échographie cardiaque

Stratification du risque et dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

d’après le consensus de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète. Valensi et al. Diabetes et Metabolism 2021 ; 47

Le diabète est une maladie chronique qui peut conduire, lorsqu’il n’est pas équilibré, à des complications microvasculaires (yeux, reins, nerfs) ou macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, artérite des membres inférieurs).
La mortalité cardio-vasculaire chez le diabétique a nettement diminué ces dernières années grâce à une meilleure prise en charge des facteurs de risque mais reste tout de même plus élevée que dans la population générale. Le risque cardiovasculaire associé au diabète est hétérogène, dépendant de différents facteurs comme l’âge, les antécédents familiaux d’événements cardio-vasculaires précoces, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’excès de LDL-cholestérol et un tour de taille élevé. D’autres facteurs propres au diabète doivent également être considérés tels que l’ancienneté du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et l’atteinte d’un organe cible (rétinopathie, néphropathie, neuropathie autonome, artériopathie). Certaines comorbidités comme le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose non alcoolique du foie (NAFLD) ou la dysfonction érectile s’associent également à une majoration du risque cardio-vasculaire.

Faut-il dépister tous les patients diabétiques ?

Différentes méthodes peuvent être proposées pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez le diabétique. A l’heure actuelle, un nombre excessif d’explorations est pratiqué, sans considérer le risque cardio-vasculaire a priori des patients. Même si la maladie coronaire silencieuse est fréquente chez les patients diabétiques, son dépistage en prévention primaire est encore débattu du fait que son bénéfice n’est pas formellement établi.

L’American Diabetes Association (ADA) recommande de ne pas réaliser de dépistage systématique chez tous les diabétiques mais chez les patients ayant des symptômes cardiaques atypiques, des anomalies à l’électrocardiogramme de repos ou des signes ou symptômes de maladie vasculaire périphérique.

Récemment, une stratégie basée sur la stratification du risque a été développée par l’European Society of Cardiology (ESC) en collaboration avec l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). La stratification du risque inclut l’âge, le type et l’ancienneté du diabète, le nombre de facteurs de risque associés et l’atteinte éventuelle d’organes cibles.

La Société francophone du diabète (SFD) et la Société française de cardiologie (SFC) ont à leur tour publié cette année un consensus portant sur la stratification du risque et le dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques.

Quels examens de dépistage ?

Il est préconisé de rechercher des symptômes évocateurs de maladie coronaire : dyspnée (= essoufflement) inexpliquée, gène thoracique, ou une réduction de la capacité fonctionnelle pour des efforts modérés, qui doivent, tout comme un électrocardiogramme de repos pathologique, conduire à des explorations complémentaires. La présence d’une maladie artérielle périphérique est un prédicteur fort de maladie coronaire et doit être prise en compte dans la stratification du risque coronaire.

L’échographie cardiaque de dépistage chez des patients diabétiques asymptomatiques reste controversée. Elle peut mettre en évidence une hypokinésie ou une akinésie segmentaire (trouble de la contractilité du coeur) faisant suspecter une sténose coronaire sévère qui doit conduire à la réalisation d’une coronarographie, éventuellement précédée d’une exploration par imagerie de stress.

échographie cardiaque

L’IRM cardiaque peut détecter une séquelle d’infarctus méconnu.

L’épreuve d’effort est simple de réalisation et peu coûteuse. Le déclenchement d’une douleur thoracique et l’apparition de modifications électrocardiographiques d’ischémie sont des critères de positivité qui doivent conduire à poursuivre les explorations.

épreuve d'effort

La scintigraphie myocardique est un examen d’imagerie médicale qui permet de visualiser la fixation d’un traceur radioactif sur le muscle cardiaque afin d’en étudier sa perfusion par les artères coronaires. Elle peut être couplée à l’effort ou à un agent pharmacologique de stress (= qui reproduit les effets cardiaques de l’effort).

scintigraphie myocardique

L’échographie cardiaque de stress, au cours d’un effort ou en utilisant un agent pharmacologique, peut aussi être proposée.

Concernant l’IRM de stress, les études sont peu nombreuses et portent sur des effectifs limités de patients.

Le choix de la méthode d’imagerie dépend des disponibilités locales, en sachant que les coûts sont plus élevés pour l’imagerie de stress que pour l’épreuve d’effort.

Le score calcique :
Le patient réalise un scanner sans injection de produit de contraste. L’irradiation est faible (1-2 mSv). Il s’agit d’un examen simple, non invasif, reproductible, peu coûteux et facile d’accès, qui détecte et quantifie les dépôts de calcium dans les artères coronaires, reflétant l’importance de l’athérosclérose. L’examen est rapide puisqu’il dure 2 minutes et est interprété en moins de 10 minutes par le radiologue. Le taux de calcium coronaire est déterminé par le calcul du score d’Agatston à l’aide d’un logiciel spécifique. La mesure du score calcique a un intérêt diagnostique pour dépister la maladie coronaire silencieuse et pronostique permettant de prédire le risque cardio-vasculaire du patient. Plusieurs niveaux de scores ont été définis : < 10 (très faible risque), 10-100 (risque faible), 100-400 (risque modéré) et > 400 (risque élevé). Ce score doit être pondéré par l’âge du patient.
Un score élevé permet d’identifier les patients à haut risque de complication cardio-vasculaire justifiant une intensification du traitement des facteurs de risque et des explorations cardiologiques complémentaires.

Le score calcique

Le Coroscanner est un scanner avec injection d’un produit de contraste iodé qui permet d’étudier anatomiquement les artères coronaires.

La coronarographie est utilisée pour évaluer des sténoses coronaires chez des patients ayant une ischémie démontrée lors d’une épreuve de stress ou des sténoses significatives au coroscanner, lorsqu’une revascularisation est envisagée. La FFR (Fractional Flow Reserve) est une évaluation dynamique du flux coronaire au cours de la coronarographie qui permet de guider l’indication de revascularisation.

coronarographie

Stratification et prise en charge du risque coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques

La SFD et la SFC ont proposé un algorithme pour les patients diabétiques de type 2 ou de type 1 âgés de 35 à 75 ans. La première étape consiste à identifier les patients à très haut risque cardio-vasculaire du fait d’une atteinte d’organe. La présence d’un seul item suffit à considérer le patient comme à très haut risque coronaire.

La seconde étape consiste à identifier les patients à haut risque (ancienneté du diabète, présence de complications microvasculaires, facteurs de risque non contrôlés). Le patient est considéré comme à risque élevé s’il réunit 2 critères.

La troisième étape consiste à mesurer le score calcique chez les patients à risque élevé. La stratification du risque est réalisée selon ce score en tenant compte de l’âge. Le risque peut ainsi être reconsidéré comme modéré si le score calcique se situe entre 0 et 10 ou amener le patient à être reclassé dans la catégorie du très haut risque en cas de score calcique élevé.
Des explorations cardiologiques complémentaires seront réalisées chez les patients à très haut risque en recourant de préférence à l’imagerie cardiaque couplée au stress.

Chez les patients à risque modéré, l’évaluation du risque coronaire sera réalisée annuellement par ce même algorithme. Chez un patient à très haut risque avec des tests de dépistage négatifs, un nouveau dépistage sera réalisé 3 à 5 ans plus tard si le patient reste asymptomatique.

Algorithme de stratification et de prise en charge du risque de maladie coronaire
Algorithme par P. Valensi, tiré de la revue Diabétologie pratique- nov 2021

Conclusion

La stratification du niveau de risque cardio-vasculaire chez le patient diabétique permet non seulement d’identifier les patients à risque très élevé qui doivent bénéficier d’un dépistage de la maladie coronaire silencieuse mais également de déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre et de privilégier, chez les patients à risque élevé ou très élevé, les traitements antidiabétiques ayant démontré un bénéfice dans la réduction du risque cardiovasculaire à savoir les agonistes du récepteur du GLP1 et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).


Obésite adolescence chirurgie

Bénéfices et Risques de la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent

Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique N°82, d’octobre 2021 par J.L. Schlienger, Faculté de Médecine, Université de Strabourg.

Introduction

L’augmentation du surpoids et de l’obésité chez les adolescents est préoccupante car la majorité des enfants obèses seront obèses à l’âge adulte avec un risque de complications métaboliques et cardio-vasculaires précoces. Ainsi le diabète de type 2 va apparaitre de manière précoce chez les adultes qui étaient obèses dans l’adolescence et va relever plus rapidement d’un traitement par insuline avec une espérance de vie sensiblement réduite.

Obésite adolescence chirurgie

Prise en charge de l’obésité de l’adolescent

Le traitement habituel fondé sur les modifications alimentaires, la lutte contre la sédentarité et le contrôle des troubles du comportement alimentaire a des effets bénéfiques mais inconstants. La perte de poids est faible et l’échec est important en particulier dès que l’IMC est > 35 kg/m². De manière exceptionnelle la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent peut être une option avec des résultats satisfaisants, en particulier en cas d’obésité sévère persistante malgré une prise en charge de qualité. Elle permet une diminution importante et durable du poids avec une apparition plus tardive du diabète de type 2, et des complications métaboliques ou cardio-vasculaires.

Les résultats de la chirurgie bariatrique chez l’adolescent

Les résultats à long terme de cette chirurgie chez l’adolescent sont encore mal connus, mais des études réalisées aux USA, en Suède et en Arabie Saoudite ont permis de se faire une idée sur le bienfondé et les risques de ce type de traitement chez les adolescents qui doit rester une option exceptionnelle, uniquement utilisé dans les cas extrêmes !

Diminution du poids :

Une étude réalisée de manière systématique chez 950 adolescents opérés car souffrant d’une obésité sévère, dans une population d’adolescent âgés de 12 à 19 ans, pendant 3 ans, ont permis de montrer :

⦁ Une réduction de l’IMC de 13%
⦁ La disparition de la résistance à l’insuline (insulinorésistance), de l’HTA ; du taux élevé de cholestérol chez plus de 60% des adolescents opérés soit par technique de sleeve gastrectomie (SG) ou par by-pass gastrique (BPG).

 

Obsésité adolescence chirurgie

Les résultats retrouvés dans ces études sur les adolescents sont globalement comparables à ceux observés chez les patients adultes avec une amélioration de la qualité de vie. La rémission du diabète de type 2 et de l’HTA est plus fréquente chez les adolescents. D’où l’intérêt d’une intervention précoce.

Obésite adolescence chirurgie

Chirurgie et diabète de type 2 chez les adolescents

Les adolescents présentant un diabète de type 2 la rémission du diabète de type 2 est définie par une HbA1c< 6,5% sans prise de traitement 3 ans après l’intervention. Dans l’étude Teen-LABS portant sur 23 adolescents opérés par by-pass, 94% des adolescents ont vus la rémission de leur diabète avec une HbA1c en dessous de 6,5% durant les 3 ans qui ont suivi le by-pass. On a également noté au cours de cette de cette étude une amélioration de la sensibilité à l’insuline en particulier chez les adolescents opérés par technique de by-pass. On a noté cette amélioration de la sensibilité à l’insuline même chez les adolescents non diabétique. Dans une étude comparant l’anneau gastrique au by-pass gastrique chez les adolescents diabétiques de type 2, la rémission du DT2 était plus fréquente après by-pass. La chirurgie de l’obésité offre une chance de rémission du diabète de type 2 chez l’adolescent.

Complications potentielles de la chirurgie chez l’adolescent

Le recul est encore insuffisant pour évaluer les répercussions psychologiques et à très long terme de la chirurgie de l’obésité. Chez l’adolescent, à court terme, la mortalité et les effets secondaire de la chirurgie sont très faibles. Les effets indésirables ne sont pas encore connus et sont à redouter car les adolescents sont moins compliants au suivi médical et nutritionnel régulier et prolongé que les adultes, en particuliers à la prise de traitements vitaminiques au long cours. La supplémentation en vitamines et minerais doit être indéfinie dans le temps. Il n’y a pas d’effets néfastes de la chirurgie sur le squelette des adolescents . Sur le comportement psychologique : Il est important de bien choisir les candidats à la chirurgie bariatrique. Parfois comme chez l’adulte, on peut voir apparaitre des troubles psychiatriques cachés révélés après la chirurgie.

Indications et contre-indications

L’indication à la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent n’est posée qu’en présence d’une obésité sévère compliquée ou morbide, après échec à la prise en charge multidisciplinaire bien menée. Les recommandations internationales et de l’HAS 2016 soulignent l’importance de bien prendre son temps et de bien connaître l’environnement socio-familial de l’adolescent afin de faire des propositions adaptées au cas par cas. Les critères d’éligibilité et de non-éligibilité. Le respect des contre-indications et surtout la qualité du suivi postopératoire à très long terme sont les garants du succès de cette chirurgie. Les obésités irréductibles et massives de même que les obésités dues à des maladies endocriniennes génétiques.

Obésite adolescence chirurgie

Conclusion

⦁ Chez l’adolescent, la chirurgie de l’obésité est une solution de traitement plus efficace que les autres traitements en terme de perte de poids ou d’amélioration ou de rémission des comorbidités.
⦁ Elle ne doit être envisagée qu’en cas d’obésité sévère ou compliquée, chez les adolescents dont la croissance est presque terminée.
⦁ Il est nécessaire de mettre en place une encadrement multidisciplinaire spécialisé après la démonstration formelle de l’échec d’une prise en charge conventionnelle bien conduite, avec une équipe médico-chirurgicale ayant un savoir-faire reconnu.
⦁ La prévention des complications postopératoires repose sur la régularité du suivi nutritionnel à très long terme et de l’observance à la supplémentation en vitamines à vie.
⦁ En pratique, la chirurgie de l’obésité par By-pass gastrique ou par sleeve gastrectomie ne devrait être discutée chez l’adolescent que lorsque les autres traitements de l’obésité ont échoué et que les conditions favorisant une compliance au long cours sont réunies.