Généralités
Le pied se compose de quelque 26 os répartis entre le tarse, le métatarse et les phalanges des cinq orteils. Il comprend également des cartilages et 20 muscles. Il existe deux catégories de muscles agissant au niveau de l’articulation du pied et de la cheville :
– Les muscles intrinsèques situés directement dans le pied qui agissent principalement sur le mouvement de flexion/extension des orteils.
– Les muscles extrinsèques (12), situés dans la jambe et dont les tendons sont dans le pied. Certains agissent sur la dorsiflexion du pied et son inversion.
Sa grande sensibilité au toucher provient des nombreuses terminaisons nerveuses (7200) présentes. On distingue la plante (ou voûte plantaire) et le dos, un bord médial et un bord latéral. Sa partie postérieure est composée par le talon.
Relié à la jambe par la cheville, le pied est indispensable à l’équilibre comme à la marche.
Définition
Le pied de Charcot, appelée par les spécialistes « ostéoarthropathie diabétique », est une complication du diabète (le plus souvent de type 2) qui se manifeste par une déformation souvent sévère du pied. C’est une arthropathie évolutive et destructrice du pied dont la neuropathie est la cause première.
Le pied de Charcot est rare (<1% de la population diabétique); il est cependant probablement sous-diagnostiqué et les facteurs déclenchants ainsi que sa physiopathologie restent mal connus. Il semblerait qu’il résulte d’une réaction de type algodystrophique, secondaire à un traumatisme passé et/ou d’anomalies inflammatoires du tissu osseux.
Le plus souvent, il s’agit d’une atteinte du médio ou de l’avant-pied. Les anomalies radiographiques classiques sont les (sub)luxations, la fragmentation et la dislocation ostéo-articulaires.
Pied de Charcot en phase aiguë
Elle se présente sous la forme de la tuméfaction (augmentation du volume) d’un seul des deux pieds qui a un aspect très inflammatoire à l’inspection. Le patient n’est pas douloureux à cause de la neuropathie. L’inflammation va conduire à la lyse osseuse (ostéolyse) qui a pour conséquence une luxation des os du pied.
Du fait de l’absence de douleur le patient risque de négliger les signes locaux. Le malade va ainsi poursuivre ses activités et notamment la marche, ce qui va conduire à la destruction de l’architecture du pied et à la constitution des déformations irréversibles du pied de Charcot qui devient alors chronique.
Pied de Charcot chronique
Il est caractérisé par une reconstruction anarchique des os du pieds responsable de déformations importantes. C’est souvent à ce moment là qu’apparaissent les plaies de pieds liées au frottements de chaussures non adaptées à la déformation du pied.
Diagnostic
En phase aigüe, le diagnostic se fait par élimination des cause d’œdème inflammatoire du pied (goutte, arthrite microcristalline ou septique…). Les radiographies peuvent être initialement sans particularité.
Rapidement, on peut voir apparaitre sur les radiologies, des zone d’ostéolyse (zones où l’os est détruit) et de remaniement osseux avec souvent un écrasement de la voute plantaire.
L’IRM reste l’examen diagnostic le plus fiable.
Traitements
La prise en charge est pluridisciplinaire.
La décharge du pied
Le premier traitement est l’instauration d’une décharge complète du pied dès l’apparition des premiers signes. Cela signifie que patient ne doit plus poser plus le pied par terre jusqu’à amélioration. Cela peut durer plusieurs mois afin que les articulations concernées par les déformations soient capables de supporter les contraintes de la station debout. C’est pour cela qu’elle est souvent difficile à maintenir sur le long terme.
Les moyens de cette mise en décharge font l’objet de débats : décharge simple, béquilles, plâtres de contact ou bottes de type Aircast. Les bottes de décharge avec appuis sous-rotuliens faites sur mesure sont particulièrement intéressantes car elles permettent de conserver la mobilité sans risque pour le pied.
L’équilibre glycémique
La place d’un équilibre glycémique optimal est toujours de mise mais son efficacité est limitée sur les lésions neurologiques et osseuses constituées. L’amélioration trop rapide des glycémies pourrait même induire une aggravation des symptômes en cas de neuropathie douloureuse.
Traitement chirurgical
Il existe plusieurs type de chirurgie du pied de Charcot :
– L’exostosectomie, la proéminence osseuse est « rasée » et l’os lésé retiré. Cependant cette solution ne permet pas de restituer une assisse osseuse correcte
– La reconstruction du pied à l’aide de fixateurs externes et internes qui permet de reformer un semblant de structure du pied.
Prévention
En l’absence de déformation, la prévention consiste à maintenir un équilibre glycémique afin de prévenir l’apparition de la neuropathie diabétique.
Lors de l’apparition d’un pied de Charcot, l’utilisation d’orthèse, de semelles ou de chaussures adaptées sont des mesures de prévention qui permettent d’éviter la survenue de plaies.
Un antécédent de pied de Charcot classe le pied au moins dans un grade 2 selon la classification du pied diabétique, permettant au patient de bénéficier de soins de pédicurie 4 fois par an et également de la prise en charge de chaussures adaptées.
Conclusion
L’ostéoarthropathie diabétique ou pied de Charcot est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire et neuropathique. En l’absence de décharge, elle conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables de plaies de pied. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte. Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation et la décharge.