Nodule thyroïdien : Quand faut- il s’en inquiéter ?

Mis en ligne par le Dr Muriel BENICHOU

Les nodules  thyroïdiens sont très fréquents  puisqu’ils touchent  plus de 5% de la population générale. Ils touchent plus souvent les femmes et leur prévalence augmente avec l’âge. Ils sont sources d’inquiétude pour les patients. Pourtant les cancers thyroïdiens restent rares puisqu’ils ne concernent que 5% de ces nodules thyroïdiens. Longtemps la hantise de méconnaître un cancer a conduit à l’exérèse de principe de nodules thyroïdiens étiquetés froids a la scintigraphie. Une telle attitude est totalement révolue du fait de la fréquente bénignité des nodules et de l’utilisation d’outils diagnostiques plus performants que la scintigraphie thyroïdienne comme l’échographie et la cytoponction thyroïdiennes .

L’objectif du clinicien sera donc de détecter parmi l’ensemble des nodules thyroïdiens , ceux qui sont à risque de malignité afin de mieux cibler les indications de chirurgie et d’éviter ainsi des chirurgies inutiles. L’appréciation de ce risque de malignité fait appel à un certain nombre de critères recueillis lors de l’interrogatoire du patient, de l’examen clinique et d’examens complémentaires que sont l’échographie et la cytoponction thyroidiennes.

Définition du nodule thyroidien

Un nodule thyroïdien est une hypertrophie localisée de la glande thyroïde (nodulus=petit nœud).

Bilan à réaliser devant un nodule thyroidien     

• INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

Signes cliniques évocateurs de malignité issues de l’interrogatoire et de l’examen clinique

• • Sexe masculin
  • Age < 16 ans ou > 65 ans
  • ATCD familiaux de cancers thyroïdiens (plus de 2 cas dans la famille)
  • ATCD d’irradiation cervicale
  • Signes de compression : dysphonie, dysphagie, dyspnée en position allongée
  • Nodule de croissance rapide
  • Nodule dur , irregulier, fixé
  • Ganglion du même côté que le nodule

• DOSAGE DE LA TSH

       La TSH encore appelée hormone thyréostimulante ou thyréostimuline est une hormone fabriquée par l’hypophyse glande située à la base du cerveau qui régule la sécrétion des hormones thyroïdiennes la T3L et la T4L.  Elle est le plus souvent normale en cas de nodule thyroïdien c’est-à-dire qu’il n’existe pas de dysfonctionnement hormonal.

• ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE

           En 2017 , les recommandations européennes ont proposé un score de stratification échographique du risque de malignité appelé score EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) validé par de nombreuses études multicentriques. Ce score analyse un certain nombre de caractéristiques échographiques du nodule  (echogénicité, contour, forme, microcalcifications) le classant de 1 à 5 . Ce score permet d’une part d’uniformiser les résultats des échographies thyroïdiennes  et d’autre part de déterminer s’il est nécessaire ou pas  de réaliser une cytoponction thyroïdienne.

Score EU-TIRADS ET RISQUE DE MALIGNITE

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Score EU-TIRADS ET INDICATIONS DE CYTOPONCTION

EU-TIRADS 1 et 2 : pas d’indication de cytoponction

EU-TIRADS 3 : cytoponction uniquement si nodule > 2cm

EU-TIRADS 4 : cytoponction si nodule> 1.5 cm

EU-TIRADS 5 : cytoponction si nodule>1cm

Si nodule de moins de 1 cm surveillance active avec échographie à 6 mois puis 1 fois/an

• CYTOPONCTION THYROIDIENNE

Il s’agit d’un examen non invasif réalisé le plus souvent par un radiologue , sans anesthésie. Le radiologue va reperer le ou les nodules à ponctionner par échographie et va ensuite prélever à l’aide d’une aiguille fine quelques cellules pour les analyser. Les patients prenant de l’aspirine ou des anticoagulants doivent le signaler avant de faire l’examen.

Comme dit ci-dessus, la réalisation de la cytoponction sous contrôle échographique est guidée par le score EU-TIRADS du nodule thyroidien.

            Pour les résultats , c’est la classification de BETHESDA actualisée en 2017 qui fait autorité en permettant une bonne appréciation du risque de malignité du nodule en 6 classes

traitement devant un nodule thyroidien   

On pourra distinguer

Les nodules suspects ou hautement suspects de malignité

• • TTT CHIRURGICAL IMPERATIF

       Dans ce cas on  ne se contente pas d’enlever le nodule. Le chirurgien ORL enlève au moins un lobe thyroïdien voire la totalité de la thyroïde si l’examen au moment de la chirurgie est en faveur de la malignité

Les nodules benins asymptomatiques :

simple surveillance échographique régulière

Les nodules bénins gênants en raison de leur taille ou de leur position :

2 stratégies sont possibles

– Soit la chirurgie
– Soit les techniques non chirurgicales conservatrices mini-invasives guidées par échographie

    Pour le moment ces techniques sont réservées aux nodules dont le caractère bénin est confirmé par 2 cytoponctions, en cas de refus ou de contre-indication à la chirurgie. Parmi ces techniques, on distingue la thermoablation par laser, la radiofréquence et les ultrasons focalisés. Une réduction rapide (dès 6 mois), importante (de 50 à 70%) et durable (au moins 3 ans) est généralement obtenue

A RETENIR

                         Les nodules thyroïdiens constituent une pathologie fréquente puisqu’ils concernent plus de 5% de la population.

Même s’ils suscitent souvent l’inquiétude, ils sont dans l’immense majorité des cas bénins ce qui a conduit à réduire les indications chirurgicales.

Actuellement la scintigraphie n’a plus de place pour distinguer les nodules à opérer et ceux qu’il faut seulement surveiller.

C’est l’examen clinique et l’échographie thyroidienne avec la classification EU-TIRADS qui détermineront les nodules à cytoponctionner.

En cas de cytoponction douteuse ou positive un traitement chirurgical s’impose. Dans les autres cas, une simple surveillance échographique régulière est indiquée sauf si le nodule est gênant. Dans ce cas, certaines techniques miniinvasives comme la thermoablation laser, la radiofréquence ou les ultrasons focalisés peuvent être proposées en cas de refus ou de contre indication à la chirurgie.