LADA : DIABETE D’UN AUTRE TYPE ? 1

LADA : DIABETE D’UN AUTRE TYPE ?

D’après l’article de L. MONNIER et al. Positionnement du diabète auto-immun de l’adulte (LADA) : type 1 lent ou type 2 rapide ? Diabétologie Pratique juin 2022.

Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit. 

Les diabètes de l’adulte sont hétérogènes, influencés par l’âge au diagnostic, le degré du déficit de l’insulinosécrétion et le degré d’insulinorésistance lui-même favorisé par le surpoids ou l’obésité.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a révisé en juin 2019 la classification des diabètes, distinguant les formes « hybrides » et notamment le diabète LADA.

Qu’est-ce que le LADA ? Quels en sont les manifestations cliniques ?

Le LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) est un diabète auto-immun de l’adulte de développement lent. Ses caractéristiques cliniques sont intermédiaires entre celles du diabète de type 1 et du diabète de type 2. Pour l’American Diabetes Association, le LADA est une forme lente de diabète de type 1.

Il se distingue du diabète de type 1 « classique » par une progression plus lente vers la destruction des cellules bêta pancréatiques. Son mode de révélation diffère de la carence insulinique aiguë du diabète de type 1 qui se manifeste classiquement, chez l’enfant ou l’adolescent, par la survenue brutale, en quelques jours ou quelques semaines, d’un syndrome polyuro-polydipsique (diurèse abondante et soif excessive avec augmentation des boissons du fait de l’hyperglycémie), d’une perte de poids, voire d’une acido-cétose diabétique en rapport avec une carence profonde de la sécrétion en insuline.

Contrairement au diabète de type 2 qui s’installe chez un sujet plus âgé, et évolue lentement sur plusieurs mois ou années , le LADA s’installe plus rapidement chez des adultes relativement jeunes, se caractérise par une évolution plus rapide vers l’insulinodépendance et s’associe à la présence de marqueurs d’auto-immunité (anticorps anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8 dosables dans le sang).

Quel traitement ? 

Un traitement non insulinique peut initialement être débuté lors de la découverte d’un LADA puisque celui-ci se révèle habituellement sur le mode non-insulinodépendant. Le traitement suit alors les recommandations habituelles mais avec des précautions particulières en ce qui concerne la classe des inhibiteurs du SGLT2 en raison du risque d’acido-cétose diabétique liée à la faible réserve de cellules bêta fonctionnelles (cellules qui sécrètent l’insuline).

L’évolution du LADA se fait donc, à plus ou moins court terme, vers l’insulinodépendance avec la nécessité d’introduire un traitement insulinique. 


NovoPen ® 6 et NovoPen Echo ® Plus : les premiers stylos connectés remboursés 2

NovoPen ® 6 et NovoPen Echo ® Plus : les premiers stylos connectés remboursés

Deux nouveaux stylos à insuline connectés sont désormais disponibles et remboursés depuis le 28 mars 2022 pour les patients diabétiques traités par insulinothérapie en multi-injections.

 

NovoPen®6 NovoPen Echo ®Plus
Nombre d’unités 1 à 60 0.5 à 30
Incrémentation 1 unité en 1 unité 0.5 unités en 0.5 unités

 

Il s’agit de stylos réutilisables avec une durée de vie de 4/5 ans.

Ces stylos sont dotés d’une fonction « mémoire de dose ». C’est-à-dire qu’ils enregistrent l’historique des 800 dernières injections d’insuline, soit environ 3 mois de traitement. Ils calculent, également, le temps écoulé entre 2 injections.

Exemple d’affichage sur le stylo NovoPen ® 6 qui indique la dose de la dernière injection d’insuline effectuée et le temps écoulé depuis cette précédente injection.

Attention, le stylo n’affiche pas la quantité d’insuline qu’il faut injecter.

Composition du NovoPen ®6 :

(Image issue du site de Novonordisk.com)

L’ensemble des données collectées grâce à ces 2 stylos peuvent être transmises (grâce à la Communication en Champ Proche) vers des applications partenaires telles que Glooko, Mydiabby, Diabnext pour permettre un accès des professionnels de santé à ces données et éventuellement une télésurveillance.
La lecture des données sur Libreview ne sera effective qu'en juillet 2022.

Cela permet également de transférer l’historique d’injection du stylo vers un smartphone, une tablette, un PC, un lecteur de glycémie pour tenir un journal d’injection personnel.

Ces stylos connectés sont une innovation importante pour les patients diabétiques traités par multi injections. Ils améliorent le suivi de la maladie, l’ensemble des informations collectées grâce à eux garantissent l’accès du médecin à des données précises.


Régime cétogène et diabète : Réel intérêt ou fausse bonne idée ? 3

Régime cétogène et diabète : Réel intérêt ou fausse bonne idée ?

Article du Dr Muriel BENICHOU d’après une communication du Pr P Darmon 

 

 Le régime ou diète cétogène est actuellement très à la mode comme l’est également le jeune intermittent ou certains régimes d’exclusion alimentaire (lait, viande, gluten…).

Si l’on trouve à son sujet de très nombreuses publications sur Google (plus de 90 millions), les publications scientifiques robustes sont beaucoup plus rares et concernent essentiellement ses effets à court terme. Les effets à long terme restent méconnus.

  • De quoi s’agit-il ?

La diète cétogène consiste en une restriction drastique des glucides à moins de 5% des apports alimentaires quotidiens (soit 20 à 50 g /j) avec une alimentation essentiellement lipidique (90%).  

En pratique, il existe une liste d’aliments à privilégier, à limiter et à interdire. Néanmoins, en fonction du type de diète cétogène, les proportions respectives d’acides gras saturés, d’acides gras monoinsaturés, d’acides gras polyinsaturés et du rapport oméga 3/oméga 6  seront très variables, d’où la difficulté d’études scientifiques homogènes.

  • Quel semble être son intérêt métabolique ?

Le but est d’obtenir un shift métabolique, c'est-à-dire une utilisation des graisses comme combustible à la place des glucides, d’où activation de la lipolyse et production de corps cétoniques que sont l’acide béta hydroxy butyrique et l’acétoacétate qui seront les substrats énergétiques avec les effets potentiellement favorables qu’on leur prête sur le plan métabolique et pondéral. 

  • Que dit la littérature scientifique sur son intérêt éventuel dans le diabète ?
    DIABETE TYPE 2

Une métaanalyse publiée en 2020 (Yuan et al Nutrition et Diabète 2020) a repris les résultats des différentes études publiées chez le patient diabétique de type 2.

Cette métaanalyse confirme les effets bénéfiques à court terme (2-6 mois) sur l’insulinorésistance, le HbA1C, le poids et le Tour de Taille.

  • Baisse du HOMA (index d’insulinorésistance)
  • HbA1c : baisse de 1 point
  • Perte de 8 KG
  • Perte de 10 cm de Tour de Taille

Les effets sont plus contrastés sur les lipides : effet modeste, mais positif sur les triglycérides et le HDL mais plus controversé sur le LDL.

On retrouve également un effet bénéfique à court terme sur la Tension Artérielle (TA) et sur la stéatose hépatique.

Ainsi, l’ADA a intégré dans ses recommandations diététiques l’intérêt à court terme d’un tel mode alimentaire chez des patients diabétiques de type 2, bien sélectionnés, sous couvert d’une surveillance et d’un accompagnement rapprochés.

  • Et dans le DIABETE DE TYPE 1 ?

Le diabète de type 1 reste une CONTRE INDICATION du régime cétogène en raison du risque d’ACIDOCETOSE+++

  • Quels sont les risques à court et à long terme du régime cetogene ?Risques à court terme :

Le Keto Flu : 

Sorte de syndrome pseudogrippal associant

- léthargie, maux de tête, odeur cetonique de l’haleine, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée ou plus souvent constipation, déshydratation sur polyurie.

-Intolérance à l’exercice

-hypoglycémie

-acidose métabolique

Ces effets à court terme disparaissent généralement en quelques jours à quelques semaines, mais nécessitent une surveillance rapprochée+++

Risques à long terme :

→hypoprotidemie
→hyperuricemie, crises de goutte
→lithiases urinaires
→lithiases vésiculaires
→troubles des phanères
→Déminéralisation osseuse (?)
→ augmentation du LDL cholesterol (?), augmentation du risque CV (?)

  • Contre-indications absolues au régime cétogène

Diabète type 1
Diabète de type 1 lent (LADA)
Diabète de type 2 sous traitement par ISGLT2 (forxiga, Jardiance)
Grossesse
Patients fragiles avec ATCD CV<12 mois
Insuffisance Rénale Chronique, insuffisance cardiaque,  hépatique ou respiratoire sévère
Période périopératoire

AU TOTAL

Le régime cétogène peut avoir un certain intérêt à court terme chez les patients diabétiques de type 2 en limitant les pics hyperglycémiques post prandiaux, en améliorant la sensibilité à l’insuline avec une baisse significative de le HBA1C, du poids et du tour de taille. Néanmoins, du fait des risques inhérents à ce type de régime, il doit être proposé chez des patients bien sélectionnés et sous couvert d’une surveillance et d’un accompagnement rapprochés. Les effets à long terme restent méconnus du fait de la faible acceptabilité de ce type de régime sur le long cours.
Le diabète de type 1 reste une contre-indication du fait d’une balance bénéfice/risque défavorable .

 


Mise à jour des recommandations sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez le patient diabétique, convergences et divergences entre diabétologues et cardiologues

Les bouleversements ont été nombreux ces dernières années en cardio-diabétologie. Le nombre croissant de diabétiques nécessitant des prises en charges cardiovasculaire et l’avènement de nouvelles classes médicamenteuses d’antidiabétiques, avec des résultats très favorables dans les études cardio-vasculaires, ont marqué les esprits et amenée les cardiologues à s’intéresser de plus près au diabète ! La mise à jour des recommandations datant de 2013 était donc très attendue, des premières recommandations ont été publiées en 2019 par l’ESC (European Society of cardiology) en collaboration avec l’EASD (European Association for the Study of Diabetes). Ces recommandations ne se résument pas aux complications cardio-vasculaires du patient diabétique, mais leur importance n’a pas été négligée. Si les diabétologues partagent beaucoup des prises de positions des experts cardiologues certaines méritent d’être discutées. La SFD (Société Française de Diabétologie) et la SFC (Société Française de Cardiologie) ont dans ce contexte, à leur tour, publié en mars 2021 un consensus portant sur la stratification du risque cardio-vasculaire et le dépistage des patients diabétiques asymptomatiques.

Les convergences :

  • Les complications cardiovasculaires restent la première cause de morbi-mortalité de nos patients diabétiques, leur importance n’est remise en question par personne.
  • La détermination d’un objectif glycémique ambitieux généralement définit par une HbA1C inférieur à 7%  restent également de mise, bien que cette valeur cible doit être adapté à l’âge et l’état du patient.
  • L’éviction des hypoglycémies reste également la préoccupation de tous, notamment en cas d’utilisation d’hypoglycémiants tels que les sulfamides, les glinides ou l’insuline. Sans induire pour autant une dérive de l’objectif de l’HbA1C à la hausse.
  • Fixer un niveau optimal de pression artérielle à 130/80 mmHg et viser une pression artérielle systolique entre 120 et 130 mmHg chez certains patients diabétiques selon les dernières données de littérature
  • Le retour de l’aspirine en prévention primaire chez certains patients parait logique, sans pour autant être systématique, en prenant en compte la balance bénéfices-risques chez les patients à haut ou très haut risque cardio-vasculaire et à faible risque de saignement.
  • Enfin, la lutte contre le tabagisme reste pour tout un point essentiel de la prévention cardio-vasculaire chez les patients diabétiques.

Si les points évoqués font globalement consensus, d’autres éléments des recommandations méritent une analyse à la sensibilité et l’expérience des diabétologues.

Les points qui méritent discussion : 

  • La définition du risque cardio-vasculaire : les échelles habituellement utilisées avant la mise à jour des recommandations sont considérées insuffisantes, car elles ne prenaient pas en compte le poids du diabète (comme l’échelle SCORE) ou négligeaient son ancienneté ou la qualité de l’équilibre (comme l’échelle Framingham). Les recommandations de l’ESC ont redéfini 3 niveaux de risque chez le patient diabétique considéré soit à « très haut risque », soit à « haut risque » ou à « risque modéré » selon les atteintes d’organe, les facteurs de risque additionnels et l’ancienneté du diabète, sans préciser pour autant les examens de dépistage à réaliser selon le risque. Cette situation pouvait aboutir à multiplier la prescription d’examens complémentaires coûteux sans que cela soit nécessaire chez un patient asymptomatique avec un potentiel effet pervers conduisant à des gestes de revascularisation dont l’intérêt n’est pas toujours avéré. Les recommandations de la SFD et la SFC de 2021 ont permis de préciser la place des examens complémentaires dans le dépistage des patients asymptomatiques, notamment chez les patients considérés à haut risque, dont le risque va être reconsidéré selon le score calcique et l’âge, permettant ainsi de limiter les dépistages systématiques et abusifs.

 

 

  • Les objectifs cibles de LDL cholestérol : les objectifs se doivent d’être ambitieux et ont une fois de plus été revu à la baisse lors des recommandations de 2019. Mais le seuil de 0.55 g/l chez les patients à très haut risque restent parfois difficiles à atteindre avec une tolérance moyenne de la statine qui reste en première intention. Il ne faut donc plus hésiter à associer les anti-PCSK9, à la statine et l’Ezetimibe, si cet objectif n’est pas atteint, malgré leur coût élevé. 
  • La place des nouvelles classes d’antidiabétiques : Les recommandations de l’ESC prônent la prescription en première intention des nouvelles classes d’antidiabétiques (analogue GLP1 ou iSGLT2) chez les diabétiques à haut risque et très haut risque, tant l’efficacité de ces molécules ont fait leur preuve en termes de protection cardio-vasculaire et rénale, et ont relégué la metformine en seconde ligne, sans prendre en compte le niveau de l’HBA1c ce qui est pour le moins inhabituel. Pour autant, ces études ont essentiellement inclus des patients à très haut risque cardio-vasculaire, déjà traité par metformine. Il ne semble donc pas légitime de remettre en question l’efficacité de cette vielle molécule tant sur le plan glycémique, que par son action sur l’insu lino-résistance, avec des effets plutôt favorables sur le plan cardio-vasculaire, notamment chez les patients obèses. Il ne faut pas, par ailleurs, négliger son faible coût, comparativement aux molécules notamment des analogues GLP1. 

La SFD vient conforter cette notion dans sa dernière recommandation sur la stratégie des choix des antidiabétiques, en prenant en compte le meilleur rapport efficacité-tolérance –coût. Elle positionne les iSGLT2 et les analogues GLP1 en deuxième position, après la metformine chez les patients porteurs de maladies athéromateuses et selon leurs profils. Les iSGLT sont à privilégier en cas d’insuffisance cardiaque ou maladie rénale associée. L’analogue GLP1 n’est recommandé que si l’HBA1C reste supérieur aux objectifs.  La SFD a estimé qu’il n’y avait pas de preuve suffisante pour le faire quel que soit le taux de l’HbA1C. Il parait donc important que l’indication de ces médicaments soit bien considérés afin d’en faire bénéficier les bonnes personnes.

Article réalisé par Dr Amina Radaoui, service d’endocrinologie, CH perpignan

Résumé d’articles parus sur Diabétologie Pratique :

« Une vision des diabétologues sur les recommandations de l’ESC/EASD 2019 » Dec 2019 Bernard Bauduceau, Patrice Darmon

« Stratification du risque et dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques – Position commune de la SFD et de la SFC » NOV 2021 par Paul Valensi


Le Glucagon nasal enfin remboursé en France ! 4

Le Glucagon nasal enfin remboursé en France !

Article réalisé par le Dr Eid,

 

Si les hypoglycémies sévères sont redoutées par un grand nombre de patients diabétiques et par leurs proches, il n’en demeure pas moins que l’injection de glucagon par voie sous-cutanée ou intramusculaire (GLUCAGEN®, GLUCAGEN KIT®) constitue souvent un frein à l’administration du produit. Outre l’injection en elle-même, qui nécessite une éducation préalable de l’aidant, le produit doit être reconstitué avant son administration en diluant le lyophilisat avec un solvant.


La spécialité BAQSIMI®, glucagon en poudre nasale, commercialisée par les laboratoires Lilly depuis l’automne 2020 en France, jusque-là à la charge du patient, a obtenu, en janvier 2022, le remboursement par l’Assurance maladie dans le traitement de l'hypoglycémie sévère chez les adultes, les adolescents et les enfants âgés de 4 ans et plus ayant un diabète de type 1 ou un diabète de type 2 traité par insuline.

Il est indiqué dans le traitement de l’hypoglycémie sévère, c’est-à-dire dans les situations qui requièrent l’intervention d’une tierce personne, le patient étant alors incapable de se resucrer seul.

Il n’est pas remboursé pour les diabétiques non traités par insuline. La sécurité et l'efficacité de BAQSIMI® chez les nourrissons et les enfants âgés de 0 à  4 ans n'ont pas encore été établies.

Comparativement au glucagon injectable, les modalités d’administration et de conservation du glucagon nasal sont simplifiées. L’injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire est remplacée par une administration intranasale dans un conditionnement unidose prêt à l’emploi.

BAQSIMI® est un dispositif à usage unique qui ne contient qu’une seule dose de glucagon.

L’utilisation de ce système nécessite une éducation préalable du patient et de son entourage par un médecin ou une infirmière. Il n’est pas nécessaire de le conserver au réfrigérateur, mais à une température n’excédant pas les 30 °C. Le glucagon est absorbé passivement à travers la muqueuse nasale. Il n’est pas nécessaire d’inhaler ou d’inspirer profondément après administration du produit.

À noter qu’après retour à un état de conscience satisfaisant, il est important de prendre une collation sucrée pour recharger les réserves en sucre et éviter une nouvelle hypoglycémie.

Instructions pour l’utilisation de Baqsimi® (extrait du manuel d’utilisation disponible sur le site lilly.fr) 

Ainsi, la simplicité d’utilisation du glucagon nasal devrait faciliter à l’avenir, chez les patients diabétiques insulinés, la prise en charge des hypoglycémies sévères par l’entourage.


Une nouvelle piste médicamenteuse pour le traitement de l’obésité

Article réalisé par le Dr Eid,
D’après un article du Pr SCHLIENGER paru en janvier 2022 dans la revue Diabétologie pratique.

L’obésité est une maladie chronique qui concerne 17 % de la population adulte en France, ce qui représente plus de 8 millions de personnes. Elle est définie par un IMC ou Indice de masse Corporelle supérieur ou égal à 30 kg/m². L’IMC est obtenu par le rapport du poids (en kg) et de la taille (en mètres) au carré.

Outre ses conséquences psychologiques et sociales, l’obésité peut s’associer à des comorbidités telles que le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, qui majorent le risque cardio-vasculaire, notamment chez les patients qui présentent une obésité viscérale.

La prise en charge diététique, si elle est essentielle au traitement de l’obésité, s’avère souvent insuffisante. Actuellement, seuls 3 médicaments ont l’aval de l’Agence Européenne du Médicament. Il s’agit de l’orlistat (Xenical®, Alli®) qui réduit l’absorption des graisses au niveau digestif provoquant une perte de poids modérée, l’association naltrexone/bupropion (non commercialisée en France) associant un antagoniste des récepteurs opiacés et un antagoniste des récepteurs nicotiniques, et le liraglutide(Saxenda®), agoniste des récepteurs du GLP-1, utilisé dans le traitement du diabète de type 2 et qui a bénéficié d’une extension d’indication pour le traitement de l’obésité chez des patients non diabétiques (https://www.diabete66.fr/saxenda-aide-perte-de-poids). La perte de poids de l’ordre de 5 à 10 % s’accompagne d’une amélioration concomitante des paramètres métaboliques.

D’autres molécules sont actuellement à l’étude telle que le tirzépatide, en phase III de développement, qui combine les effets agonistes des récepteurs du GLP1 et du GIP (peptide insulinotrope dépendant du glucose). Le GIP diminue la prise alimentaire et augmente la dépense énergétique, favorisant la perte de poids. Couplé à un analogue du GLP-1, il favorise également la baisse de la glycémie.

L’amyline constitue une autre voie thérapeutique intéressante dans la prise en charge médicamenteuse de l’obésité. Il s’agit d’une hormone peptidique qui est cosécrétée avec l’insuline par les cellules bêta-pancréatiques. Elle favorise la sensation de satiété par l’intermédiaire de récepteurs situés au niveau de l’hypothalamus, ralentit la vidange de l’estomac et supprime la réponse postprandiale du glucagon.  Une étude de phase II, multicentrique réalisée dans 57 centres, randomisée, en double aveugle, publiée dans le LANCET en 2021, a ainsi exploré les effets sur le poids du cagrilintide, analogue lent de l’amyline, administré en une injection hebdomadaire pendant 26 semaines à différentes doses (0,3 ; 0,6 ; 1,2 ; 2,4 et 4,5 mg) dans 5 groupes de 100 à 102 sujets. Les résultats obtenus avec le cagrilintide ont été comparés à ceux obtenus sous liraglutide 3 mg en injection quotidienne ou à ceux sous placebo. L’étude a inclus 706 sujets, non diabétiques, obèses ou en surpoids, qui ont tous bénéficié des mêmes conseils hygiéno-diététiques. La perte de poids obtenue sous cagrilintide était dose-dépendante allant de 6,0 % à 10,8 % pour les doses de 0,3 à 4,5 mg et était significativement plus importante que sous placebo (3 %) ou que sous liraglutide. Le nombre de sujets atteignant une perte de poids de 5 % était de 58 % à 89 % sous cagrilintide, de 76 % sous liraglutide et de 31 % sous placebo. Les effets secondaires digestifs (nausées essentiellement) étaient plus fréquents et dose-dépendants avec le cagrilintide qu’avec le placebo, mais comparables au liraglutide. La perte de poids sous cagrilintide s’accompagnait en outre d’une amélioration des paramètres métaboliques et d’une réduction du tour de taille. 

Ces résultats confirment donc l’intérêt métabolique de cette molécule et offrent ainsi une piste intéressante dans la prise en charge médicale de l’obésité.

 


TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE CHEZ LA PERSONNE DIABÉTIQUE DE TYPE 1 5

TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE CHEZ LA PERSONNE DIABÉTIQUE DE TYPE 1

 

La prévalence des troubles du comportement alimentaire est plus importante chez les patients diabétiques de type 1 que dans la population générale.

Il est important d’être vigilants et de savoir reconnaître les signes devant lesquels les suspecter.

Troubles du comportement alimentaire (TCA):

Ils sont définis par l’existence de perturbations significatives et durables de la prise alimentaire. Ils ont des conséquences sur le plan médical général, sur le plan social et engendrent de la souffrance psychique et physique.

La classification DSM-5 de l’American Psychiatric Association retient l’existence de 3 grands TCA :
- l’anorexie mentale (ou anorexia nervosa) : restriction alimentaire avec insuffisance pondérale associée à une peur intense de prendre du poids, à une faible estime de soi et à une dysmorphophobie (altération de la perception du corps)

- la boulimie (ou bulimia nervosa) : épisodes réguliers de prises alimentaires avec perte de contrôle des quantités ingérées associés à des épisodes compensatoires visant à éviter la prise de poids.
- l’accès hyperphagique ou hyperphagie boulimique (Binge-Eating Disorder) : épisodes récurrents de prises alimentaires incontrôlées sans comportement compensatoire associé.

L’étiopathogénie des TCA est encore mal connue. Ils sont d’origine multifactorielle et en lien avec des facteurs de vulnérabilité (« terrain » génétique et/ou anomalies biologiques préexistantes), des facteurs déclenchants (régimes alimentaires stricts, événements de vie majeurs, puberté et œstrogènes) et des facteurs d’entretien (déséquilibres biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels vis-à-vis de l’environnement, « bénéfices » psychologiques).

Un cas particulier : DIABOULIMIE

Contraction des mots « diabète » et « boulimie », ce néologisme décrit un TCA retrouvé spécifiquement chez le patient diabétique et qui se caractérise par le sous dosage volontaire ou l’absence de réalisation de dose d’insuline dans un but de contrôle pondéral.

En effet, la carence en insuline et l’hyperglycémie qui en résulte induisent une glycosurie et une activation du catabolisme.

On estime que de 6 à 7 % des gens atteints de DT1 souffrent de diaboulimie. La prévalence est plus élevée chez les jeunes de 15 à 30 ans, particulièrement chez les femmes, avec de 10 à 40 % des adolescentes et jeunes femmes DT1 concernées.

TCA et DT1

La prévalence de l’anorexie mentale chez les patients DT1 est comparable à celle de la population générale (de 0,3 à 1,5 %), celle de la boulimie semble être un peu plus élevée (de 1 à 2 %), tandis que les TCA atypiques ou non spécifiés seraient de deux à trois fois plus fréquents que dans la population générale (de 4 à 8 %), et bien plus encore si l’on inclut l’ensemble des comportements pathologiques visant à la maîtrise du poids (vomissements, utilisation de laxatifs ou de diurétiques, régimes restrictifs, périodes de jeûne, activité physique excessive, excès alimentaires après hypoglycémie...).

Quelles sont les conséquences ?

L’association du diabète et des troubles du comportement alimentaire, du fait d’un déséquilibre glycémique aigu ou chronique et d’une grande variabilité glycémique, augmente le risque de décompensations acido-cétosiques, et entraîne un risque de complications micro et macroangiopathiques plus précoces et plus sévères.

Il en résulte donc une augmentation de la morbi-mortalité.

Quels sont les facteurs de risque ?

Facteurs personnels généraux :

  • Sexe Féminin
  • Surpoids/Obésité
  • Pressions socio-culturelles
  • Facteurs familiaux
  • Trait de personnalité perfectionniste
  • Mauvaise estime de soi
  • Facteurs psychologiques, anxiété, dépression

 

Facteurs spécifiques liés au diabète et à son traitement :

  • Perte de poids au diagnostic et reprise lors de l’instauration de l’insuline
  • Règles hygiéno-diététiques
  • Retentissement psychologique de la maladie chronique
  • Insulinothérapie fonctionnelle / compte des glucides avec nécessité d’un contrôle de l’alimentation
  • Les hypoglycémies ou la peur des hypoglycémies entraînant un mésusage de l’insuline ou des resucrages inadaptés (parfois même réelles crises d’hyperphagie)

Comment les suspecter / les reconnaître ?

Les éléments cliniques devant faire rechercher un TCA chez un patient diabétique de type 1 sont les suivants :

  • Déséquilibre glycémique chronique
  • Hospitalisations itératives pour acido cétose sans facteurs explicatifs
  • Perte de poids ou fluctuations pondérales importantes
  • Complications précoces du diabète
  • Vécu difficile de la maladie avec anxiété, dépression
  • Difficultés d’adhésion aux soins

 

Un questionnaire a été développé pour aider au dépistage de ces troubles. Il s’agit du questionnaire SCOFF qui comprend 5 questions :

1/ Vous êtes-vous déjà fait vomir parce que vous ne vous sentiez pas bien « l’estomac plein » ?
2/ Craignez-vous d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?
3/ Avez-vous récemment perdu plus de 6kg en moins de trois mois ?
4/ Pensez-vous que vous êtes trop gros alors que les autres vous considèrent comme trop mince ?
5/ Diriez-vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place dominante dans votre vie ?

Au moins 2 réponses positives sont hautement prédictives de l’existence d’un TCA .

Pour les patients diabétiques de type 1, une variante de ce questionnaire a été proposée en remplaçant la dernière question par « Avez-vous déjà pris moins d’insuline que vous n’auriez dû ? » mais celui-ci n’a pas été validé.

Comment les traiter ?

Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire avec prise en charge nutritionnelle, psychologiques, diabétologique.

Un suivi médical régulier et rapproché semble nécessaire dans la gestion de ces 2 pathologies.

 

AU TOTAL : 

Il existe une prévalence élevée des troubles du comportement alimentaire chez les patients diabétiques de type 1, notamment la diaboulimie qui consiste en une omission ou un sous dosage volontaire des doses d’insuline dans une volonté de perte pondérale.

Il est indispensable de les rechercher et de mettre en place un suivi rapproché et pluri disciplinaire pour éviter la survenue des complications.

 

Mis en ligne par le Dr Alexia Fabre
Selon l’article « Troubles  du comportement alimentaire et diabète de type 1 – Quand et pourquoi y penser ? » parut dans Diabétologie Pratique en décembre 2021 »
Et l’article  « Conduites alimentaires : la diaboulimie de l’adolescente » du Pr Darmon dans Le Quotidien du Médecin N°9688


Bienvenue au système FREESTYLE LIBRE 3 ! 6

Bienvenue au système FREESTYLE LIBRE 3 !

Article réalisé par le Dr Nelly MORTINIERA,
tiré de la fiche d'information du laboratoire ABBOTT (janvier 2022).

Ça y est le système FREESTYLE LIBRE 3 est sorti, il est pour l’heure non remboursé, mais bien là !

Le système FreeStyle Libre 3 est la nouvelle génération de Mesure Continue de Glucose :

Grâce à une technologie de pointe pour s’adapter à la vie des patients, il vient compléter la gamme des FreeStyle Libre pour répondre aux besoins des patients. C’est le plus petit capteur de glucose, le plus fin et le plus discret au monde ; il correspond à 2 pièces de cinq (5) centimes d’euros empilées. Il possède un applicateur intégré facile à poser. Enfin il est respectueux de l’environnement. Il est constitué de moins de plastique et de carton. Il permet :

  • La mesure continue du glucose en temps réel par une transmission automatique des glycémies vers vos téléphones toutes les minutes ;
  • Une fiabilité pendant 14 jours sans aucune calibration
  • L’absence de perte des données même en cas de perte de signal
  • Le maintien des alarmes de glucose toujours optionnelles
  • L’amélioration de l’équilibre glycémique et la qualité de vie

 

Le capteur FREE STYLE LIBRE 3 s’utilise uniquement avec l’application Free Style Libre 3 (et pas avec l’application Free Style Libre Link.)

L’application FSL 3 est disponible depuis le 25 janvier 2022 pour les téléphones Androïd, puis elle le sera courant du mois de mars 2022 pour les iPhones. Il n’est pas prévu de lecteur FreeStyle Libre 3.

A ce jour, le système FreeStyle Libre 3 n’est pas remboursé. L’achat des capteurs se fait sur le site www.FreeStyleLibre.fr au prix de 59,90 euros.

 

 

En résumé ce qui a changé :

  • Le système Free Style Libre 3 n’est pour l’heure pas remboursé
  • Il est doté du plus petit capteur qui existe au monde respectueux de l’environnement
  • La transmission automatique des glycémies se fait toutes les minutes
  • L’absence de perte des données même en cas de perte du signal
  • Le système Free Style Libre 3 est dotée d’une application Free Style Libre 3 déjà opérationnelle pour les portables Androïd depuis janvier 2022 et en mars 2022 pour les iPhones.


Covid19-Diabete

Une infection COVID-19 peut elle provoquer un diabète ?

Article réalisé par le Dr Radaoui Amina, Service d’endocrinologie, CH Perpignan
Résumé d’article « SARS CoV2 : un virus diabétogène » par Patricia Thelliez, paru dans le Vidal

Nous savons depuis le début de la pandémie mondiale provoqué par la Covid-19 que le diabète est l’une des pathologies conduisant à un sur risque de forme grave de Covid-19, cette donnée a été confirmée par l’étude française Coronado. Mais l’infection par Covid-19 peut-elle à contrario provoquer un diabète chez des patients non connus diabétiques jusque-là ? 

Nous avons en effet constaté dans notre pratique quotidienne depuis le début de la pandémie, l’éclosion de nouveaux cas de diabète s’apparentant à des formes de diabète de type 1 dans le cadre d’infection Covid-19. Plusieurs observations publiées semblent confirmer cette donnée, notamment le registre international COVIDIAB, mis en place pour mieux comprendre les liens entre Covid-19 et diabète, et la prise en charge de ces diabètes viro-induits.

Plusieurs équipes, en Europe, et en Asie ont rapporté la déclaration d’un diabète chez des sujets jeunes non connus diabétiques dans les suites d’une infection par SARS CoV2 avec une présentation clinique évoquant un diabète de type 1 associant hyperglycémie, syndrome polyuro-polydypsique, vomissements et une acidocétose.

Quels sont les mécanismes physiopathologiques envisagés ?

Plusieurs scientifiques se sont penchés sur les causes de ce diabète de novo au cours de l’infection par Covid-19, les hypothèses en cours d’études sont nombreuses :

  • Tout d’abord nous savons que de nombreux virus, y compris des coronavirus pouvant entrainer un SRAS (syndrome aigu respiratoire sévère) peuvent provoquer des maladies auto-immunes tel que le diabète de type 1.
  • Une autre hypothèse, rappelle que le pancréas est riche en inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2, protéine qui constitue une porte d’entrée du SARS CoV2. Le virus serait ensuite capable de détruire les cellules pancréatiques et de provoquer un diabète aigu.
  • Autre possibilité envisagée, le SARS-Cov2 induit la production de cytokines responsables d’une réponse immunitaire pouvant également entrainer une destruction cellulaire
  • D’autres scientifiques pensent que le virus pourrait par le biais d’une inflammation majeure, altérer la capacité du pancréas à produire de l’insuline, tout en abaissant la sensibilité du foie et des muscles à l’insuline, qui interviennent également dans la régulation de la glycémie.
  • Enfin, une autre protéine, le SARS-Cov2 semble également se lier à la DPP4 (human dipeptyl peptidase 4), ayant un rôle majeur dans le métabolisme du glucose et de l’insuline.

Les résultats et conclusions du registre COVIDIAB, devraient permettre de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de ces diabètes de novo, leurs prises en charge et leurs évolutions. En attendant ces diabètes semblent associés à un moins bon pronostic de l’infection Covid-19 avec un taux plus élevé de complications et de décès par comparaison aux patients normoglycémiques ou avec un diabète préexistant à l’infection.


ZOOM SUR LE PANCRÉAS ARTIFICIEL ENFIN COMMERCIALISÉ ET REMBOURSÉ EN FRANCE 7

ZOOM SUR LE PANCRÉAS ARTIFICIEL ENFIN COMMERCIALISÉ ET REMBOURSÉ EN FRANCE

Article réalisé par le Dr Muriel Benichou

                      

 

On attendait la bonne nouvelle depuis des mois. Le Pancréas artificiel est enfin commercialisé et remboursé en France depuis septembre 2021.

 

1/ Qu’est ce que le Pancréas Artificiel ?

Contrairement à ce que ce terme pourrait laisser entendre, il ne s’agit pas d’un organe que l’on greffe à l’intérieur du corps mais d’un dispositif externe posé sur la peau qui va délivrer de manière automatique l’insuline au patient diabétique.

Ce dispositif est constitué de 2 ou 3 éléments communiquant en eux par Bluetooth : un capteur de glucose posé sur la peau qui va mesurer en continu le taux de sucre et transmettre ces informations à une pompe dite intelligente c'est à dire dotée d’une sorte de cerveau appelé algorithme qui va être capable de calculer seule les doses d’insuline nécessaires pour maintenir le taux de sucre du patient dans l’objectif souhaité. Parfois l’algorithme n’est pas intégré dans la pompe mais hébergé dans un troisième élément à savoir un smartphone.

Le terme de Pancréas artificiel ou de Boucle fermée est un abus de langage car le dispositif ne fonctionne seul qu’en dehors des repas. Au moment des repas le patient doit quand même annoncer ses repas en rentrant dans la pompe la quantité de glucides qu’il va manger. Il faudrait donc plutôt parler de Boucle Hybride.

Il s’agit néanmoins d’une avancée majeure pour le patient qui n’a plus besoin de calculer lui-même ses doses d’insuline.

2/ Les différents dispositifs de Pancréas Artificiel

Il existe 3 dispositifs principaux qui ont le marquage CE.

Parmi ces 3 dispositifs, le premier à avoir eu le remboursement en France est le dispositif DIABELOOP et ce depuis septembre 2021. Un second dispositif vient d’obtenir le remboursement avec une publication au Journal Officiel prévue au plus tard fin février 2022 : il s’agit du dispositif  MEDTRONIC

Un 3e dispositif , le dispositif TANDEM n’est lui pas encore remboursé mais son remboursement devrait intervenir courant 2022.

                   --> Le système DIABELOOP

  • Système français à 3 éléments avec la pompe KALEIDO, le capteur DEXCOM G6 et l’algorithme DBLG1 hébergé dans un smartphone (algorithme prédictif type MPC)
  • Fonctionne avec Novorapid ou Humalog 100
  • Commercialisé et remboursé en France depuis septembre 2021

 

                   --> Le système MEDTRONIC

  • Système à 2 éléments avec la pompe 780 G dite intelligente c'est à dire dans laquelle est intégrée un algorithme FID dénommé SMART GUARD et un capteur GUARDIAN SENSOR 3 nécessitant 2 calibrations bientôt remplacé par le SENSOR 4 sans calibration
  • Fonctionne avec Humalog et Novorapid
  • Commercialisation et remboursement acté avec parution au JO prévu au plus tard fin février 2022.

 

                  --> Le système TANDEM

  • Système à 2 éléments avec la pompe T-SLIM dite intelligente c'est à dire dans laquelle est intégrée un algorithme prédictif de type MPC dénommé CONTROL IQ et un capteur DEXCOM G6
  • Fonctionne avec Novorapid et Humalog
  • Non remboursé en France actuellement mais probablement courant 2022.

 

3/ Le Pancréas Artificiel est il un traitement sûr et efficace?

Ces 3 dispositifs ont fait l’objet d’études contrôlées randomisées à la fois chez l’adulte et chez l’enfant à partir de 6 ans. Des études concernant l’enfant de 0 à 6 ans sont en cours notamment avec le dispositif TANDEM .

Ces études confirment l’efficacité et la sécurité d’emploi du traitement par Pancréas Artificiel et ce quel que soit le dispositif utilisé.

  • Avec une augmentation de 10 à 12% du TIR c'est à dire du temps passé dans la cible entre 0 ,7 et 1 ,8 g/l (soit 2h à 2h30 de plus par jour)
  • Avec une baisse de 8 à 9% du TAR c'est à dire du temps passé au dessus de 1 ,8 g/l (soit 2h de moins par jour)
  • Diminution de moitié du temps passé en hypoglycémie (soit une baisse d’environ 20 à 30 min)
  • Baisse de 0,15 à 0,5 % d’HbA1c
  • Pas d’hypoglycémie sévère ou d’acidocétose

 

4/ Le Pancréas Artificiel peut-il être prescrit et remboursé chez tous les patients diabétiques ?

NON

En 2022, le Pancréas Artificiel s’adresse uniquement aux patients diabétiques de type 1, à partir de l’âge de 6 ans, sous pompe à insuline depuis au moins 6 mois avec un équilibre glycémique insuffisant.

Il existe cependant des différences dans les remboursements en fonction des dispositifs :

Indications au remboursement du dispositif DIABELOOP

  • Remboursement uniquement chez l’adulte à partir de 18 ans
  • Chez les patients diabétiques de type 1
  • Sous pompe depuis au moins 6 mois
  • Avec HbA1c8%

Indications au remboursement du dispositif MEDTRONIC

  • Remboursement chez l’adulte et l’enfant à partir de 7ans
  • Chez les patients diabétiques de type 1
  • Sous pompe depuis au moins 6 mois
  • Avec équilibre glycémique insuffisant c'est à dire HbA1c8% mais aussi TIR (Temps dans la cible) <70 % ou hypoglycémies sévères ou fréquentes ou variabilité élevée

Comme indiqué précédemment le système  TANDEM devrait être remboursé courant 2022 et ce chez l’adulte et l’enfant dés l’âge de 6 ans.

 

Conclusion

Le traitement par Pancréas Artificiel est commercialisé et remboursé en France pour 2 des dispositifs présentant le marquage CE et l’on attend le remboursement du  3e dispositif pour courant 2022.

Les indications concernent actuellement  les patients diabétiques de type  1,  à partir de l’âge de 7 ans, ayant déjà une expérience de la pompe à insuline et dont l’équilibre reste insuffisant.

Il s’agit d’une avancée majeure en terme d’efficacité et de sécurité d’emploi mais aussi en terme de qualité de vie avec nette diminution de la charge mentale.