Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 1

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ?

Article rédigé par le Dr Céline Eid, d’après les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) de 2019

 

 

L’excès de cholestérol dans le sang ou hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que l’âge (> 50 ans chez l’homme, > 60 ans chez la femme), le diabète, l’hypertension artérielle, l’hérédité ou le tabagisme. Ces facteurs participent à la constitution de plaques d’athérome au niveau de la paroi des artères, entraînant peu à peu un rétrécissement voire une obstruction pouvant aboutir à un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs.

Les pathologies cardio-vasculaires sont ainsi responsables de 4 millions de décès par an en Europe et constituent la 2ème cause de mortalité en France.

Le LDL-cholestérol est le cholestérol qui va du foie vers les cellules. On l’appelle « mauvais cholestérol » car il est directement impliqué dans la genèse des plaques d’athérome lorsqu’il est en excès. Le HDL-cholestérol ou « bon cholestérol » est la forme qui va des cellules vers le foie pour y être dégradé, participant ainsi à l’élimination du cholestérol et à la protection des artères.

 

 

Quels objectifs de LDL-cholestérol ?

La société européenne de cardiologie (ESC) a publié en 2019 des recommandations concernant la prise en charge de la dyslipidémie. La cible de LDL-cholestérol est déterminée selon le niveau de risque cardio-vasculaire du patient.

 

Ainsi, sont considérés comme à très haut risque cardio-vasculaire :

- les patients diabétiques avec une atteinte d’organe (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, coronaropathie, artériopathie) ou présentant au moins 3 facteurs de risque cardio-vasculaires
- les patients diabétiques de type 1 de plus de 20 ans d’évolution
- les patients en prévention secondaire (patients ayant déjà présenté un infarctus du myocarde ou ayant bénéficié d’une revascularisation des artères coronaires, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs)
- les patients présentant une insuffisance rénale sévère
- les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale avec maladie cardio-vasculaire ou avec un autre facteur de risque cardio-vasculaire

Chez ces patients, il est préconisé d’abaisser le LDL cholestérol en dessous de 0,55 g/L et de le réduire d’au moins 50 % de la valeur de base.

Sont considérés comme à haut risque cardio-vasculaire :

- les patients présentant un facteur de risque cardio-vasculaire majeur comme une tension artérielle supérieure à 180/110 mmHg, un cholestérol total supérieur à 3,1 g/L ou un LDL cholestérol supérieur à 1,9 g/L
- les patients présentant une hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque
- les patients diabétiques sans atteinte d’organe, évoluant depuis plus de 10 ans, ou avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires
- les patients présentant une insuffisance rénale modérée

Pour ces patients, un LDL-cholestérol inférieur à 0,70 g/L est recommandé ainsi qu’une réduction d’au moins 50% de la valeur initiale.

Sont considérés comme à risque cardio-vasculaire modéré :

- les diabétiques de type 1 de moins de 35 ans et
- les diabétiques de type 2 de moins de 50 ans avec une durée d’évolution du diabète de moins de 10 ans, sans autre facteur de risque cardio-vasculaire.

Pour ces patients, l’ESC préconise un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/L.

Comment réduire le « mauvais cholestérol » et le risque cardio-vasculaire ?

La réduction globale du risque cardio-vasculaire passe tout d’abord par une modification de l’hygiène de vie avec l’arrêt du tabac et la mise en place d’une activité physique régulière de 30 à 60 minutes par jour associée à une alimentation saine et équilibrée, limitant les aliments riches en cholestérol (jaune d’œuf, foie, charcuterie, abats...), réduisant la consommation des graisses saturées (beurre, crème, fromage, lait entier, viande grasse, lard, charcuterie, pâtisseries...), privilégiant l’utilisation de graisses polyinsaturées (poissons gras, huiles de lin, noix, colza, tournesol, pépins de raisin, arachide, olive) et la consommation de fibres (légumes, fruits, céréales complètes). La réduction pondérale en cas de surpoids ou d’obésité, l’équilibration glycémique chez le diabétique et le traitement d’une hypertension artérielle sont des paramètres à ne pas négliger.

Si un traitement pharmacologique s’avère nécessaire, on privilégiera en première intention les statines qui permettent de réduire la production du LDL-cholestérol par le foie, en gardant à l’esprit que chaque baisse de 0,39 g/L de LDL-cholestérol induit une réduction de 23 % des événements coronariens, de 20 % des décès cardiovasculaires, de 17 % des AVC et de 10 % de la mortalité totale sur 5 ans.

Si la statine seule ne suffit pas ou est mal tolérée, un traitement par ezetimibe (Ezetrol®) pourra être initié. Ce traitement permet de diminuer l’absorption intestinale du LDL-cholestérol alimentaire.

Enfin, dans certaines indications, il pourra être nécessaire de débuter un inhibiteur des PCSK9 (Repatha®, Praluent®). Il s’agit d’un traitement injectable qui permet de réduire le LDL-cholestérol circulant en inhibant la protéine PCSK9 qui participe à la dégradation des récepteurs du LDL-cholestérol.

En conclusion :

Si la polémique de 2013 a pu mettre à mal les statines (https://www.diabete66.fr/fakenews-et-statines-comment-demeler-le-vrai-du-faux/), il est aujourd’hui incontestable qu’une baisse du LDL-cholestérol s’accompagne d’une réduction du risque cardio-vasculaire en prévention secondaire mais également en prévention primaire chez les patients à haut risque. Chaque patient diabétique devrait donc bénéficier d’un bilan lipidique annuel et d’un dépistage ciblé des autres facteurs de risque en vue d’une prise en charge précoce et adaptée afin de limiter les complications cardio-vasculaires à long terme.


L’auto surveillance glycémique ou glycémie capillaire 2

L’auto surveillance glycémique ou glycémie capillaire

La glycémie capillaire : c’est quoi ?

La glycémie capillaire, c’est la mesure du taux de sucre dans le sang au niveau d’un tout petit vaisseau que l’on appelle un capillaire. Elle s’exprime généralement en g/L.

Pourquoi je dois surveiller ma glycémie ?

Votre glycémie varie en permanence dans la journée, en fonction de l’alimentation, de l’activité physique ou encore sous l’effet du stress par exemple.
Cette surveillance sert principalement à vous assurer de votre bon équilibre glycémique, à contrôler et prévenir les déséquilibres à type d’hypo- ou d’hyperglycémies, et à adapter votre traitement.
Aussi, cela vous permet de mesurer l’effet de l’alimentation, l’activité physique ou encore le stress sur votre glycémie.

Comment je fais pour surveiller ma glycémie ?

La surveillance de votre glycémie se fait à votre domicile, à l’aide d’un lecteur de glycémie capillaire. C’est ce que l’on appelle l’auto surveillance glycémique (ASG).

On peut également surveiller son équilibre glycémique au laboratoire d’analyses médicales. Cette fois-ci, c’est au moyen d’une prise de sang réalisée tous les trois mois. Elle permet de mesurer la glycémie veineuse à jeun ainsi que l’hémoglobine glyquée (HbA1c).

A quelle glycémie je dois être ?

Avant tout contrôle de votre glycémie capillaire, il est indispensable de connaître ses objectifs glycémiques. Classiquement, on les définit ainsi :

  •  A jeun : 0.80 - 1.30 g/L
  • Post-prandial (2h après le début de chaque repas) : 1.30 – 1.60 g/L

Cependant, ces normes glycémiques ne s’appliquent pas de manière systématique à tous les patients. En effet, c’est votre médecin qui déterminera vos objectifs glycémiques, notamment en fonction de votre âge et de vos pathologies (rétinopathie diabétique, cardiomyopathie ischémique …)

A quelle fréquence dois-je contrôler ma glycémie ?

Là aussi, en fonction du type de votre diabète et donc de votre traitement anti-diabétique associé, c’est votre médecin qui vous indiquera la fréquence à laquelle vous devez réaliser votre auto surveillance.
Cependant, de manière générale :

  • Si vous êtes diabétique de type 1 :

Vous devez réaliser au moins 6 glycémies capillaires par jour, avant chaque repas et 2 heures après le début de chacun d’eux. Ceci, dans le but d’adapter vos doses d’insuline lente et rapide.

NB : Il existe aujourd’hui des lecteurs permettant de mesurer en continu le taux de glucose interstitiel tels que FreeStyle Libre, Dexcom G4, Capteur enlite …etc. Ils seront abordés plus spécifiquement dans les articles à venir.

  • Si vous êtes diabétique de type 2 :

Dans ce cas précis, tout va dépendre du traitement qui vous a été prescrit :

    • Sous traitement non hypoglycémiant :

Il n’est pas nécessaire de réaliser des glycémies capillaires au domicile. Les prises de sang tous les 3 mois au laboratoire d’analyses médicales avec hémoglobine glyquée et glycémie à jeun suffisent.

    • Sous sulfamides hypoglycémiants ou glinides (glimépiride, gliclazide ou répaglinide) :

Choisissez un jour dans la semaine et faites une glycémie capillaire avant le petit-déjeuner (8h), 2 heures après le début du petit-déjeuner (10h) et aux alentours de 17h.

La semaine suivante, faites la même chose mais un jour différent, et ainsi de suite.

    • Sous insuline :

La fréquence ici va varier en fonction du nombre et du type d’injections d’insuline. Ainsi :

          • Si vous êtes sous basale uniquement, c’est-à-dire sous insuline lente :  faites une glycémie capillaire avant le repas du soir (quelquesoit l'heure de l'injection).
          • Si vous êtes sous schéma basal +, c’est-à-dire une insuline lente (matin ou soir) et une insuline rapide à un repas (par exemple le matin) : faites comme pour un patient uniquement sous basale, et ajoutez une glycémie capillaire avant l’heure de l’injection de l’insuline rapide ainsi qu’une glycémie capillaire 2h après l’injection d’insuline rapide.
          • Si vous êtes sous schéma basal ++, c’est-à-dire une insuline lente (matin ou soir) et une insuline rapide au moment de 2 repas (par exemple matin et midi) : faites comme pour un patient sous insuline basale, et ajoutez une glycémie capillaire avant et deux heures après les repas où vous devez faire les injections d’insuline rapide.
          • Enfin, si vous êtes sous ce que l’on appelle un schéma basal/bolus, c’est-à-dire une insuline lente (matin ou soir) et une insuline rapide à chaque repas, vous devez réaliser vos glycémies capillaires au même rythme qu’un patient diabétique de type 1, c’est-à-dire avant chaque repas et 2 heures après le début de chacun d’eux.

  • Si vous avez du diabète gestationnel :

Les objectifs glycémiques chez la femme enceinte sont plus stricts :
A jeun : 0.75 – 0.95 g/L
Post-Prandial : 0.95 – 1.20 g/L
Ainsi, il est préconisé de réaliser 4 glycémies capillaires par jour : le matin à jeun et 2 heures après le début de chaque repas.

Important : 

Il est conseillé d’effectuer des contrôles supplémentaires, avant et après des efforts physiques intenses ou imprévus, dans des circonstances de repas ou d’activités inhabituelles, en cas de sensation d’hypoglycémie ou en cas d’erreur de traitement.

 


Le diabète de type 2 en pédiatrie : Rare ou pas rare ? 3

Le diabète de type 2 en pédiatrie : Rare ou pas rare ?

Mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié dans diabétologie pratique N° 75 d’avril 2020, par le Dr Élise BISMUTH REISMAN du service d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique de l’hôpital Robert Debré, Paris.

 

Introduction :

 

Le diabète de type 2 de l’enfant reste peu connu alors que sa prévalence augmente dans le monde depuis quelques dizaines d’années. Sa présentation clinique et son évolution diffèrent de celui de l’adulte. Ces différences doivent être connues pour limiter le risque d’erreurs diagnostiques et proposer une prise en charge optimale à ces patients à risques importants de complications à court, à moyen et à long terme. Ce diabète de type 2 qui émerge dans la population pédiatrique semble être en lien direct avec l’augmentation mondiale du taux d’obésité chez les enfants.
En France, ces cas ont été décrits au début des années 2000 à l’hôpital Robert Debré. Les données récentes montrent que ce diabète concerne 1 adolescent sur 10 arrivants pour découverte de diabète. Dans les DOM-TOM ces données sont encore plus inquiétantes.

 

 

Quels sont les mécanismes qui aboutissent à cette forme de diabète chez l’enfant ?

 

Ce sont des facteurs de prédisposition et un dysfonctionnement du pancréas : Le genre féminin, l’origine ethnique non caucasienne, les antécédents familiaux de diabète de type 2, sont les facteurs favorisants pour un jeune obèse chez qui l’obésité est souvent ancienne. Chez les adolescents d’origine asiatique, le diabète de type 2 peut intéresser des individus à poids normal. A cela s’associe un dysfonctionnement du pancréas. Cependant la découverte d’un diabète de type 2 avant la puberté reste rare.

 

         

 

Une présentation clinique particulièrement trompeuse !

Dans la majorité des cas, il s’agit d’un tableau habituel avec une augmentation de la soif et des mictions. Dans un tiers des cas il y a présence d’acétone, cela traduit l’errance au diagnostic fréquent chez des jeunes pour qui la perte de poids peut être vécue de manière positive pour eux-mêmes et pour leur famille. Certains diagnostics sont posés lorsque l’IMC s’est normalisé, d’où l’importance de bien reconstituer les courbes de croissance et de corpulence pour tous les enfants qui révèlent un diabète. Certains de ces diabètes se révèlent par une coloration foncée du cou donnant l’impression d’avoir « de la crasse » appelée : Acanthosis Nigricans. Dans d’autres cas, l’entrée dans la maladie se manifeste par des décompensations aiguës du diabète.

 

           

 

Quelle prise en charge chez ces patients ?

 

La prise en charge du diabète de type 2 de l’enfant reste superposable à celui de l’adulte avec quelques nuances pour éviter d’éventuels pièges : un adolescent obèse présentant un diabète de type 1 pourrait avoir une présentation clinique très similaire. Le diagnostic de diabète de type 2 peut être suspecté mais certainement pas affirmé. La prise en charge va être guidée par la présentation clinique. Elle sera pour la plupart des cas réalisée à l’hôpital en particulier en cas de décompensation aiguë du diabète.
Cette prise en charge va également permettre de réaliser l’annonce de la maladie, de préciser le type de diabète, d’éduquer le patient et son entourage familial, de mettre en place un suivi régulier du patient, de réaliser l’éducation thérapeutique de la famille et de mettre en place un traitement.

 

                

 

Quels traitements pour ces patients ?

 

Le traitement dans le diabète de type 2 de l’enfant répond aux mêmes principes préconisés chez le diabétique de type 2 adulte qui sont : le respect des règles hygiéno-diététiques; l’application des mesures diététiques seront recommandées à toute la famille. Limiter le temps passé devant les écrans et préserver un temps de sommeil sont aussi des aspects importants de la prise en charge.

L’insuline qui est nécessaire surtout à la découverte de la maladie ou après quelques années de suivi chez les enfants sevrés en insuline. Les traitements contre le diabète en comprimés tels que la METFORMINE qui peut être prescrite chez l’enfant à partir de l’âge de 10 ans. Mais ce traitement reste souvent mal toléré donc mal pris. D’autres molécules sont en cours d’études chez l’adolescent mais ne sont pas encore autorisées en France. Récemment, le Liraglutide encore appelé VICTOZA, a obtenu l’autorisation d’être utilisé dans le diabète de type 2 de l’adolescent. Cela laisse entrevoir des perspectives pour ces patients.

La chirurgie bariatrique (chirurgie de l’estomac) est une possibilité chez l’adolescent présentant un diabète de type 2. Cette chirurgie conduit à de bons résultats mais avec beaucoup de contraintes et de complications, d’où l’importance de bien sélectionner les patients en amont.

 

                            

 

Quel suivi ultérieur pour ces patients ?

 

Le risque de complications chroniques liées au diabète et à l’obésité associée est plus élevé chez les adolescents. Les complications par atteinte des petits vaisseaux encore appelées micro angiopathie peuvent survenir précocement. Leur dépistage sera alors réalisé dès la découverte et tous les ans en particulier pour l’atteinte des vaisseaux des yeux et des reins. La cible d’hémoglobine glyquée est < 7% voir même < 6,5%. Une éducation thérapeutique adaptée sera réalisée pour prévenir les situations aiguës. La prise en charge des comorbidités sera associée à la prise en charge du diabète. Ces adolescents devront être informés des risques qu’ils encourent sur leur état de santé, en cas de consommation de tabac et d’alcool.

 

 

Faut-il mieux dépister les adolescents obèses ?

 

Les recommandations préconisent de rechercher un pré-diabète après l’âge de 10 ans et/ou après le début de la puberté chez les adolescents obèses présentant des facteurs de risque. Ces facteurs de risque sont : la présence d’un diabète gestationnel lors de la grossesse de l’enfant en question, les antécédents de retard de croissance pendant la grossesse de l’enfant, la présence d’un diabète chez les parents, les ethnies à haut risque (asiatique par exemple…), la présence de signes cliniques d’insulino-résistance. Ceci dit, très peu d’adolescents révèlent un diabète de type 2 suite à un dépistage. Ce qui veut dire que la plupart des adolescents obèses n’effectuent pas de dépistage du diabète de type 2, soit par ignorance des pédiatres, soit par refus de la famille. Les informations sur les signes de l’hyperglycémie, sont essentielles et doivent être données dans le cadre de la prise en charge de tout enfant obèse.

 

 

Conclusion :

Le diabète de type 2 révélé à l’âge pédiatrique n’est plus rare. Il est nécessaire d’y penser devant un diabète inaugural chez un adolescent aux antécédents d’obésité et en l’absence d’anticorps, car il existe des enjeux pronostiques et thérapeutiques pour ces patients. Le diabète de type 2 de l’adolescent est une maladie grave dont le diagnostic est souvent trop tardif : une perte de poids « inexpliquée » chez un adolescent obèse devra faire évoquer le diagnostic. Contrairement au diabète de type 2 de l’adulte, la nécessité de recourir à l’insuline est fréquente chez le jeune. La transition et la poursuite du suivi régulier en endocrinologie adulte sont importantes et doivent tenir compte des particularités de cette forme de diabète caractérisée par des complications précoces.

 

 


L'éducation thérapeutique du patient diabétique 4

L'éducation thérapeutique du patient diabétique

Mis en ligne par l’équipe paramédicale du service d’endocrinologie du Centre Hospitalier de Perpignan

L’Education Thérapeutique vise à développer vos compétences afin d’être plus autonome dans la gestion de votre maladie et de mieux aborder le quotidien avec votre pathologie. L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) est un droit. Elle concerne principalement les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète (qu’il soit de type 1 ou 2), qu’ils soient enfants ou adultes, ainsi que leur entourage. En accord avec vous, l’équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, psychologue, diététiciennes, kinésithérapeute),  va vous aider à trouver les clés qui vous aideront à mieux appréhender votre maladie.  Ainsi, ensemble, nous irons vers l’avenir dans les meilleures conditions possibles.

C’est une alliance thérapeutique entre l’équipe pluridisciplinaire et vous.

Un peu d’histoire

L’éducation des patients a toujours existé entre le corps médical, les infirmiers et les patients, sous forme de conseils. Le côté éducatif des soignants n’était pas mis en valeur.
L’ETP est née au début du 20ième siècle (1922) en diabétologie. Il s’agissait d’éduquer le patient à la gestion de son traitement insulinique. Dans ses débuts, l’ETP était autoritaire, le savoir médical était transmis sans intervention du patient. Ensuite, la pédagogie autour de l’humain et de la maladie chronique a pris le relais. Il s’agissait d’adapter les informations transmises à la connaissance qu’avait le patient de sa maladie et de les personnaliser en fonction de ses attentes. Enfin, en ce début de siècle, l’ETP est centrée sur l’acquisition de compétences en auto-soins au travers d’objectifs à atteindre, déterminés par vous et l’équipe soignante. C’est l’alliance thérapeutique.

Rôles de l’ETP

Ainsi, grâce à ces ETP, vous devenez acteur de votre santé, vous participez à la gestion de votre maladie et de votre traitement.
Cela vous permettra

    •  De mieux vivre votre pathologie au quotidien (vie intime, voyages, repas entre amis…)
    • D’être mieux compris par votre entourage (famille, amis, travail)
    • De vous sentir moins seul face à la maladie (rencontre avec des professionnels de santé mais aussi avec d’autres personnes vivant les mêmes problématiques que vous)

Les programmes d’Education Thérapeutique doivent être validés par l’Agent Régional de Santé (ARS).

Et concrètement…

Dans le service d’Endocrinologie de l’hôpital de Perpignan, nous vous proposons 3 programmes d’Education Thérapeutique validés par l’ARS :

    • L’ETP du patient diabétique : qui se déroule en Hospitalisation de semaine sur 5 jours.
    • L’insulinothérapie fonctionnelle : qui se déroule en Hospitalisation de semaine sur 5 jours, 4 sessions par ans
    • L’ETP du patient présentant des troubles du comportement alimentaire

Nous vous proposons différents ateliers collectifs ou individuels qui ont pour buts :

    • L’apport de divers savoirs théoriques (ex : augmenter ses connaissances sur le diabète),
    • L’acquisition de nouvelles compétences (ex : savoir composer un repas équilibré)
    • La mise en œuvre de modifications du mode de vie

La méthodologie interactive est favorisée et votre participation active lors de ces ateliers est fortement encouragée.

En conclusion

L’éducation thérapeutique du patient diabétique est un atout majeur dans l’amélioration de l’équilibre glycémique des patients, et donc dans le retard d’apparition des complications. Une équipe pluridisciplinaire vous aide à acquérir les auto-soins tant du point de vue thérapeutique, psychologique, alimentaire et sportif.
Ainsi, vous apprendrez à mieux gérer la maladie, les complications seront retardées et nous construirons ensemble votre avenir en améliorant de votre capitale santé.


Diabète et Covid-19, les dernières actualités 5

Diabète et Covid-19, les dernières actualités

Article rédigé par le Dr Amina RADAOUI

 

 

Les bons réflexes à respecter, recommandations de l’HAS

Les personnes souffrant de maladies chroniques sont plus à risque de formes aigues de Covid ou de complications liées à leur maladie, les patients atteints de diabète ne dérogent pas à la règle. L’HAS rappelle que ces patients sont susceptibles de développer des formes graves de Covid-19 en cas de diabète non équilibré ou de complications.

L’HAS recommande aux professionnels de santé, durant cette période, de rappeler à leurs patients les signes d’aggravation ou de complications de leur diabète, les signes du covid-19, et la nécessité de les contacter en cas de survenue de ces signes. Le maintien du bon équilibre glycémique est donc essentiel, pour cela il est indispensable que les patients disposent de leur traitement et de leur dispositif de surveillance glycémique.
Le suivi doit être assuré en privilégiant le recours à la télé consultation.

L’HAS alerte les professionnels sur deux situations nécessitant la prise en charge hospitalière en urgence :
- en cas de plaie de pieds chez des sujets à haut risque notamment pour éviter les infections graves
- en cas de polyurie polydipsie et/ou perte de poids chez l’enfant ou l’adulte jeune pouvant évoquer une découverte de diabète, nécessitant un traitement par insuline au plus vite.

Les patients sont invités à maintenir une alimentation adaptée, et limiter la consommation d’aliments riches en acides gras saturés afin de contrôler la prise de poids. Une activité physique régulière minimale et compatible avec les mesures de distanciation sociale est également vivement conseillée.
Pour tous les patients il est recommandé de garder les coordonnées du médecin traitant et d’appeler le 15 en cas de signes inquiétants comme des douleurs thoraciques, une syncope, une dyspnée ou un déficit neurologique.

Caractéristiques cliniques et devenir des patients diabétiques ayant eu une forme sévère de Covid-19

Par le docteur Sarfati Julie, critique de l’article: « Clinical characteristics and outcomes of patients with sever Covid 19 with diabetes »

Plusieurs études ont récemment rapporté que la prévalence du diabète chez les patients ayant une forme de Covid-19 sévère atteignait 27 % contre 5,9 % des formes modérées. Nous savons à présent que l’hyperglycémie exacerbe l’inflammation en accélérant le relargage de TNF alpha et d’interleukine. De plus le diabète peut être impliqué dans la dysfonction pulmonaire en diminuant le volume expiratoire et la capacité vitale.
Cette étude a pour objectif d’analyser les caractéristiques cliniques des patients diabétiques avec une forme sévère de Covid-19. Il s’agit d’une étude uni centrique, rétrospective, et observationnelle chez 193 patients avec une forme sévère de covid-19. Sur ces 193 patients, 25 % étaient diabétiques, ils ont plus souvent nécessité une ventilation mécanique et une hospitalisation en soins intensifs que les non diabétiques. Ils avaient également des marqueurs de l’inflammation plus importants que les autres patients. La mortalité des patients diabétiques était plus élevée à 81 %, avec pour la majorité des patients un diabète ancien et une forme très symptomatique du Covid (toux et dyspnée).
La mortalité des patients diabétiques avec un Covid sévère est considérable dans cette étude, le diabète pourrait donc augmenter le risque de décès et sa prise en charge doit être prise en compte. Cependant la mortalité dans cette étude est bien plus élevée qu’antérieurement décrit, avec un biais de sélection probable. Il est à déplorer l’absence de diabétique de type 1 inclus dans l’étude, ce qui aurait pu aider à identifier la responsabilité du diabète lui-même. Enfin, le devenir semble indépendant du contrôle glycémique mais l’échantillon de cette étude est finalement restreint, nous attendons donc avec impatience les résultats de l’étude nationale Française.

Covid-19 : la maladie peut-elle provoquer le diabète ?

Dans une récente étude publiée dans la revue Lancet, un ensemble de chercheurs internationaux a travaillé sur le lien entre le Covid-19 et le diabète. Il confirme l’hypothèse selon laquelle le diabète est un facteur augmentant le risque de développer une forme aiguë de covid-19.
Mais l’infection par le virus pourrait aussi provoquer du diabète chez des patients en bonne santé jusque-là. Selon le professeur Zimmet, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse, mais il semblerait que le covid-19 abîme le pancréas et puisse causer du diabète. En effet des médecins italiens ont recensé des cas sévères de diabète chez des patients hospitalisés pour le Covid-19 n’ayant jamais eu de diabète jusque-là. Dans ces recherches, les scientifiques ont également constaté que le risque de décès pour les patients touchés par le Covid a été 50 fois plus élevé chez les patients diabétiques, ces patients nécessitaient des doses massives d’insuline, ce qui suggère que le corps devient résistant à l’insuline. Les personnes diabétiques doivent donc prendre davantage de précautions pour se protéger des infections Covid.

 

 

Quels sont les facteurs de risques de forme grave du Covid-19 et pourquoi ?

Au fur et à mesure de l’épidémie on en sait plus sur le profil des patients touchés par les formes sévères du covid-19. Depuis la réalisation des premières études en Chine, on dispose de nouvelles données concernant les patients hospitalisés en Europe précisant les profils des patients les plus à risque de complications, ceux dont la maladie finit par entraîner une détresse respiratoire les conduisant en réanimation. Trois facteurs sont clairement identifiés:

L’obésité, car elle favorise notamment le diabète et les maladies cardio-vasculaires, chez des patients présentant une diminution de leur capacité respiratoire du fait de la surcharge pondérale

Un diabète mal équilibré : parmi les explications avancées, en plus du fait que les diabétiques présentent souvent d’autres maladies associées ou des complications cardiaques et respiratoires, leur système immunitaire serait aussi fragilisé par le diabète déséquilibré.

Une hypertension artérielle mal contrôlée: toute personne avec des antécédents cardio-vasculaires comme l’hypertension mais aussi AVC ou infarctus, est considéré à risque de complications. L’hypothèse que ce sur risque de forme grave est du à certains traitements de l’hypertension et du diabète a été réfuté. Les fédérations française et européenne de cardiologie appellent les patients à ne surtout pas interrompre leur traitement sans avis médical.

Ces données sont à nuancer avec les résultats d’études plus récentes, notamment anglaises réalisées sur 17 millions de patients, qui affirment que le principal facteur de risque reste l’âge. Les principales victimes du Covid sont des personnes âgées de plus de 60 ans. Les comorbidités semblent peser beaucoup moins que l’âge. En effet le risque explose avec l’âge, multiplié par 50 au-delà de 80 ans.
L’institut Pasteur vient de publier des estimations Françaises qui confirment ces données, révélant une grande différence de mortalité selon l’âge, avec un risque majeur chez les patients les plus âgés. En pratique, pour 1000 patients infectés, le Covid tue environ 1 adulte d’âge moyen et 50 sujets âgés, ce qui représenterait 60 000 à 120 000 décès en France si toute la population française est contaminée. Cela veut aussi dire que 999 malades sur 1000 présentent une forme non grave, bien que parfois fatigante, la maladie reste donc bénigne.

 


Les complications possibles au niveau des sites d’injections 6

Les complications possibles au niveau des sites d’injections

Plus les lipodystrophies sont détectées tôt, mieux c'est !

Les lipodystrophie disparaissent d'elle même si on cesse les injections d'insuline dans ces zones.

Le délai dépend de leur taille, en moyenne :

  • petites lipodystrophie disparaissent au bout de 3 mois
  • les grosses lipodystrophie disparaissent au bout de 6 mois
  • Rien ne permet d'accélérer cette disparition.

Une fois les lipodystrophies disparues (plus de boules à la palpation), la zone peut être réutilisée pour de nouvelles injections.


Quand penser à la chirurgie bariatrique ? 7

Quand penser à la chirurgie bariatrique ?

Article mis en ligne par le Dr Céline Eid
d’après les données du site du Ministère des Solidarités et de la Santé, de la Haute Autorité de Santé et d’après un rapport de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees) paru en février 2018 (n° 1051).

 

 

L’obésité concerne 17 % de la population adulte en France, ce qui représente plus de 8 millions de personnes. En 2016, 2 % des femmes et 1 % des hommes, soit plus de 500 000 personnes adultes, présentaient une obésité sévère contre 1,3 et 0,7 % respectivement en 2006. (https://solidarites-sante.gouv.fr/)

L’indice de masse corporelle (IMC) permet d’apprécier le degré de sévérité de l’obésité. Il est obtenu par le rapport du poids (en kg) et de la taille (en mètres) au carré.
Un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m² définit un poids normal.
Un IMC entre 25 et 29,9 kg/m² désigne un surpoids.
Un IMC entre 30 et 34,9 kg/m² caractérise une obésité de grade 1.
Un IMC entre 35 et 39,9 kg/m² correspond à une obésité de grade 2.
Un IMC entre 40 et 49,9 kg/m² détermine une obésité de grade 3.
On parle de superobésité si l’IMC dépasse les 50 kg/m².

Outre ses conséquences psychologiques et sociales, l’obésité peut s’associer à des comorbidités qui majorent le risque cardio-vasculaire, notamment chez les patients qui présentent une accumulation des graisses au niveau de l’abdomen (obésité viscérale).
On entend par « comorbidité » tout trouble ou maladie en lien avec l’obésité tel que le diabète, l’excès de cholestérol ou de triglycérides, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose hépatique (surcharge graisseuse du foie) mais aussi les pathologies ostéo-articulaires favorisées par le surpoids.

La chirurgie bariatrique, c’est-à-dire le traitement chirurgical de l’obésité, s’est largement développée depuis plus de 20 ans. Elle a débuté dans les années 1960 aux États-Unis par la réalisation des premiers courts-circuits de l’intestin grêle. Vers 1990, la mise sur le marché d’anneaux gastriques ajustables et le développement de la cœlioscopie ont favorisé sa diffusion. Le nombre d’interventions a ainsi été multiplié par plus de 20, passant de 2 800 en 1997 à 59 300 en 2016 (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1051.pdf).
Il s’agit actuellement, selon l’OMS, du traitement de référence de l’obésité sévère.

Outre ses effets significatifs et prolongés sur le poids (perte de poids de l’ordre de 40 à 80 % de l’excès de poids selon la technique réalisée), il est désormais reconnu que la chirurgie bariatrique améliore le contrôle glycémique, voire entraine une rémission du diabète chez les patients diabétiques de type 2, non insulino-requérants et dont la durée d’évolution du diabète est courte. L’amélioration métabolique résulte non seulement de la perte de poids et de la réduction de l’insulinorésistance, mais aussi de modifications des hormones digestives qui contribuent à améliorer l’insulinosécrétion.

La chirurgie bariatrique est indiquée pour les patients présentant :
- un IMC de 40 kg/m2 ou plus,
- un IMC de 35 kg/m2 ou plus, s’il s’associe au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie
- dès lors qu’une prise en charge médicale, diététique et psychothérapeutique bien conduite de 6 à 12 mois s’est révélée insuffisante.

 

En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a fait paraître en 2009 des « recommandations de bonne pratique » chez l’adulte (https://www.has-sante.fr/jcms/c_765529/fr/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte). Ces recommandations précisent les indications, le bilan préopératoire, les techniques chirurgicales et le suivi postopératoire. La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et d’une concertation de l’équipe pluridisciplinaire.
Elle implique un suivi post-opératoire sur le long terme en raison du risque de complications chirurgicales ou nutritionnelles, certains déficits vitaminiques pouvant conduire, s’ils ne sont correctement supplémentés, à des atteintes neurologiques graves.

 

Il existe plusieurs techniques permettant soit de limiter les apports alimentaires en réduisant le volume de l’estomac (techniques restrictives), soit d’induire un défaut d’absorption des aliments en court-circuitant une partie de l’intestin (techniques malabsorptives). Ces techniques sont discutées selon l’âge, l’importance de l’obésité, les comorbidités, les particularités anatomiques digestives et la pratique du chirurgien.

Pour réduire le volume de l’estomac, le chirurgien peut placer un anneau en silicone ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche permettant de ralentir la digestion et de réduire la prise alimentaire. L’anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier placé sous la peau. L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complications mécaniques, qui peuvent survenir même après plusieurs années, d’inefficacité, pour réaliser une autre technique chirurgicale ou à la demande du patient.

 

 

La gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy est également une technique restrictive. Elle consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac, réduisant celui-ci à un tube, limitant ainsi la quantité des aliments ingérés.

 

 

Le Bypass gastrique est quant à lui une technique restrictive et malabsoptive. Cette technique permet non seulement de réduire le volume de la prise alimentaire par la création d’une petite poche gastrique mais également de limiter l’absorption des aliments grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin.

 

 

La dérivation bilio-pancréatique est une technique restrictive et malabsorptive. Les aliments ne sont pas digérés par les sucs digestifs et ne sont assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle. Le risque de carence nutritionnelle est important avec cette technique tout comme le risque de malabsorption des médicaments. Elle est donc réservée aux patients présentant une super-obésité (IMC ≥ 50) et/ou après échec d’une autre technique et doit être réalisée par une équipe spécialisée dans sa réalisation.

 

Le recours à la chirurgie réparatrice est possible après stabilisation de la perte de poids, 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique.
Les grossesses doivent être préparées afin d’éviter les risques de dénutrition et carences vitaminiques et les complications materno-foetales.

 

En conclusion, la chirurgie bariatrique apparaît comme un traitement efficace de l’obésité et de ses comorbidités là où la prise en charge médicale échoue souvent. Pour autant, penser qu’il s’agit d’un traitement miracle serait faire fausse route. En effet, les reprises pondérales au long cours après chirurgie ne sont pas anecdotiques, soulignant l’importance du suivi et de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire en pré-opératoire. Pour une perte de poids durable, le projet de chirurgie bariatrique doit être mûrement réfléchi et préparé au sein d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée, sans négliger le suivi post-opératoire au long cours, tout aussi important.


Les bonnes pratiques de l'utilisation des stylos à insuline 8

Les bonnes pratiques de l'utilisation des stylos à insuline

Le bon endroit d’injection

 

L’insuline doit être injectée dans le tissu sous cutanée de la peau et non dans les muscles car son action pourrait être accélérée et donc provoquer des hypoglycémies ainsi que des douleurs.

 

 

 

Les sites d’injection de l’insuline sont :

        • Le ventre
  • Les cuisses
  • Les fesses
  • Les bras (s’il y a une tierce personne pour le faire)

 

 

 

 

 

Il est important de changer de sites d’injection régulièrement.

Les principales étapes d’injection au stylo

Les précautions nécessaires à une bonne injection

  •  Choix de la taille de l’aiguille

Il existe plusieurs taille d’aiguille à insuline mais la recommandation est d'utiliser les aiguilles à stylo les plus courtes (actuellement 4 mm) et ce, quels que soient leur âge, sexe ou corpulence.

 

Le risque avec les aiguilles plus longues est l'injection d’insuline dans le muscle:

Cela peut conduire à une diffusion plus rapide de l'insuline lors d’un effort par exemple, ce qui peut induire un déséquilibre glycémique.
Cela peut induire également le risque d'induire hématome (bleu) et douleur.

Attention : si une goutte ressort de la peau après l'injection, cela peut être dû à une injection trop rapide.

  • Changer l’aiguille à chaque injection

Pour :

    • Avoir une aiguille stérile à chaque injection.
    • Éviter que l’aiguille se bouche avec le restant d’insuline, qui pourrait engendrer une injection incomplète de la dose.
    • Réduire la douleur lors de l’injection: en cas de réutilisation, le bout de l’aiguille s’abîme.
    • Prévenir l’apparition de bosses sous la peau (= lipohypertrophies), car une aiguille usagée peut abimer vos sites d’injection et conduire à des déséquilibres glycémiques

 

  • Retirer toujours l’aiguille directement après une injection

Pour éviter :

    • Une entrée d’air et l’apparition de bulles d’air
    • Une fuite du produit, qui pourrait fausser le dosage
    • Une obstruction de l’aiguille par cristallisation du produit

 

  • Conserver correctement votre insuline

N’exposez pas l’insuline aux rayons du soleil ni à des températures élevées, ne la congelez pas.

    • Généralement, les insulines non entamées se conservent au réfrigérateur (entre 2 et 8°C).
    • Tout stylo entamé peut se garder à température ambiante (entre 4 et 25°C) pendant environ un mois.

Pensez toujours à vous référez à la notice d’utilisation de votre stylo et/ou insuline.


Existe-t-il un intérêt à vacciner les patients diabétiques ? 9

Existe-t-il un intérêt à vacciner les patients diabétiques ?

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA
Tiré de l’article des Pr B. Bauduceau, B. Wyplosz et A. Sultan publié dans Diabétologie Pratique N°72 d’octobre 2019

 

Introduction :

La vaccination est un des plus grands succès du 20ième siècle en matière de santé publique. On a pu par ce biais sauver des millions de vies. En France, grâce à la vaccination, on a réussi à enrayer les épidémies de nombreuses maladies infectieuses telles que la variole, la peste…
Les patients diabétiques présentent un risque élevé d’infections. En général il s’agit d’infections au niveau du pied. Mais les infections respiratoires représentent, dans cette population, les affections les plus fréquentes et les plus importantes, en particulier : la grippe, les infections à pneumocoque et le zona. La prévalence élevée de ces maladies pourraient être moins importante car il existe des vaccins pour mieux contrôler leur impact. Il est nécessaire de prendre en charge les patients diabétiques car ils sont à risque de complications graves du fait de ces maladies car ils sont considérés comme une population fragile par les autres soucis de santé associés à leur diabète.

 

 

Grippe, pneumocoque et diabète : Liaisons dangereuses !

La grippe chez les diabétiques augmente le taux de complications, d’hospitalisations et de mortalité.
Les infections à pneumocoque vont être responsables d’affections non invasives telles que la sinusite, les otites ou de situations beaucoup plus graves en particulier la méningite ou la septicémie à pneumocoque. Il existe une synergie entre la grippe et les infections à pneumocoque. En effet la grippe va fragiliser la muqueuse respiratoire et favoriser l’infestation par le pneumocoque. Le risque de faire une infection grave à pneumocoque est ainsi 2 fois plus élevée chez le diabétique. La présence d’autres soucis de santé telle que des complications cardiaques, respiratoires, rénales, l’obésité, etc…va augmenter le risque d’infection à pneumocoque chez le diabétique avec une mortalité élevée.

 

 

Y a-t-il un intérêt à vacciner nos diabétiques ?

Il faut retenir que chez le diabétique, le risque d’hospitalisation pour la grippe, et le risque de contracter une infection grave à pneumocoque sont multipliés par 2. Le risque d’avoir un zona lui, est multiplié par 3. Alors que nous savons aujourd’hui que : le vaccin contre la grippe réduit les hospitalisations pour grippe de 25%, pour crise cardiaque de 30%, pour insuffisance cardiaque de 22% et la mortalité de 24%. Le vaccin contre le pneumocoque, lui, va réduire les pneumonies graves de 76% et le vaccin contre le zona va réduire son apparition chez le diabétique de 51%.

 

 

Quelle couverture vaccinale actuelle ?

Malgré toutes ces certitudes et ces connaissances, la couverture vaccinale en France reste encore insuffisante. En effet, en particulier chez les diabétiques on note une faible protection par le vaccin.
En ce qui concerne le vaccin contre la grippe : chez les diabétiques de moins de 65 ans, la couverture vaccinale ne représente que 30% de ces patients, et pour ceux, âgés de plus de 65 ans elle se situe autour des 60%. Ce sont préférentiellement les hommes diabétiques qui se soumettent à la vaccination contre la grippe, les diabétiques sous insuline, ceux qui consultent plus de 5 fois par an leur médecin traitant et qui ont plusieurs ALD pour des maladies chroniques associées : en résumé les diabétiques les plus fragiles se soumettent volontiers à la vaccination !

Pour le vaccin contre le pneumocoque : les chiffres de couverture vaccinale chez le diabétique ne sont pas bien connus en France. Ils semblent représenter moins de 30% de la population générale protégée contre le pneumocoque.

Quelles sont les freins à la vaccination chez nos diabétiques ?

Les freins à la vaccination chez le diabétique sont multiples et variés, et ce malgré un risque infectieux élevé et une sévérité plus importante des affections accessibles à la vaccination. Parmi ces freins on distingue :

Les freins médicaux :
Une étude réalisée auprès des médecins généralistes a mis en évidence plusieurs types de freins qui sont : le défaut de conviction dans l’intérêt de la vaccination, le manque de confiance vis-à-vis des messages émanant du ministère de la santé, la méconnaissance et la crainte des effets secondaires et surtout le recours à des moyens de prévention homéopathiques.


Les freins paramédicaux :

Seulement 40 % des IDE libéraux et 20 % des IDE hospitaliers sont vaccinés contre la grippe alors que la grippe est considérée comme une maladie grave par 80 % des IDE interrogés. Les freins évoqués sont : l’efficacité seulement partielle de la vaccination, le risque d’effets secondaires considérés comme sérieux et la possibilité d’utiliser d’autres moyens de prévention. Enfin, seuls 45% des infirmiers considèrent que se faire vacciner relève de leur responsabilité professionnelle.

 

Les freins des patients diabétiques et de leur entourage :
Sont essentiellement le fait qu’ils ne se sentent pas à risque de contracter le virus de la grippe, les effets secondaires des vaccins, souvent l’impression de l’absence d’efficacité des vaccins.

Calendrier vaccinal

Il s’agit du référentiel élaboré par le groupe de réflexion de la Société Francophone du Diabète pour faire de la vaccination un moyen simple de diminuer efficacement la morbi-mortalité des patients diabétiques.

Conclusion :

Le risque infectieux est bel et bien présent chez le diabétique. Il est même plus important du fait de la fragilité de ces patients par la présence d’autres soucis de santé associés. Il faut s’en préoccuper car il existe une certaine sévérité pour des maladies accessibles à la prévention par la vaccination. Oui ! il faut vacciner les diabétiques pour éviter la surmortalité de cette population de patients. Mais pour cela l’information et la formation des personnels soignants, des diabétiques et de leur entourage est un préalable plus que nécessaire.

 


Quels sont les patients diabétiques à risque de faire une infection COVID sévère ? 10

Quels sont les patients diabétiques à risque de faire une infection COVID sévère ?

Article mis en ligne par Dr Muriel BENICHOU selon une mise a jour réalisée par la SFD

 

   Lancement de l’étude CORONADO

 

 

L’infection COVID-19 est une pandémie causée par le coronavirus SARS-CoV2 apparue en septembre 2019 dans la région de Wuhan et qui depuis touche plus de 150 pays dans le monde et notamment la France.

Les premières données indiquent que le diabète est l’une des comorbidités les plus fréquemment observées, avec l’HTA, chez les patients atteints de COVID-19. Surtout, la présence d’un diabète à l’admission serait un facteur de mauvais pronostic avec une surmortalité dans cette population.
Néanmoins, on peut penser que tous les patients diabétiques ne sont pas soumis au même risque. Le type de diabète, sa durée d’évolution, la présence ou non de complications jouent probablement un rôle.
Pour répondre à cette question il semblait donc important de mener une étude observationnelle dans la population diabétique atteinte de COVID-19 pour déterminer les caractéristiques associées à un mauvais pronostic.
L’étude nationale CORONADO a pour objectif de décrire précisément les caractéristiques des patients diabétiques admis à l’hôpital pour la prise en charge d’une infection COVID-19. Une attention particulière sera notamment portée à la qualité de l’équilibre glycémique (HbA1c), ainsi que la présence de complications du diabète et aux traitements antidiabétiques et antihypertenseurs.

 

AU TOTAL  

 

Cette étude permettra d’apporter très rapidement des réponses aux soignants et aux patients diabétiques sur les facteurs de risque associés au COVID-19 ; cette étude est promue par le CHU de Nantes et coordonnée par le Pr CARIOU ; elle bénéficie du soutien de la Société Francophone du Diabète. Nous espérons que cette étude permettra de faire progresser la prise en charge des patients diabétiques en cette période de crise sanitaire.