Article mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA. Tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique numéro : 76 de juin 2020, publié par : B. Bauduceau, A. Sultan, L. Bordier. Service Endocrinologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, Saint Mandé. Equipe Nutrition-Diabète, CHU Lapeyronie, Montpellier. France.
Introduction :
Le suivi des patients diabétiques nécessite des échanges personnalisés réguliers entre le patient et les soignants. Le diabète de type 2 étant une affection chronique silencieuse, la réalisation de contrôles périodiques est indispensable. Au fil du temps, les recommandations des sociétés savantes, portant sur la fréquence des contrôles et les objectifs à atteindre se sont précisées grâce aux résultats des différentes études menées dans le cadre du diabète. Le but d’élaborer un aide-mémoire pour les diabétiques est de dresser un calendrier pratique des examens à réaliser dans les délais souhaités pour améliorer la qualité des soins et optimiser la prise en charge des patients diabétiques. Cela permet aussi de diminuer de plus de moitié les complications et la mortalité des patients diabétiques.
Les consultations trimestrielles :
Elles sont faites en dehors de problèmes aigus ou de la survenue de complications. Elles sont réalisées par les médecins traitants en particuliers pour les diabétiques de type 2. Il s’agit de :
– L’évaluation des mesures hygiéno-diététiques.
Le suivi régulier de ces mesures est souvent négligé si bien que leur efficacité est sous-estimée. Une alimentation équilibrée et la pratique d’une activité physique régulière constituent la première étape de prise en charge des patients diabétiques. Ce suivi doit être systématique. L’incitation à l’arrêt du tabac est importante chez les diabétiques fumeurs.
– La surveillance du poids et la mesure de la pression artérielle.
Elle est importante. Elle permet de calculer l’Indice de Masse Corporelle (IMC). En cas de surpoids ou d’obésité, la perte même de quelques kilos est souvent bénéfique car elle permet d’améliorer le niveau de glycémie et de pression artérielle.
Le contrôle de la pression artérielle est un temps important. L’HTA (hypertension artérielle) est très fréquente puisqu’elle touche 80 % des patients diabétiques de type 2 et environ 20% des patients hypertendus sont diabétiques. L’objectif idéal de la pression artérielle se situe autour des 140/90mmHg de tension. En cas d’atteinte rénale, l’objectif est plus ambitieux et se situe autour des 120/75mmHg de tension. Chez les patients âgés traités par plusieurs médicaments l’objectif souhaité se situe autour des 150/90mmHg de tension.
– Vérifier la qualité de l’équilibre glycémique.
Elle se fait grâce au dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Elle se fait au laboratoire tous les 3 à 4 mois. C’est le reflet de l’équilibre glycémique. Pour la majorité des diabétiques la valeur d’HbA1c souhaitée se situe en dessous de 7%. En cas de découverte récente du diabète chez un sujet sans comorbidités (HTA, obésité, hypercholestérolémie etc…) ce chiffre peut être ramené autour de 6,5%. En revanche, chez les sujets âgés ou présentant de nombreuses comorbidités dont certaines peuvent être très évoluées, ou encore chez des personnes ayant un diabète évoluant depuis très longtemps avec des atteintes importantes au niveau des reins, des yeux, des nerfs, la cible d’HbA1c recommandée se situe entre 7 et 8%.
Le contrôle régulier des glycémies à domicile est utile car il va permettre de voir l’effet du respect ou non de l’alimentation et de l’activité physique, de vérifier les glycémies d’après repas et de dépister les hypoglycémies non ressenties. L’arrivée des appareils mesurant le taux de glucose en continu chez les patients traités par au moins 3 injections d’insuline ou par pompe sous-cutanée est un progrès considérable.
Les consultations annuelles :
Elles seront plus complètes et vont intégrer les éléments de contrôle évalués lors des consultations trimestrielles (mesures hygiéno-diététiques, poids, pression artérielle, analyse de l’hémoglobine glyquée tout au long de l’année). Elles seront complétées par :
– L’examen des pieds.
Toutes les précautions doivent être prises pour éviter la survenue de plaies au niveau des pieds des patients diabétiques. On recherchera des déformations, on testera la sensibilité des pieds et on les examinera à la recherche du moindre problème. En cas d’anomalie, les conseils de prévention seront renouvelés. Parfois des examens plus poussés seront prescrits. La participation des pédicures et des podologues est indispensable à la réalisation des soins du pied du diabétique.
– La vérification de la couverture vaccinale.
Si le vaccin contre la grippe et le tétanos sont devenus une évidence chez le diabétique, celui contre le pneumocoque, la coqueluche ou le zona ne le sont pas encore assez. La campagne de vaccination contre la grippe est le bon moment pour faire le point des divers vaccins fortement conseillés chez les diabétiques. Cette démarche va permettre de limiter l’importance de ces maladies qui peuvent lourdement altérer la qualité de vie des patients diabétiques.
– Le dosage de la créatinine et de la petite albumine dans les urines.
Elles vont permettre de dépister une dégradation de la fonction rénale et une atteinte même débutante du rein par le diabète. La présence de cette petite albumine dans les urines peut aussi traduire la possibilité de faire un évènement cardiaque ou vasculaire tel qu’une crise cardiaque ou une attaque cérébrale. Elles vont permettre également d’intensifier les traitements du patient au profit de médicaments qui protègent le rein du diabétique encore appelés « médicaments néphroprotecteurs »
– La recherche d’un taux élevé de cholestérol.
Il peut s’agir d’un excès de triglycérides ou de cholestérol, fréquemment retrouvé chez les diabétiques. Toutes les études réalisées ont montré l’intérêt de traiter ces anomalies du cholestérol chez le diabétique pour prévenir les complications cardiaques ou au niveau des artères.
– L’examen ophtalmologique et le suivi bucco-dentaire.
Il va permettre de mettre en évidence l’atteinte des yeux par le diabète encore appelé « rétinopathie diabétique ». Il va aussi permettre de dépister le glaucome, la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), et la cataracte responsables de troubles de la vue.
La santé de la bouche est très souvent négligée. Chez le diabétique un mauvais état bucco-dentaire va favoriser les caries ou les abcès dentaires, les problèmes de gencives et les déchaussements de dents. Ces infections peuvent entretenir un déséquilibre glycémique. Une consultation chez le dentiste est de ce fait indispensable.
Les examens à réaliser tous les 3 à 5 ans ou devant des signes évocateurs :
– Le dépistage de l’infarctus silencieux ou de l’insuffisance cardiaque du diabétique.
Il se fait auprès du cardiologue par des examens tels que l’échographie cardiaque, l’épreuve d’effort cardiaque ou l’échographie de stress, la scintigraphie cardiaque…
– L’écho-doppler des artères du cou et des jambes.
A la recherche d’une atteinte des artères qui nourrissent le cerveau et les membres inférieurs. En cas d’anomalies sévères de ces artères, elles peuvent être responsables d’attaque cérébrale et d’artérite jambière augmentant le risque d’amputation chez les diabétiques fumeurs.
Conclusion :
La relation médecin-malade occupe une place importante dans le suivi du diabétique. Normaliser la glycémie, la tension, le taux de cholestérol est aussi important que de surveiller les yeux, les reins, le cœur et les artères du diabétique pour lutter contre l’apparition de complications, pour améliorer la qualité de sa prise en charge et permettre l’augmentation de sa qualité de vie. Pour aboutir à ces résultats, la bonne connaissance des objectifs et le respect du calendrier des contrôles est primordial.
