Le diabète est une maladie chronique qui peut conduire, lorsqu’il n’est pas équilibré, à des complications microvasculaires (yeux, reins, nerfs) ou macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, artérite des membres inférieurs). La mortalité cardio-vasculaire chez le diabétique a nettement diminué ces dernières années grâce à une meilleure prise en charge des facteurs de risque mais reste tout de même plus élevée que dans la population générale. Le risque cardiovasculaire associé au diabète est hétérogène, dépendant de différents facteurs comme l’âge, les antécédents familiaux d’événements cardio-vasculaires précoces, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’excès de LDL-cholestérol et un tour de taille élevé. D’autres facteurs propres au diabète doivent également être considérés tels que l’ancienneté du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et l’atteinte d’un organe cible (rétinopathie, néphropathie, neuropathie autonome, artériopathie). Certaines comorbidités comme le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose non alcoolique du foie (NAFLD) ou la dysfonction érectile s’associent également à une majoration du risque cardio-vasculaire.
Faut-il dépister tous les patients diabétiques ?
Différentes méthodes peuvent être proposées pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez le diabétique. A l’heure actuelle, un nombre excessif d’explorations est pratiqué, sans considérer le risque cardio-vasculaire a priori des patients. Même si la maladie coronaire silencieuse est fréquente chez les patients diabétiques, son dépistage en prévention primaire est encore débattu du fait que son bénéfice n’est pas formellement établi.
L’American Diabetes Association (ADA) recommande de ne pas réaliser de dépistage systématique chez tous les diabétiques mais chez les patients ayant des symptômes cardiaques atypiques, des anomalies à l’électrocardiogramme de repos ou des signes ou symptômes de maladie vasculaire périphérique.
Récemment, une stratégie basée sur la stratification du risque a été développée par l’European Society of Cardiology (ESC) en collaboration avec l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). La stratification du risque inclut l’âge, le type et l’ancienneté du diabète, le nombre de facteurs de risque associés et l’atteinte éventuelle d’organes cibles.
La Société francophone du diabète (SFD) et la Société française de cardiologie (SFC) ont à leur tour publié cette année un consensus portant sur la stratification du risque et le dépistage de la maladie coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques.
Quels examens de dépistage ?
Il est préconisé de rechercher des symptômes évocateurs de maladie coronaire : dyspnée (= essoufflement) inexpliquée, gène thoracique, ou une réduction de la capacité fonctionnelle pour des efforts modérés, qui doivent, tout comme un électrocardiogramme de repos pathologique, conduire à des explorations complémentaires. La présence d’une maladie artérielle périphérique est un prédicteur fort de maladie coronaire et doit être prise en compte dans la stratification du risque coronaire.
L’échographie cardiaque de dépistage chez des patients diabétiques asymptomatiques reste controversée. Elle peut mettre en évidence une hypokinésie ou une akinésie segmentaire (trouble de la contractilité du coeur) faisant suspecter une sténose coronaire sévère qui doit conduire à la réalisation d’une coronarographie, éventuellement précédée d’une exploration par imagerie de stress.
L’IRM cardiaque peut détecter une séquelle d’infarctus méconnu.
L’épreuve d’effort est simple de réalisation et peu coûteuse. Le déclenchement d’une douleur thoracique et l’apparition de modifications électrocardiographiques d’ischémie sont des critères de positivité qui doivent conduire à poursuivre les explorations.
La scintigraphie myocardique est un examen d’imagerie médicale qui permet de visualiser la fixation d’un traceur radioactif sur le muscle cardiaque afin d’en étudier sa perfusion par les artères coronaires. Elle peut être couplée à l’effort ou à un agent pharmacologique de stress (= qui reproduit les effets cardiaques de l’effort).
L’échographie cardiaque de stress, au cours d’un effort ou en utilisant un agent pharmacologique, peut aussi être proposée.
Concernant l’IRM de stress, les études sont peu nombreuses et portent sur des effectifs limités de patients.
Le choix de la méthode d’imagerie dépend des disponibilités locales, en sachant que les coûts sont plus élevés pour l’imagerie de stress que pour l’épreuve d’effort.
Le score calcique :
Le patient réalise un scanner sans injection de produit de contraste. L’irradiation est faible (1-2 mSv). Il s’agit d’un examen simple, non invasif, reproductible, peu coûteux et facile d’accès, qui détecte et quantifie les dépôts de calcium dans les artères coronaires, reflétant l’importance de l’athérosclérose. L’examen est rapide puisqu’il dure 2 minutes et est interprété en moins de 10 minutes par le radiologue. Le taux de calcium coronaire est déterminé par le calcul du score d’Agatston à l’aide d’un logiciel spécifique. La mesure du score calcique a un intérêt diagnostique pour dépister la maladie coronaire silencieuse et pronostique permettant de prédire le risque cardio-vasculaire du patient. Plusieurs niveaux de scores ont été définis : < 10 (très faible risque), 10-100 (risque faible), 100-400 (risque modéré) et > 400 (risque élevé). Ce score doit être pondéré par l’âge du patient.
Un score élevé permet d’identifier les patients à haut risque de complication cardio-vasculaire justifiant une intensification du traitement des facteurs de risque et des explorations cardiologiques complémentaires.
Le Coroscanner est un scanner avec injection d’un produit de contraste iodé qui permet d’étudier anatomiquement les artères coronaires.
La coronarographie est utilisée pour évaluer des sténoses coronaires chez des patients ayant une ischémie démontrée lors d’une épreuve de stress ou des sténoses significatives au coroscanner, lorsqu’une revascularisation est envisagée. La FFR (Fractional Flow Reserve) est une évaluation dynamique du flux coronaire au cours de la coronarographie qui permet de guider l’indication de revascularisation.
Stratification et prise en charge du risque coronaire chez les patients diabétiques asymptomatiques
La SFD et la SFC ont proposé un algorithme pour les patients diabétiques de type 2 ou de type 1 âgés de 35 à 75 ans. La première étape consiste à identifier les patients à très haut risque cardio-vasculaire du fait d’une atteinte d’organe. La présence d’un seul item suffit à considérer le patient comme à très haut risque coronaire.
La seconde étape consiste à identifier les patients à haut risque (ancienneté du diabète, présence de complications microvasculaires, facteurs de risque non contrôlés). Le patient est considéré comme à risque élevé s’il réunit 2 critères.
La troisième étape consiste à mesurer le score calcique chez les patients à risque élevé. La stratification du risque est réalisée selon ce score en tenant compte de l’âge. Le risque peut ainsi être reconsidéré comme modéré si le score calcique se situe entre 0 et 10 ou amener le patient à être reclassé dans la catégorie du très haut risque en cas de score calcique élevé.
Des explorations cardiologiques complémentaires seront réalisées chez les patients à très haut risque en recourant de préférence à l’imagerie cardiaque couplée au stress.
Chez les patients à risque modéré, l’évaluation du risque coronaire sera réalisée annuellement par ce même algorithme. Chez un patient à très haut risque avec des tests de dépistage négatifs, un nouveau dépistage sera réalisé 3 à 5 ans plus tard si le patient reste asymptomatique.
Conclusion
La stratification du niveau de risque cardio-vasculaire chez le patient diabétique permet non seulement d’identifier les patients à risque très élevé qui doivent bénéficier d’un dépistage de la maladie coronaire silencieuse mais également de déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre et de privilégier, chez les patients à risque élevé ou très élevé, les traitements antidiabétiques ayant démontré un bénéfice dans la réduction du risque cardiovasculaire à savoir les agonistes du récepteur du GLP1 et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).
d’après le consensus de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète. Valensi et al. Diabetes et Metabolism 2021 ; 47
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