Le développement de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge des patients en situation d’obésité de grade 2 ou 3 a permis d’observer de nombreux effets bénéfiques chez ces patients et notamment au niveau de  la régulation du métabolisme glucidique.

En effet, il a pu être observé des cas de rémissions de diabète de type 2 chez certains patients après une chirurgie bariatrique.

Ceci a conduit à l’émergence du concept de traitement chirurgical du diabète de type 2 sous le terme de « chirurgie métabolique »  (pour le différencier de la « chirurgie bariatrique » dont l’objectif principal est la perte de poids).

Jusqu’alors, la chirurgie bariatrique était uniquement accessible aux patients diabétiques de type 2 présentant une obésité de grade 2 ou 3. C’est pourquoi la Haute Autorité de Santé a décidé de discuter de l’accès à la chirurgie métabolique pour les patients atteints de diabète de type 2 et qui présentent une obésité de grade 1 (IMC compris entre 30 et 35 kg/m2) ou un surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m2 ).

Les conclusions de la HAS sont les suivantes :

1/ La chirurgie métabolique peut être proposée aux patients atteints de diabète de type 2 et qui présentent une obésité de grade 1 lorsque les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints, malgré une prise en charge médicale, notamment diabétologique et nutritionnelle, incluant aussi une activité physique adaptée, bien conduite, selon les recommandations de bonne pratique actuelles, pendant au moins douze mois.

La décision est prise avec le patient et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant un diabétologue.

Les techniques : l’anneau périgastrique ajustable, la gastrectomie longitudinale, le court-circuit gastrojéjunal de Roux-en-Y peuvent être proposées sans élément qui permettrait de privilégier une de ces trois techniques.

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique et de la chirurgie métabolique sont les mêmes.

La HAS fonde ces conclusions sur les données de la littérature :

  • qui vont toutes dans le sens d’une supériorité de la chirurgie métabolique par rapport à la prise en charge médicale classique du diabète de type 2, pour les patients en situation d’obésité de grade 1.
    Un patient en situation d’obésité de grade 1 et avec un diabète de type 2 bénéficiant de la chirurgie métabolique, a 3 à 2 fois plus de chance de présenter une rémission du diabète.
  • En ce qui concerne les événements indésirables, graves ou non, il n’a pas été identifié de signal de sécurité particulier qui distinguerait la chirurgie métabolique de la chirurgie bariatrique dans ses indications sur le plan de la sécurité opératoire et postopératoire, ni en nature, sévérité, ou fréquence.

2/ En l’absence de données comparatives, il n’est pas possible de proposer préférentiellement une technique chirurgicale parmi ces trois avec un niveau de certitude suffisant.

3/ Il y a trop peu de données portant sur les patients en surpoids pour pouvoir leur proposer une chirurgie métabolique dans le cadre des soins courants.

L’information à apporter aux patients doit particulièrement aborder les points suivants :

‒ Les rémissions du diabète de type 2 sont observées à trois ans dans 30 à 40 % des cas ;

‒ La rémission du diabète de type 2 peut ne pas être définitive et les patients peuvent, après plusieurs mois ou années, avoir besoin à nouveau d’antidiabétiques ;

‒ Le suivi du dépistage des complications micro et macro-angiopathiques devra être poursuivi ;

‒ Il y a d’autres bénéfices que la rémission du diabète de type 2, tels que la désescalade thérapeutique, la perte de poids, la résolution d’autres comorbidités… ;

‒ Il devra pouvoir bénéficier et s’astreindre à un suivi à vie après chirurgie métabolique.