Proposé par le Dr Céline Eid d’après un article des Drs LUDWIG, RIBEIL et Pr GUERCI paru en février 2020 dans Diabétologie Pratique
La « NASH » : Qu’est-ce que c’est ? Comment la diagnostiquer et la traiter ? 1
1) Qu’est-ce que la NASH ?

Le terme NASH signifie en anglais « Non Alcoholic Steato-Hepatitis » pour Stéato-Hépatite Non Alcoolique. Il s’agit d’une maladie graisseuse du foie non liée à l’alcool. La NASH associe des lésions de stéatose (accumulation de graisses au niveau du foie) et une inflammation à laquelle peut s’ajouter de la fibrose plus ou moins marquée. La NASH est la plupart du temps asymptomatique sauf à un stade avancé de la maladie. Pour autant il est important de la diagnostiquer à un stade précoce en raison du risque d’évolution vers la cirrhose, voire, dans certains cas vers un cancer du foie.

Les patients atteints de NASH présentent généralement une obésité, un diabète de type 2, un excès de triglycérides et une hypertension artérielle.

La NASH concerne 15 à 30 % de la population adulte mondiale. Dans les pays occidentaux, la prévalence est estimée à 25 %. Environ 30 % des patients évoluent vers la fibrose puis la cirrhose et ses complications. Chez les diabétiques, la présence d’une NASH constitue un facteur de surmortalité.

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2) Chez qui la dépister et comment ?

La présence d’une obésité et/ou d’un diabète de type 2 ou la découverte d’une élévation des paramètres hépatiques chez des patients présentant des facteurs de risque métabolique doit inciter au dépistage non invasif de la stéatose, de la NASH et de la fibrose.

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Il est ainsi recommandé par l’AFEF (Association française pour l’étude du foie) et la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) de réaliser, en cas d’obésité ou de diabète de type 2, un dosage des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, gamma GT) et une échographie abdominale. En cas de perturbations chroniques des marqueurs du foie, non expliquées par une autre pathologie, ou de stéatose à l’échographie, il est proposé de doser des marqueurs de fibrose dans le sang et/ou de réaliser un FibroScan®. Si les examens vont dans le sens d’une fibrose sévère ou cirrhose, le patient sera adressé en consultation spécialisée et une biopsie du foie sera discutée. Si le risque de cirrhose est faible, une simple surveillance pourra être proposée après correction des facteurs de risque métabolique et normalisation des transaminases.

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Des marqueurs non invasifs peuvent être utilisés chez le patient diabétique afin d’évaluer le degré de fibrose, il s’agit notamment du score NAFLD (NAFLD Fibrosis Score), du FIB-4 (Fibrosis- 4 Index for Liver Fibrosis), calculé à partir de l’âge du patient, du taux de plaquettes et des valeurs d’enzymes hépatiques ASAT et ALAT, de l’APRI ou du test BARD.

Le FibroScan®, quant à lui, est une technique non invasive et indolore qui permet d’apprécier la « dureté » du foie et d’évaluer le degré de fibrose sans pénétrer à l’intérieur du corps humain.

Un algorithme décisionnel simple présenté lors du congrès de la Société Francophone du diabète de 2019 a ainsi proposé l’utilisation du biomarqueur FIB-4 en première intention, puis, selon le résultat, la réalisation d’un FibroScan®. Au terme de ces explorations simples et non invasives, les patients à risque de fibrose sévère seront orientés vers l’hépatologue qui décidera de la réalisation éventuelle d’une biopsie hépatique et de la suite à donner.

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3) Quel traitement ?

Les mesures hygiéno-diététiques (équilibration alimentaire, activité physique régulière notamment) et la perte de poids restent le traitement de première intention de la stéatose hépatique. Une perte de poids d’au moins 10 % est nécessaire pour voir régresser la fibrose hépatique.

Chez le patient diabétique de type 2, les glitazones ont montré une certaine efficacité dans le traitement de la NASH en redistribuant la graisse du foie et du muscle vers le tissu graisseux sous cutané, améliorant ainsi la sensibilté à l’insuline des tissus. Leur utilisation a cependant été suspendue en France en 2010 et 2011 suite à la mise en évidence d’une augmentation du risque cardio-vasculaire avec la rosiglitazone et du cancer de vessie avec la pioglitazone.

La metformine, quant à elle, a des effets favorables sur le poids mais des effets moindres sur la stéatose hépatique.

Les analogues du GLP-1 s’avèrent intéressants dans la mesure où ils favorisent la perte de poids. Certaines études ont montré une réduction des ALAT, une amélioration de l’histologie du foie et une diminution de sa teneur en graisses.

En ce qui concerne les inhibiteurs du SGLT2, deux études contrôlées randomisées ont montré une réduction du contenu hépatique en graisses et une amélioration des marqueurs biologiques de la stéatose chez des patients diabétiques de type 2 traités par inhibiteurs du SGLT2. De nouvelles données suggèrent un mécanisme au-delà de la seule réduction de l’hyperglycémie et du poids corporel, avec un rôle sur la diminution de l’inflammation et du stress oxydatif.

D’autres molécules, non anti-diabétiques, sont actuellement à l’étude telles l’elafibranor et l’acide obéticholique (acide biliaire synthétique). Ce dernier a en outre montré une amélioration des lésions histologiques, du bilan hépatique biologique et de la résistance à l’insuline.

En conclusion

La stéato-hépatite non alcoolique est une complication fréquente du diabète de type 2 et du syndrome métabolique nécessitant un dépistage et une prise en charge précoce. Les mesures hygiéno-diététiques et la perte pondérale constituent la pierre angulaire du traitement. Des examens non invasifs permettront de cibler les patients à risque d’évolution vers la fibrose hépatique sévère qui seront alors orientés en consultation hépatologique pour une prise en charge spécialisée.