Article mis en ligne par le Dr Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique N°82, d’octobre 2021 par J.L. Schlienger, Faculté de Médecine, Université de Strabourg.

Introduction

L’augmentation du surpoids et de l’obésité chez les adolescents est préoccupante car la majorité des enfants obèses seront obèses à l’âge adulte avec un risque de complications métaboliques et cardio-vasculaires précoces. Ainsi le diabète de type 2 va apparaitre de manière précoce chez les adultes qui étaient obèses dans l’adolescence et va relever plus rapidement d’un traitement par insuline avec une espérance de vie sensiblement réduite.

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Prise en charge de l’obésité de l’adolescent

Le traitement habituel fondé sur les modifications alimentaires, la lutte contre la sédentarité et le contrôle des troubles du comportement alimentaire a des effets bénéfiques mais inconstants. La perte de poids est faible et l’échec est important en particulier dès que l’IMC est > 35 kg/m². De manière exceptionnelle la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent peut être une option avec des résultats satisfaisants, en particulier en cas d’obésité sévère persistante malgré une prise en charge de qualité. Elle permet une diminution importante et durable du poids avec une apparition plus tardive du diabète de type 2, et des complications métaboliques ou cardio-vasculaires.

Les résultats de la chirurgie bariatrique chez l’adolescent

Les résultats à long terme de cette chirurgie chez l’adolescent sont encore mal connus, mais des études réalisées aux USA, en Suède et en Arabie Saoudite ont permis de se faire une idée sur le bienfondé et les risques de ce type de traitement chez les adolescents qui doit rester une option exceptionnelle, uniquement utilisé dans les cas extrêmes !

Diminution du poids :

Une étude réalisée de manière systématique chez 950 adolescents opérés car souffrant d’une obésité sévère, dans une population d’adolescent âgés de 12 à 19 ans, pendant 3 ans, ont permis de montrer :

⦁ Une réduction de l’IMC de 13%
⦁ La disparition de la résistance à l’insuline (insulinorésistance), de l’HTA ; du taux élevé de cholestérol chez plus de 60% des adolescents opérés soit par technique de sleeve gastrectomie (SG) ou par by-pass gastrique (BPG).

 

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Les résultats retrouvés dans ces études sur les adolescents sont globalement comparables à ceux observés chez les patients adultes avec une amélioration de la qualité de vie. La rémission du diabète de type 2 et de l’HTA est plus fréquente chez les adolescents. D’où l’intérêt d’une intervention précoce.

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Chirurgie et diabète de type 2 chez les adolescents

Les adolescents présentant un diabète de type 2 la rémission du diabète de type 2 est définie par une HbA1c< 6,5% sans prise de traitement 3 ans après l’intervention. Dans l’étude Teen-LABS portant sur 23 adolescents opérés par by-pass, 94% des adolescents ont vus la rémission de leur diabète avec une HbA1c en dessous de 6,5% durant les 3 ans qui ont suivi le by-pass. On a également noté au cours de cette de cette étude une amélioration de la sensibilité à l’insuline en particulier chez les adolescents opérés par technique de by-pass. On a noté cette amélioration de la sensibilité à l’insuline même chez les adolescents non diabétique. Dans une étude comparant l’anneau gastrique au by-pass gastrique chez les adolescents diabétiques de type 2, la rémission du DT2 était plus fréquente après by-pass. La chirurgie de l’obésité offre une chance de rémission du diabète de type 2 chez l’adolescent.

Complications potentielles de la chirurgie chez l’adolescent

Le recul est encore insuffisant pour évaluer les répercussions psychologiques et à très long terme de la chirurgie de l’obésité. Chez l’adolescent, à court terme, la mortalité et les effets secondaire de la chirurgie sont très faibles. Les effets indésirables ne sont pas encore connus et sont à redouter car les adolescents sont moins compliants au suivi médical et nutritionnel régulier et prolongé que les adultes, en particuliers à la prise de traitements vitaminiques au long cours. La supplémentation en vitamines et minerais doit être indéfinie dans le temps. Il n’y a pas d’effets néfastes de la chirurgie sur le squelette des adolescents . Sur le comportement psychologique : Il est important de bien choisir les candidats à la chirurgie bariatrique. Parfois comme chez l’adulte, on peut voir apparaitre des troubles psychiatriques cachés révélés après la chirurgie.

Indications et contre-indications

L’indication à la chirurgie de l’obésité chez l’adolescent n’est posée qu’en présence d’une obésité sévère compliquée ou morbide, après échec à la prise en charge multidisciplinaire bien menée. Les recommandations internationales et de l’HAS 2016 soulignent l’importance de bien prendre son temps et de bien connaître l’environnement socio-familial de l’adolescent afin de faire des propositions adaptées au cas par cas. Les critères d’éligibilité et de non-éligibilité. Le respect des contre-indications et surtout la qualité du suivi postopératoire à très long terme sont les garants du succès de cette chirurgie. Les obésités irréductibles et massives de même que les obésités dues à des maladies endocriniennes génétiques.

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Conclusion

⦁ Chez l’adolescent, la chirurgie de l’obésité est une solution de traitement plus efficace que les autres traitements en terme de perte de poids ou d’amélioration ou de rémission des comorbidités.
⦁ Elle ne doit être envisagée qu’en cas d’obésité sévère ou compliquée, chez les adolescents dont la croissance est presque terminée.
⦁ Il est nécessaire de mettre en place une encadrement multidisciplinaire spécialisé après la démonstration formelle de l’échec d’une prise en charge conventionnelle bien conduite, avec une équipe médico-chirurgicale ayant un savoir-faire reconnu.
⦁ La prévention des complications postopératoires repose sur la régularité du suivi nutritionnel à très long terme et de l’observance à la supplémentation en vitamines à vie.
⦁ En pratique, la chirurgie de l’obésité par By-pass gastrique ou par sleeve gastrectomie ne devrait être discutée chez l’adolescent que lorsque les autres traitements de l’obésité ont échoué et que les conditions favorisant une compliance au long cours sont réunies.