Traitement médicamenteux de l’obésité 1

Où en est-on en 2021 ?

L’obésité qui se définit par un Indice de Masse Corporelle (IMC) ≥30 est une maladie chronique liée à un déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques aboutissant à l’excès de masse grasse. Elle est le plus souvent multifactorielle liée à des facteurs environnementaux, psychosociaux, physiques et à des déterminants génétiques.

Le traitement médical de l’obésité doit donc agir sur ces différentes composantes à savoir règles hygiéno-diététiques, lutte contre la sédentarité, prise en charge des troubles du comportement alimentaire. On considère qu’un traitement médical a été efficace lorsqu’il a permis de perdre 5 à 10% du poids avec consolidation pondérale. Parfois le recours à un traitement médicamenteux peut avoir un intérêt mais peu de molécules restent autorisées depuis le scandale du Médiator.

Quand peut-on prescrire un médicament antiobésité ?

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Les médicaments antiobésité sont indiqués en association avec les modifications du mode de vie pour des IMC ≥30 ou ≥28 en présence d’une complication métabolique.

Quels sont leurs différents modes d’action ?

Les médicaments antiobésité agissent par des mécanismes variés :

  • Diminution de l’appétit (coupe-faim)
  • Augmentation des dépenses énergétiques
  • Diminution de l’absorption digestive de nutriment

État des lieux des molécules disponibles et perspectives

Alors que de nombreuses molécules ont été commercialisées puis retirées du marché en raison d’effets secondaires graves, seules 3 spécialités sont actuellement approuvées en Europe pour des traitements de longue durée du surpoids et de l’obésité ; Nous présenterons ici un état des lieux des traitements actuellement disponibles et les perspectives pour de nouveaux médicaments qui devront démontrer des profils d’efficacité et de sécurité clairement favorables pour envisager une commercialisation.

Médicaments anti obésité actuellement autorisés par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) :

  • Le Liraglutide (Saxenda) Commercialisé en France Traitement médicamenteux de l’obésité 3

Il s’agit d’un traitement injectable appartenant à la classe des analogues du GLP1 utilisés dans le traitement du diabète de type 2 ; il agit sur le poids en ralentissant la vidange gastrique et par un effet sur la satiété en agissant au niveau de l’hypothalamus. Le Saxenda a été autorisé aux Etats Unis en 2014 et en Europe en 2015 pour la perte de poids à la dose quotidienne de 3 mg, initiée à 0,6 mg et augmenté de 0,6 mg par semaine. Ses effets secondaires sont essentiellement digestifs avec nausées et vomissements. Plusieurs études réalisées chez des patients obèses non diabètiques ont montré une perte de 5 à 10% de poids. À noter qu’en France ce produit est actuellement commercialisé mais non remboursé chez les patients non diabètiques.

  • L’Orlistat (Xénical, en vente libre sous le nom d’Alli) Commercialisé en France Traitement médicamenteux de l’obésité 4

Ce médicament agit en diminuant l’absorption digestive des graisses par une action d’inhibition des lipases gastro-intestinales. Les principaux effets secondaires sont liés à son mode d’action avec des selles grasses ou des flatulences. Un régime pauvre en graisses minimise ces effets. Les contre-indications sont la grossesse, la cholestase et les syndromes de malabsorption. La principale étude ayant fait la preuve de son efficacité est l’étude contrôlée randomisée Xendos impliquant plus de 3000 patients obèses avec perte de poids significative et réduction du risque de diabète.

  • Le Naltrexone/Bupropion (Mysimba) Non commercialisé en France

Il s’agit d’une association de Naltrexone, antagoniste des récepteurs opiacés utilisés dans le sevrage alcoolique et aux opiacés, et de Bupropion antagoniste des récepteurs nicotiniques utilisés dans le sevrage tabagique. Leur association entraine une perte de poids. Elle est autorisée dans le traitement de l’obésité aux Etats Unis depuis 2014 et en Europe depuis 2015. En France, l’Agence Nationale de Securité du Médicament (ANSM) a voté contre l’avis de l’Agence Européenne du Médicament en considérant que la sécurité de l’association n’était pas clairement établie.

Perspectives de traitement

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Un des objectifs est le développement d’agents plus sélectifs permettant d’augmenter l’efficacité pondérale et de réduire la toxicité. Une attention est évidemment portée également sur la sécurité cardiovasculaire.

  • Agonistes du récepteur B3 adrénergique (Mirabegron) : Ils agissent en stimulant le tissu adipeux brun qui augmente les dépenses énergétiques par la production de chaleur. Testés chez des sujets obèses leur efficacité reste encore à démontrer
  • L’association Gliflozines (Inhibiteurs SGLT2)- Analogues du GLP1 : Cette association a été testée chez 50 patients obèses non diabètiques avec administration de Forxiga 10 et d’exenatide retard 2 mg/semaine avec perte de poids de 4 , 1kg après 24 semaines.
  • Agonistes sélectifs du récepteur de la mélanocortine 4(MC4R) : Ils agissent par une action hypothalamique anorexigène. Ils diminuent le poids chez les personnes obèses déficientes en MCR4 (forme la plus fréquente d’obésité monogénique connue) ou en POMC ou en récepteurs de la Leptine.
  • Agonistes combinés des récepteurs des hormones intestinales (GLP1-GIP). Le TIRZEPATIDE un agoniste combiné GLP1-GIP a montré des résultats prometteurs sur le poids.

À retenir

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Les médicaments de l’obésité doivent être utilisés après modification des habitudes alimentaires, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et lutte contre la sédentarité. Ils doivent être considérés comme efficace lorsqu’ils permettent une perte de poids de l’ordre de 5 à 10%, et doivent être interrompus en cas de perte de moins de 5% de poids après 12 semaines d’utilisation. L’historique des retraits de médicaments après des effets indésirables graves incite à beaucoup de prudence dans la prescription de ces molécules.

L’efficacité des traitements actuellement disponibles est limitée par le fait qu’ils n’agissent que sur les apports énergétiques. Un traitement combiné ciblant la dépense énergétique pourrait être nécessaire pour agir sur les différents mécanismes de la prise de poids. Il faudra tester également leur efficacité et leur sécurité d’emploi sur le long terme car il ne faut pas perdre de vue que l’obésité reste une maladie chronique.

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Article du Dr. Muriel BENICHOU d’après une communication du Dr. JACOBI