Quelles avancées concernant le dépistage de la rétinopathie diabétique ?
La rétinopathie diabétique (RD) est une complication fréquente du diabète, liée à l’atteinte des petits vaisseaux de la rétine. Plus d’un patient diabétique sur 3 présentera au cours de sa vie une RD mais seulement 50 % des patients diabétiques se font dépister actuellement en France. Il s’agit d’une pathologie insidieuse qui ne provoque pas de troubles visuels aux stades initiaux mais qui peut conduire à la cécité en l’absence de prise en charge adaptée, d’où l’intérêt de réaliser un dépistage régulier.
Quand dépister ?
Les recommandations du premier examen de dépistage de la rétinopathie chez le diabétique de type 1 divergent selon les sociétés savantes. La Société Francophone du Diabète et la Société Française d’Ophtalmologie recommandent de réaliser un dépistage lors de la découverte du diabète alors que cet examen peut être réalisé jusqu’à cinq ans après le diagnostic pour l’Association Américaine du Diabète et l’Association Américaine d’Ophtalmologie.
Chez le diabétique de type 2, le premier examen doit être réalisé à la découverte, du fait d’une durée d’exposition antérieure à l’hyperglycémie le plus souvent inconnue.
En cas d’examen initial normal, la surveillance sera réalisée annuellement. Chez les patients diabétiques de type 2 bien équilibrés au plan glycémique et tensionnel et ne bénéficiant pas de traitement par insuline, la surveillance pourra être réalisée tous les deux ans. Le suivi sera en revanche rapproché en cas de lésions nécessitant une surveillance particulière ou un traitement spécifique.
Téléophtalmologie chez le diabétique : en pratique ?
La RD est dépistée par l’examen du fond d’œil réalisé soit directement par l’ophtalmologue à l’aide d’un ophtalmoscope soit par des photographies du fond d’œil.
La prise de photographies en couleurs, de sept champs standards de la rétine de 30°, après dilatation de la pupille, est devenue l’examen de référence après validation par de nombreuses études. De nouveaux appareils ont permis l’obtention d’images comparables et interprétables, sans nécessité de dilatation préalable de la pupille.
Les photographies peuvent ainsi être réalisées par des personnels non médicaux avant d’être numérisées et télétransmises à l’ophtalmologue pour interprétation en différé.
Les avantages de ce système sont nombreux : adhésion plus importante dans le groupe télémédecine versus consultation ophtalmologique standard, rentabilité du système au niveau économique, gain de temps pour l’ophtalmologue et désengorgement des créneaux de consultation. L’accès au dépistage est ainsi facilité notamment dans les déserts médicaux.
Les dispositifs de capture d’images peuvent être placés au sein de centres de dépistage de services hospitaliers, de cabinets médicaux ou intégrés à des systèmes de dépistage mobiles. Les clichés sont centralisés puis interprétés par des ophtalmologues entraînés.
Le dépistage de la RD par télémédecine concerne les patients n’ayant pas de rétinopathie diabétique connue ou une RD non proliférante minime. Si la rétinopathie est plus évoluée, le patient doit bénéficier du suivi ophtalmologique standard.
Intelligence artificielle en ophtalmologie
Ces dernières années ont vu naître des algorithmes d’intelligence artificielle capables d’interpréter automatiquement les clichés de fond d’oeil sans contrôle de l’ophtalmologue. Ces algorithmes sont capables de distinguer les structures anatomiques et d’identifier la présence ou non de signes propres à la RD. Ils permettent ainsi d’orienter le patient soit vers une surveillance annuelle, soit en consultation spécialisée selon que la rétinopathie est classée en « non référable » (pas de RD ou RD non proliférante minime) ou « référable » (RD non proliférante modérée ou sévère, RD proliférante et/ou œdème maculaire).
Les algorithmes sont auto-apprenants, c’est-à-dire qu’ils apprennent automatiquement de leurs erreurs, et s’avèrent fiables avec des scores de performances entre 91,5 et 100 % pour la sensibilité et 95,4 et 97,8 % pour la spécificité, mais doivent encore être évalués avant d’être généralisés à différentes populations.
Aux Etats-Unis, la FDA a autorisé en avril 2018 la commercialisation de l’algorithme IDx-DR comme premier dispositif médical d’intelligence artificielle pour le dépistage de la rétinopathie diabétique au-delà de la RDNP minime. En mars 2019, c’est au tour de l’algorithme français OphtAI d’obtenir le marquage CE.
Grâce à ces algorithmes, l’interprétation des clichés sera réalisée dans le même temps que l’examen, en quelques secondes à quelques minutes, avec l’envoi d’un compte rendu à l’ophtalmologue.
En conclusion :
Ces dernières années ont vu la télémédecine et l’intelligence artificielle prendre leur essor dans divers domaines ; en diabétologie par le développement des outils connectés, pancréas artificiels hybrides et télésurveillance mais également en ophtalmologie avec le développement d’algorithmes capables d’interpréter en un temps record un cliché de fond d’œil chez un patient diabétique. L’utilisation de ces dispositifs en routine nécessite encore des études complémentaires et une évaluation de leur rentabilité mais devrait permettre de désengorger les consultations d’ophtalmologie et améliorer l’accès au dépistage de patients diabétiques toujours plus nombreux.
par le Dr C. Eid, d’après un article des Drs Paul, Massin et Pr Penfornis, paru en juin 2021 dans «Diabétologie pratique»