L’HTA est fréquente en cas de diabète puisqu’elle touche plus de 75% des patients diabétiques. Elle constitue un facteur de risque majeur de complications cardiovasculaires (AVC, Infarctus du myocarde) mais aussi de complications oculaires et rénales. Un bon contrôle de l’HTA est donc essentiel chez le sujet diabétique. Malheureusement, de nombreux patients ne sont pas aux objectifs tensionnels et ce malgré une littérature abondante sur les cibles tensionnelles à atteindre chez le sujet diabétique et de nombreuses classes de médicaments anti-HTA à disposition du prescripteur.
PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 1

 Quels objectifs tensionnels chez le diabétique hypertendu ?

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 2
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de la Société Francaise de l’HTA (SFHTA) proposent des valeurs cibles de pression artérielle systolique/diastolique (PAS /PAD) comprises entre 130-140 mmHg pour la systolique et 80-90 mmHg pour la diastolique .
Les objectifs de PAS à 140 et de PAD à 90 mmHg concernent la majorité des patients. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines (néphropathie) les objectifs seront plutôt de 130 pour la PAS et 80 pour la PAD . Il en est de même des patients à fort risque d’AVC .
Après 80 ans, les recommandations françaises fixent une cible de 150 mmg pour la PAS .

 Comment diagnostiquer une HTA ?

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 3
La mesure de la tension artérielle (TA) doit être réalisée aux 2 bras au moins lors de la consultation initiale pour détecter un éventuel rétrécissement de l’artère sous clavière responsable d’une asymétrie tensionnelle appelée anisotension. Des TA >140/90 confirmées lors d’une autre consultation signent le diagnostic d’hypertension à condition d’en respecter les modalités de mesure : après 5 minutes de repos en position assise, bras au niveau du cœur, avec un brassard de taille adapté qui prend la moyenne de 2 à 3 mesures pratiquées à 1-2 min d’intervalle.

 Traitement de l’HTA chez le diabétique

1) Mesures hygiénodiététiques

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 4

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 5

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 6

Les mesures hygiénodiététiques constituent le préalable de la prise en charge de l’hypertendu diabétique. La HAS préconise chez tout hypertendu un régime pauvre en sel (entre 6 et 8g/j) car la baisse des apports se traduit par une réduction de la pression artérielle systolique jusqu’à 5 mmHg équivalente à celle obtenue en mettant en place un médicament anti-HTA ; il est également préconisé un régime hypocalorique si besoin cad en cas de surpoids ou d’obésité, une alimentation riche en fruits et légumes et pauvres en produits manufacturés, une limitation de la consommation d’alcool, un arrêt du tabac et une activité physique d’au moins 30 à 45 min par jour.

2) Traitement anti-HTA

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 7

Il n’existe pas en France de recommandations spécifiques dédiées à la prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique. Celles publiées par la SFHTA et la HAS restent générales pour l’ensemble des patients hypertendus ; L’ensemble des 5 classes de médicaments disponibles en France peuvent donc être utilisées chez le patient diabétique et ce en fonction des caractéristiques du patient (âge, comorbidités associées,néphropathie, infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque) . Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines autrement dit en cas d’atteinte rénale (néphropathie diabétique) il faut utiliser un Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) ou un Antagoniste de l Angiotensine 2 (ARA2) en 1e intention.
En pratique, la plupart des patients diabétiques nécessitent une combinaison d’antihypertenseurs. La SFHTA insiste sur l’intérêt d’une combinaison fixe d’antihypertenseurs pour faciliter l’observance en limitant le nombre de comprimés. Toutes les recommandations insistent sur l’importance de lutter contre l’inertie clinique avec, en France, la nécessité de suivre mensuellement pendant 6 mois le patient pour adapter le traitement jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel. On parle d’HTA résistante devant une HTA non contrôlée malgré 3 traitements anti-HTA ; elle doit alors faire l’objet d’un avis spécialisé.

En conclusion

PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE 8

La prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique ne fait pas l’objet en France de recommandations spécifiques avec des objectifs fixés entre 140 et 130 pour la PAS et 90 à 80 pour la PAD . Tous les classes thérapeutiques anti-HTA peuvent être utilisées chez le diabétique avec un choix qui dépend des caractéristiques du patient. Cependant en cas de présence d’albumine dans les urines ce sont les IEC ou les ARA2 qui doivent être utilisés en 1e intention. Dans tous les cas, les règles hygiénodiététiques constituent un préalable indispensable à tout traitement anti-HTA. Souvent il faut associer plusieurs traitements anti-HTA pour atteindre l’objectif tensionnel et savoir demander un avis spécialisé en cas d’HTA résistante.

L’enjeu véritable est d’améliorer le contrôle tensionnel des patients diabétiques puisque aujourd’hui en France seule la moitié d’entre eux est à l’objectif.

Article mis en ligne par le Dr BENICHOU d’aprés un article du Dr BOUHANICK.