on soit soi-même diabétique ou proche d’un diabétique. Malheureusement, de nombreux enfants vivent  au quotidien avec un proche diabétique et il n’est  pas toujours facile de trouver les mots justes pour leur expliquer ce qu’est le diabète sans les inquiéter mais sans non plus, en minimiser les risques.

1/ Les tout-petits

« Dis-Mamie, pourquoi tu te pique le doigt ?  demande Jules en regardant avec inquiétude sa grand-mère prendre sa glycémie.

Justine, la maman de Jules se mord la lèvre bien embarrassée. Son petit garçon vient de fêter  ses  4 ans  et bien qu’il ne soit plus un bébé,  il est encore bien jeune pour comprendre des mots comme diabète, hypo-glycémie ou insuline.

Grand-mère Yolande fait semblant de ne pas entendre et demande au petit garçon d’aller se laver les mains.

Une scène ordinaire dans une vie ordinaire.

Comme Grand-mère Yolande,  Il peut vous sembler plus simple de faire la sourde-oreille  plutôt que répondre aux questions des tout-petits par désir de les protéger.

Cependant, face aux non-dits, les tout petits risquent de développer de l’anxiété qui peut se manifester par des cauchemars, des caprices, de l’agitation où même de la régression (l’enfant fait pipi au lit alors qu’il était propre).

Alors, comment leur parler ?

  • D’abord choisir le bon moment, où vous serez entièrement disponible.
  • Utiliser des mots simples adaptés à son âge et à son niveau de compréhension (remplacez par exemple le mot glucose par le mot sucre).
  • Il est possible d’expliquer à l’enfant que le corps a besoin de sucre (que l’on trouve dans les aliments) pour fonctionner comme une voiture a besoin d’essence pour rouler,
  • L’organe qui doit réguler cette quantité de sucre ne fonctionne plus ou peu et  la personne doit réfléchir à la place de cet organe qui ne fait plus son travail…Pour savoir si la dose de sucre est bonne , elle doit se piquer le bout du doigt, si le sucre est trop haut, elle se fait une piqure d’insuline et si le sucre est trop bas, elle doit en manger.
  • Montrez-vous rassurante,
  • N’hésitez pas à vous servir de livres pour enfants adaptés à son âge pour vous aider, à de petites vidéos pour enfants sur internet.
  • Posez des limites claires : l’enfant ne doit pas toucher aux médicaments pour jouer.
  • Laissez –leur du temps, chaque enfant est différent et chacun réagira différemment dans une même fratrie.
  • Montrez-vous à l’écoute et surtout expliquez-lui que vous serez toujours là pour répondre à ses questions

 2/ les 6-12 ans

Théo  8 ans se penche sur sa Maman qui s’est endormie sur la banquette. Elle est toute pâle et une fine pellicule de sueur recouvre son front.

«  Maman ? » s’étonne le jeune garçon en lui secouant le bras.

La jeune  femme ouvre les yeux et se redresse  péniblement. Sans un mot, l’enfant  court à la cuisine. Ce n’est pas la première fois que sa mère se retrouve dans cet état de faiblesse  et Théo sait ce qu’il doit faire. Il verse un grand verre de jus d’orange  qu’il apporte dans le salon.

« Merci mon grand »  murmure  la maman  en passant son free Style  sur son bras.

Dans cet exemple, on peut se rendre compte que Théo a reçu des renseignements simples mais pratiques qui lui permet d’affronter dans le plus grand calme l’hypoglycémie de sa maman.

Il est essentiel pour votre sécurité mais également pour la leur,  de leur apporter un maximum d’éléments à leur portée pour qu’ils puissent répondre aux situations d’urgences sans angoisse.

Quelques idées…

    • Lui apprendre à reconnaître les signes de l’hypoglycémie (pâleur, sueur, tremblements, fatigue, somnolence, vertiges, troubles de la parole, perte de connaissance…)
    • Lui expliquer la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie :
    • Donner du sucre à la personne
    • S’il s’agit d’une pompe sous-cutanée, lui expliquer qu’il est possible d’arracher la pompe ou de déconnecter le cathéter si la personne est inconsciente.
    • Lui montrer où se trouve le Glucagon et lui apprendre à l’injecter.
    • Mettre à la portée de l’enfant les numéros à appeler en cas d’urgence.
    • Apprenez-lui l’adresse de la maison
    • Pensez à lui montrer comment fonctionne votre téléphone fixe ou portable.
    • N’hésitez pas à mettre en scène sous forme de jeu les différentes situations d’urgence

En conclusion, il est donc important de communiquer avec  les  enfants sur  la maladie et sa prise en charge  afin de dédramatiser le vécu de la situation.  Il ne faut pas hésiter à répondre à leurs questions s’ils en ont sans pour autant les surcharger d’information. Il faut également ne pas hésiter à leur apprendre les gestes d’urgence sous forme de jeu pour qu’ils soient moins angoissés si la situation se présente un jour.


LES DIFFÉRENTS TYPES DE DIABÈTE 8

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DIABÈTE

mis en ligne par le Dr Céline Eid d’après la publication de l’OMS sur la Classification des diabètes sucrés (2019) et d’après la communication du Pr José TIMSIT aux Journées Guéritée (novembre 2019)

Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit. Il en résulte une augmentation du taux de glucose dans le sang ou hyperglycémie.

Le diabète est défini par :
- une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L (7 mmol/L)
- ou une glycémie 2 heures après charge orale en glucose supérieure ou égale à 2 g/L (11,1 mmol/L)
- ou une glycémie supérieure à 2 g/l à n’importe quel moment de journée en présence de symptômes d’hyperglycémie

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a révisé en juin 2019 la classification des diabètes, distinguant ainsi les formes « hybrides » et les formes « non classées » qui n’existaient pas dans la précédente classification de 1999.

On distingue ainsi les types de diabètes suivants :

DIABÈTE DE TYPE 1

Le diabète de type 1, qui concerne 5 à 10 % des patients diabétiques, est défini par un déficit quasi-complet de la sécrétion en insuline (= insulinopénie) lié à une destruction des cellules bêta pancréatiques médiée, la plupart du temps, par le système immunitaire. Il se caractérise par la présence de marqueurs d’auto-immunité anti- cellules bêta (anticorps anti GAD, anti insuline, anti IA-2, anti ZnT8 dosables dans le sang).

Classiquement, le diabète de type 1 se révèle chez un enfant ou adulte jeune, mince, et se manifeste par la survenue d’une diurèse abondante, liée à l’hyperglycémie, associée à une soif excessive avec augmentation des apports liquidiens ; c’est le syndrome polyuro-polydipsique. Il s’y associe un amaigrissement voire une acido-cétose diabétique en rapport avec une carence profonde de la sécrétion en insuline.

En pratique, tous les tableaux cliniques peuvent être révélateurs d’un diabète de type 1, de l’acido-cétose sévère au simple dépistage d’une hyperglycémie modérée en passant par le diabète diagnostiqué au cours de la grossesse.

DIABÈTE DE TYPE 2

Le diabète de type 2, dont l’incidence est en augmentation, représente 90 % des cas de diabètes. Il résulte d’anomalies quantitatives et qualitatives de la sécrétion en insuline qui devient insuffisante pour compenser une insulinorésistance. Il est favorisé par des facteurs environnementaux et génétiques ; il s’agit d’un diabète polygénique, c’est-à-dire que plusieurs gènes sont impliqués. Il est souvent la conséquence d'un surpoids ou d’une obésité associés à une activité physique insuffisante.

LES FORMES HYBRIDES DE DIABETE

1) Le diabète auto-immun de développement lent

appelé anciennement LADA pour « Latent Autoimmune Diabetes in Adults » ou Diabète de type 1 lent.
Il se distingue du diabète de type 1 « classique » par une progression plus lente vers la destruction des cellules bêta pancréatiques. Son mode de révélation diffère de la carence insulinique aiguë et peut laisser croire à un diabète de type 2 mais, contrairement à celui-ci, il évolue plus rapidement vers un traitement insulinique et est associé à la présence de marqueurs d’auto-immunité.

2) Diabète de type 2 cétosique

Il se caractérise par des épisodes de cétose chez un patient présentant des symptômes d’hyperglycémie et de carence insulinique, mais, contrairement au diabète de type 1, le système immunitaire n’est pas impliqué. L’évolution ultérieure est semblable à celle du diabète de type 2, les patients pouvant se passer d’insuline une fois la phase aiguë jugulée.
Cette forme de diabète est majoritairement observée dans les populations africaines sub-sahariennes et afro-américaines (diabète africain).

LES AUTRES TYPES DE DIABÈTE

1) Les diabètes monogéniques

Les diabètes monogéniques ont été initialement décrits, sous le terme de MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), comme une forme de diabète non cétosique, non insulino-dépendant, survenant avant l’âge de 25 ans et de transmission autosomique dominante, touchant plusieurs générations successives, suggérant l’anomalie moléculaire d’un gène unique. Les diabètes monogéniques peuvent se révéler en période néo-natale ou dans la petite enfance mais peuvent également être diagnostiqués à l’adolescence ou l’âge adulte. Le diabète peut s’associer à d’autres symptômes dans le cadre de formes syndromiques.
Chez l’enfant et l’adulte, des études de population ont montré que les diabètes monogéniques concernaient au moins 1 à 2 % de l’ensemble des diabètes.

2) Autres causes de diabète

- Les atteintes pancréatiques telles qu’un traumatisme, une chirurgie, une tumeur, une inflammation aiguë ou chronique du pancréas (pancréatite)…

- Les désordres endocriniens avec sécrétion excessive d’hormones antagonistes de l’insuline (hyperthyroïdie, hypercorticisme, acromégalie, phéochromocytome, glucagonome…)

- Les causes iatrogènes : médicaments ou substances chimiques qui altèrent la sécrétion ou l’action de l’insuline (cortisone par exemple) ou qui détruisent les cellules bêta pancréatiques

- Certaines infections virales associées à une destruction des cellules bêta

- Les formes spécifiques de diabète associées à des pathologies immunitaires rares

- Les autres anomalies chromosomiques ou génétiques associées au diabète (trisomie 21…)

LES FORMES NON CLASSÉES

Cette catégorie ne doit être utilisée que temporairement lorsqu’il n’est pas possible de classer le diabète notamment au moment du diagnostic.

HYPERGLYCÉMIE DIAGNOSTIQUÉE DURANT LA GROSSESSE

1) Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie au-dessus des valeurs normales de grossesse mais à des valeurs inférieures à celles conduisant à poser le diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2.

Il est défini par les critères OMS de 2013, c’est à dire par :
- une glycémie à jeun supérieure ou égale à 0,92 g/L (mais inférieure à 1,26 g/L)
- ou une glycémie une heure après une charge orale de 75 g de glucose supérieure ou égale à 1,80 g/L
- ou une glycémie deux heures après charge orale en glucose supérieure ou égale à 1,53 g/L.

Le diabète gestationnel est généralement diagnostiqué sur le dépistage des femmes à risque et nécessite une prise en charge adaptée en raison du risque accru de complications materno-fœtales et néonatales en cas d’hyperglycémie.

2) Diabètes diagnostiqués au cours de la grossesse

Si la glycémie à jeun est d’emblée supérieure à 1,26 g/L ou si la glycémie 2 heures après charge orale de glucose dépasse les 2 g/L, il s’agit en général d’un diabète de type 1 ou de type 2 méconnu ou se révélant en cours de grossesse.

EN CONCLUSION

Le diabète de type 2 et le diabète de type 1 représentent plus de 90 % des cas de diabète mais les formes sont hétérogènes et l’on peut parfois méconnaître un diabète d’un « autre type ». Aussi, un diagnostic étiologique précis a des conséquences pratiques sur la prise en charge, le suivi et le traitement du patient lui-même mais également de sa famille dans certaines situations.


Être diabétique à l’heure de la modernité… 9

Être diabétique à l’heure de la modernité…

Ces dernières décennies, de nombreuses avancées thérapeutiques ont marqué la diabétologie avec notamment l’avènement d’outils de mesure comme les capteurs de glycémie mais aussi de traitements tels que les pompes à insuline, de plus en plus modernes. Au-delà de l’aspect pratique dans la gestion du diabète au quotidien et de l’amélioration significative attendue dans l’équilibre glycémique, ces outils sont autant d’objets reliés au corps et à l’esprit du malade. Souvent accueillis comme une aide précieuse, symboles d’efficacité et de fiabilité, ils peuvent aussi susciter le doute face à trop de technicité, voire générer de l’angoisse en réveillant le traumatisme d’une maladie difficile à accepter. Comment expliquer cette contradiction ? Quels sont les enjeux de cette étape thérapeutique dans la prise en charge du patient diabétique ?

Devenir diabétique signifie, pour le sujet, cheminer à travers des étapes de l’ordre du deuil. D’abord sidéré par l’annonce du diagnostic, il se heurte à ses propres représentations de la maladie en général et du diabète en particulier : tantôt redouté, tantôt ignoré. Selon les ressources et la prise en charge dont il dispose, le patient avance ensuite dans la compréhension du fonctionnement, du traitement et des enjeux de la maladie chronique. A ce parcours initiatique se mêlent des mouvements émotionnels perturbants et contradictoires (tristesse, peur, colère, motivation, espoir…). Plus l’accompagnement est adapté et complet, mieux le diabétique parvient à faire le tri entre ses propres croyances chargées d’émotions et la construction d’un savoir et d’une expérience qui deviennent eux-mêmes un savoir-être diabétique. Mais cela ne suffit pas forcément à équilibrer le diabète et c’est là que peut se poser la question de nouveaux outils.

Il n’est pas rare que cette mise en place fragilise le patient diabétique. Tout est une question d’équilibre et de repères lentement acquis. Le patient s’est organisé, structuré (horaires, hygiène de vie, contrôles, modalités de prise du traitement ou de correction de la glycémie) ou au contraire il sort d’une période de rupture thérapeutique, dans le flou et la perte de repères. Le nouvel outil thérapeutique vient modifier cette organisation. Cela peut générer une certaine anxiété, la peur de perdre le contrôle et de déséquilibrer son diabète. Dans cette difficulté à lâcher-prise, la dimension de contrôle est omniprésente, ainsi que la culpabilité et le manque de confiance en soi. L’arrivée d’un outil plus moderne peut être vue comme le résultat d’un échec « je ne suis pas capable seul », « j’ai commis des erreurs »… Elle réveille parfois un sentiment d’injustice et un vécu punitif que certains ont éprouvé à l’annonce du diagnostic.

 

En parallèle, le sujet diabétique se trouve au défi d’apprivoiser la machine. Malgré le temps consacré par les soignants à l’éducation et l’accompagnement proposé (hospitalier, IDE en libéral, prestataires) un temps de sidération peut ralentir la compréhension du fonctionnement de l’appareil. Il peut être délicat de faire confiance à la machine, par peur des conséquences glycémiques. Le patient en manipulant la machine, peut avoir le sentiment de « jouer » avec sa santé. Enfin la barrière générationnelle pour des patients plus âgés. Il faut préciser aussi qu’au-delà de la pédagogie, c’est par la pratique dans son quotidien que le patient va vraiment expérimenter cette nouveauté. Bien conscient de cet enjeu, c’est avec appréhension et une certaine solitude qu’il peut s’y projeter. « Et si je n’y arrivais pas ? Et si la machine tombait en panne ? Et si elle se trompait ? »

Enfin la machine peut être déshumanisante. Un corps étranger collé voire branché à la peau, qui émet des sons à portée anxiogène… C’est un assistant dans la gestion du diabète mais c’est aussi ce qui le rend visible ! Comment faire avec cet objet à la fois traitement et symptôme ? Certains patients ont du mal à négocier avec cette question du visible. C’est encore une fois la question de l’identité qui se pose : « suis-je malade au point que cela se voie ? Puis-je échapper à cette réalité ou me suivra-t-elle dans tous les instants de ma vie et de mon intimité ? » La visibilité du diabète questionne le sujet dans toutes les sphères de sa vie : professionnelle, affective et sociale. Que dire de sa maladie chronique et comment en parler ? Qu’est-ce que cela pourrait changer ?

 

Comme dans toute maladie chronique, l’acceptation est en enjeu permanent et il semble que rien ne soit jamais vraiment acquis. Chaque étape de la maladie, même thérapeutique, renvoie le sujet à la façon dont il peut l’intégrer dans son identité et sa dynamique de vie, ainsi même à ses ressources et à ses failles. L’alliance thérapeutique n’impose pas, elle propose. Dans la confiance du lien, dans la connaissance mutuelle, des outils modernes peuvent trouver leur place si le patient se sent la liberté de les appréhender avant de pouvoir les apprivoiser. Laisser au patient le temps et la place d’exprimer ses doutes, parfois même ses angoisses et son rejet, c’est revenir avec lui sur l’essence même de la chronicité : contraignante, omniprésente et aliénante.

Lorsque le patient se sent entendu et respecté dans ce qui fait obstacle, il est souvent plus facile de se projeter ensemble dans ce qui est réalisable. Cela peut être une façon d’ouvrir un espace pour l’affirmation de soi à travers la découverte puis l’appropriation de l’appareil, au rythme qui sera le sien. Envisager une période d’essai et rappeler que le refus reste sa liberté, c’est éviter qu’une relation de contrainte ne s’installe et ne vienne affaiblir le lien thérapeutique, favorisant un éloignement et des prises de risque. Il s’agit avant tout de chercher un compromis essentiel entre les contraintes de la maladie et le confort d’un équilibre glycémique qui permette de vivre. Comme disait Claude Lévi Strauss « Chaque progrès donne un nouvel espoir, suspendu à la solution d’une nouvelle difficulté. »

 


Diabètes et Traitements anticancereux 10

Diabètes et Traitements anticancereux

Par le docteur Bénichou

Au cours de ces dernières années, l’immunothérapie est devenue un traitement de choix pour la prise en charge d’un certain nombre de cancers dont par exemple les mélanomes.

Ces immunothérapies peuvent provoquer des effets indésirables touchant surtout la peau, le tube digestif mais aussi le système endocrinien. Les effets endocriniens les plus fréquents concernent l’hypophyse et la thyroïde. Mais des cas de diabète insulinodépendant ont également été rapportés. Ces diabètes dits insulinopéniques c'est à dire due à une carence en insuline conduisent fréquemment à des acidocétoses voire à des diabètes fulminants. Il s’agit donc d’une atteinte rare mais aux conséquences potentiellement graves compte tenu du caractère brutal de la maladie.

Pourquoi ?

 

Il s’agit probablement d’une toxicité directe de l’immunothérapie au niveau des cellules du pancréas fabriquant l’insuline ( Ilots de Langhérans) appelée insulite.

 

 

Diagnostic ?

On retrouve les symptômes classiques liés à la carence en insuline cad  soif , fatigue, envie d’uriner.

Le diagnostic est confirmé par une prise de sang retrouvant un taux de sucre dans le sang très élevé. Dans les formes les plus sévères qui sont majoritaires (57% des cas dans les études publiées) il existe déjà une décompensation aiguë du diabète à savoir une acidocétose .

Le diabète est diagnostiqué dans un délai médian de 5 mois après le début du traitement par immunothérapie.

Il est à noter que les autoanticorps (Anticorps anti GAD, anti IA2 , anti ZnT8) sont présents dans environ 50% des cas mais leur dosage avant de demarrer l immunotherapie est inutile car leur présence ne semble pas prédire la survenue d’un diabète.

En revanche il semble y avoir une prédisposition génétique avec une fréquence augmentée du génotype HLA-DR4 présents chez 76% des patients ayant developpé un diabète sous immunotherapie .

Compte tenu du caractère souvent très brutal de ce diabète, il est important d’éduquer le patient à la reconnaissance des symptômes annonciateurs comme besoin de boire ou d’uriner beaucoup, douleur abdominale, vomissements.

Traitement ?

Le traitement se fait par insuline. Le diagnostic du diabète impose la mise en place d’une insulinothérapie mais l immunothérapie pourra être poursuivie. La survenue d’un diabète ne contre indique donc pas la poursuite de l’immunothérapie.  Néammoins, en cas de situation sévère, l’immunothérapie pourra être décalé de quelques jours.

 

Et après ?

Le diabète induit par l’immunothérapie présente un caractère définitif et nécessite donc la poursuite de l’insuline à l’arrêt de l’immunothérapie .

Conclusion

La survenue d’un diabète induit par une immunothérapie anticancéreuse nécessite une prise en charge concertée entre endocrinologue et oncologue

Ce risque rare mais grave nécessite une éducation du patient mais aussi une réactivité de l’oncologue pour une prise en charge rapide et adaptée.