Article mis en ligne par le Dr Céline Eid
d’après les données du site du Ministère des Solidarités et de la Santé, de la Haute Autorité de Santé et d’après un rapport de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees) paru en février 2018 (n° 1051).
L’obésité concerne 17 % de la population adulte en France, ce qui représente plus de 8 millions de personnes. En 2016, 2 % des femmes et 1 % des hommes, soit plus de 500 000 personnes adultes, présentaient une obésité sévère contre 1,3 et 0,7 % respectivement en 2006. (https://solidarites-sante.gouv.fr/)
L’indice de masse corporelle (IMC) permet d’apprécier le degré de sévérité de l’obésité. Il est obtenu par le rapport du poids (en kg) et de la taille (en mètres) au carré.
Un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m² définit un poids normal.
Un IMC entre 25 et 29,9 kg/m² désigne un surpoids.
Un IMC entre 30 et 34,9 kg/m² caractérise une obésité de grade 1.
Un IMC entre 35 et 39,9 kg/m² correspond à une obésité de grade 2.
Un IMC entre 40 et 49,9 kg/m² détermine une obésité de grade 3.
On parle de superobésité si l’IMC dépasse les 50 kg/m².
Outre ses conséquences psychologiques et sociales, l’obésité peut s’associer à des comorbidités qui majorent le risque cardio-vasculaire, notamment chez les patients qui présentent une accumulation des graisses au niveau de l’abdomen (obésité viscérale).
On entend par « comorbidité » tout trouble ou maladie en lien avec l’obésité tel que le diabète, l’excès de cholestérol ou de triglycérides, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil, la stéatose hépatique (surcharge graisseuse du foie) mais aussi les pathologies ostéo-articulaires favorisées par le surpoids.
La chirurgie bariatrique, c’est-à-dire le traitement chirurgical de l’obésité, s’est largement développée depuis plus de 20 ans. Elle a débuté dans les années 1960 aux États-Unis par la réalisation des premiers courts-circuits de l’intestin grêle. Vers 1990, la mise sur le marché d’anneaux gastriques ajustables et le développement de la cœlioscopie ont favorisé sa diffusion. Le nombre d’interventions a ainsi été multiplié par plus de 20, passant de 2 800 en 1997 à 59 300 en 2016 (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1051.pdf).
Il s’agit actuellement, selon l’OMS, du traitement de référence de l’obésité sévère.
Outre ses effets significatifs et prolongés sur le poids (perte de poids de l’ordre de 40 à 80 % de l’excès de poids selon la technique réalisée), il est désormais reconnu que la chirurgie bariatrique améliore le contrôle glycémique, voire entraine une rémission du diabète chez les patients diabétiques de type 2, non insulino-requérants et dont la durée d’évolution du diabète est courte. L’amélioration métabolique résulte non seulement de la perte de poids et de la réduction de l’insulinorésistance, mais aussi de modifications des hormones digestives qui contribuent à améliorer l’insulinosécrétion.
La chirurgie bariatrique est indiquée pour les patients présentant :
– un IMC de 40 kg/m2 ou plus,
– un IMC de 35 kg/m2 ou plus, s’il s’associe au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie
– dès lors qu’une prise en charge médicale, diététique et psychothérapeutique bien conduite de 6 à 12 mois s’est révélée insuffisante.
En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a fait paraître en 2009 des « recommandations de bonne pratique » chez l’adulte (https://www.has-sante.fr/jcms/c_765529/fr/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte). Ces recommandations précisent les indications, le bilan préopératoire, les techniques chirurgicales et le suivi postopératoire. La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et d’une concertation de l’équipe pluridisciplinaire.
Elle implique un suivi post-opératoire sur le long terme en raison du risque de complications chirurgicales ou nutritionnelles, certains déficits vitaminiques pouvant conduire, s’ils ne sont correctement supplémentés, à des atteintes neurologiques graves.
Il existe plusieurs techniques permettant soit de limiter les apports alimentaires en réduisant le volume de l’estomac (techniques restrictives), soit d’induire un défaut d’absorption des aliments en court-circuitant une partie de l’intestin (techniques malabsorptives). Ces techniques sont discutées selon l’âge, l’importance de l’obésité, les comorbidités, les particularités anatomiques digestives et la pratique du chirurgien.
Pour réduire le volume de l’estomac, le chirurgien peut placer un anneau en silicone ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche permettant de ralentir la digestion et de réduire la prise alimentaire. L’anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier placé sous la peau. L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complications mécaniques, qui peuvent survenir même après plusieurs années, d’inefficacité, pour réaliser une autre technique chirurgicale ou à la demande du patient.
La gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy est également une technique restrictive. Elle consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac, réduisant celui-ci à un tube, limitant ainsi la quantité des aliments ingérés.
Le Bypass gastrique est quant à lui une technique restrictive et malabsoptive. Cette technique permet non seulement de réduire le volume de la prise alimentaire par la création d’une petite poche gastrique mais également de limiter l’absorption des aliments grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin.
La dérivation bilio-pancréatique est une technique restrictive et malabsorptive. Les aliments ne sont pas digérés par les sucs digestifs et ne sont assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle. Le risque de carence nutritionnelle est important avec cette technique tout comme le risque de malabsorption des médicaments. Elle est donc réservée aux patients présentant une super-obésité (IMC ≥ 50) et/ou après échec d’une autre technique et doit être réalisée par une équipe spécialisée dans sa réalisation.
Le recours à la chirurgie réparatrice est possible après stabilisation de la perte de poids, 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique.
Les grossesses doivent être préparées afin d’éviter les risques de dénutrition et carences vitaminiques et les complications materno-foetales.
En conclusion, la chirurgie bariatrique apparaît comme un traitement efficace de l’obésité et de ses comorbidités là où la prise en charge médicale échoue souvent. Pour autant, penser qu’il s’agit d’un traitement miracle serait faire fausse route. En effet, les reprises pondérales au long cours après chirurgie ne sont pas anecdotiques, soulignant l’importance du suivi et de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire en pré-opératoire. Pour une perte de poids durable, le projet de chirurgie bariatrique doit être mûrement réfléchi et préparé au sein d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée, sans négliger le suivi post-opératoire au long cours, tout aussi important.