QUELLES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 : objectifs glycémiques et place des traitements récents ?

par le Dr Céline Eid, d’après la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) – décembre 2019

RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 1

Les bénéfices de l’équilibration glycémique sur les complications du diabète ont été démontrés scientifiquement. Le traitement du patient diabétique de type 2 s’intègre dans une prise en charge globale tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les sociétés savantes préconisent actuellement une prise en charge personnalisée pour chaque patient selon son profil.

Quels objectifs glycémiques ?

L’objectif d’HbA1c est individualisé selon le profil du patient et peut être amené à évoluer au fil du temps.

– Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c ≤ 7% est recommandée.

– Pour les patients dont le diabète vient d’être diagnostiqué et dont l’espérance de vie est de plus de 15 ans et qui ne présentent pas de maladie cardio-vasculaire avérée, une cible d’HbA1c ≤ 6,5 % est proposée, à la condition que le traitement anti-diabétique ne provoque pas d’hypoglycémie.

– Une HbA1c ≤ 6,5 % est également préconisée en cas de grossesse ou en préparation à la grossesse.

– Une cible d’HbA1c ≤ 8 % est conseillée pour les patients présentant une espérance de vie limitée ou des comorbidités sévères et chez les patients avec une durée d’évolution du diabète de plus de 10 ans et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre en raison du risque hypoglycémique après intensification du traitement.

– Chez le sujet de plus de 75 ans, l’objectif sera défini selon son profil :
* Une HbA1c ≤ 7 % sera proposée pour les patients en bonne santé et autonomes.
* Une HbA1c ≤ 8,5 % sera préconisée pour les patients âgés fragiles, sans descendre en dessous des 7,5 % en cas de traitement susceptible de provoquer des hypoglycémies.
* Une HbA1c < 9 % et des objectifs glycémiques pré-prandiaux entre 1 et 2 g/L seront de mise chez les patients âgés dépendants ou à la santé très altérée.

– Chez le patient insuffisant rénal chronique, on visera :
* Une HbA1c ≤ 7 % si l’insuffisance rénale est modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 mL/min)
* Une HbA1c ≤ 8 % en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min) ou terminale, sans descendre en dessous des 7 % en cas de traitement susceptible d’induire des hypoglycémies.

Quelle stratégie thérapeutique ?

La prise de position de la SFD, réactualisée fin 2019, prône une approche individualisée, centrée sur le patient, intégrant la notion de décision médicale partagée. Il s’agit de favoriser l’échange d’informations entre le médecin et son patient en vue d’une décision thérapeutique commune.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 2

La prise en charge du diabète de type 2 passe avant tout par une modification du mode de vie : changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et mise en place d’une activité physique adaptée associée à une éducation thérapeutique.

Lorsqu’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire, la metformine reste le traitement de première intention en l’absence de contre-indications ou d’intolérance.

Si l’HbA1c initiale est supérieure à 9 % à la découverte du diabète, une bithérapie pourra être proposée d’emblée en plus des modifications du mode de vie. Une insulinothérapie sera parfois indiquée, transitoirement le plus souvent, en cas de déséquilibre glycémique important ou de signes cliniques laissant présager d’une carence en insuline.

Si l’HbA1c n’est pas à l’objectif après 3 à 6 mois de traitement bien conduit, la stratégie thérapeutique sera réévaluée voire modifiée afin d’éviter l’empilement des traitements.

Les inhibiteurs du SGLT2 dont la dapagliflozine (FORXIGA), remboursée en France depuis le mois d’avril (https://www.diabete66.fr/une-bonne-nouvelle-dans-la-grisaille-pour-les-patients-diabetiques-un-nouveau-medicament-enfin-disponible/), font partie intégrante de la stratégie thérapeutique. En plus de leurs effets intéressants sur l’équilibre glycémique et sur le poids, ils ont montré de réels bénéfices en terme de protection cardiaque et rénale dans certaines populations. Ainsi, ils seront proposés au plus tôt, après échec de la metformine, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avérée et/ou chez les patients avec maladie rénale chronique. A noter qu’ils ne peuvent actuellement être initiés en cas de clairance rénale < 60 mL/min mais les choses devraient changer à l’avenir à la lumière des données des études récentes.

Pour les patients qui présentent une maladie cardio-vasculaire avec atteinte athéromateuse au premier plan (antécédent d’infarctus du myocarde, de revascularisation des artères coronaires (= artères du coeur), d’accident vasculaire cérébral, de sténose des artères carotides, d’artérite des membres inférieurs…), les dernières études vont dans le sens d’un bénéfice préférentiel des analogues du GLP1 (OZEMPIC (semaglutide) et TRULICITY (dulaglutide) notamment).

Le choix d’un inhibiteur du SGLT2 ou d’un analogue du GLP1 pourra, en l’absence de pathologie cardiaque ou rénale avérée, également être envisagé de manière préférentielle chez un patient obèse avec indice de masse corporel supérieur ou égal à 30, ces traitements ayant montré des effets favorables sur la perte de poids.

En conclusion

L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est nettement étoffé ces dernières années avec l’apparition de molécules, qui, en plus de leurs effets bénéfiques sur la glycémie et la perte de poids, ont démontré leur efficacité sur la cardio et la néphro-protection dans certains groupes de patients. La prise en charge du patient diabétique de type 2 sera donc personnalisée après une information éclairée et dans une démarche d’éducation et d’accompagnement thérapeutiques.