Article du Dr Muriel BENICHOU d’après une communication du Pr Pierre Gourdy (SFD 2021)

Stéatose hépatique non alcoolique chez le patient diabétique de type 2 (NAFLD) : Quel bilan en pratique courante ? 1

1) Données épidémiologiques

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La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est très fréquente chez les patients diabétiques de type 2 puisqu’elle touche les 2/3 d’entre eux.

La NAFLD regroupe la stéatose simple non évolutive (80% des cas) mais aussi la stéatohépatite ou NASH (20%) qui elle est évolutive avec un risque de fibrose sévère (F3/F4) et d’évolution possible vers une cirrhose et /ou un carcinome hépatocellaire; ainsi le risque de fibrose avancée (F3 /F4) chez le diabétique de type 2 est estimée à 5% .

Le risque de NASH est corrélé
– A l’âge
– Au sexe masculin
– A L’obésité
– A l’HTA
– A l hyperlipidémie

A Noter que la NASH chez un diabétique de type 2 est prédictive de complications hépatiques mais également de complications liées au diabète et de décès. En effet la prévalence des complications cardiovasculaires est augmentée en cas de NASH mais également les complications microangiopathiques dont le risque est multiplié par 2 notamment les complications rénales.

2) Dépistage systématique de la fibrose avancée chez le patient diabétique de type 2

De par ce risque accru chez le patient diabétique le dépistage systématique de la fibrose avancée est recommandé et ce quel que soit le niveau des enzymes hépatiques.

Le test à réaliser en première intention chez le patient diabétique est le SCORE FIB-4 tenant compte de l’âge, des ASAT , ALAT et du taux de plaquettes
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– Si ce score FIB-4 est < 1 ,3 , la valeur prédictive négative est de 93% cad qu’il y a 93%de chance pour que le patient diabétique ne développe pas une fibrose sévère . Aucun autre examen n’est nécessaire et le FIB-4 du patient sera recontrôlé tous les 3 ans - Si ce score FIB-4 est > 3,25, la valeur prédictive positive est de 66% cad qu’il y a 66% de risque que le patient diabétique développe une fibrose sévère. Il y a donc lieu de réaliser des examens complémentaires

– Il existe une zone grise entre 1,3 et 3 ,25
A Noter que ce score FIB-4 est à privilégier chez lez patient diabétique car le NAFLD fibrosis score tenant compte de l’âge, du BMI, des ASAT et ALAT ne doit pas être utiliser chez le diabétique car il surestime le risque.

3°) Quels examens complémentaires faut il réaliser en cas de FIB-4 positif ou douteux ?

L’examen clé à réaliser en cas de FIB-4 POSITIF ou douteux est le FIBROSCAN
C’est donc en général à ce moment là que le patient est adressé à l’hépatologue

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Le FIBROSCAN ou élastographie impulsionnelle est un examen simple, rapide (5-10 min) indolore et non invasif réalisé généralement par une hépatologue permettant de mesurer la dureté du foie (exprimée en kilopascal)

Si le résultat est <8, la valeur prédictive négative est de 90% cad qu’il y a 90%de chance que le patient n’ait pas de fibrose avançée. On peut donc rassurer le patient Si le résultat est > 12, la valeur prédictive positive est de 67% cas que le patient a 67% de risque d’avoir une fibrose avançée. Le patient devra faire l’objet d’un double suivi par l’hépatologue et le diabétologue pour éviter l’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Dans le cadre de ce suivi une échographie hépatique tous les 6 mois est recommandée.
Si le résultat est >15 , la valeur prédictive positive s’élève à 75%
Il existe en revanche une zone grise entre 8 et 12 Kpascal
L’avantage du FIBROSCAN est son résultat immédiat et sa haute performance
Néanmoins il peut être pris à défaut en cas d’insuffisance cardiaque.

En cas de résultat non fiable, on peut utiliser des outils biologiques comme l’actitest fibrotest ou le fibromètre réalisables en laboratoire et validés mais non remboursés.

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CONCLUSION

La NAFLD est une pathologie très fréquente chez les patients diabétiques de type 2 puisqu’elle touche 2/3 d’entre eux mais largement sous diagnostiquée.
Malheureusement les formes sévères sont plus fréquentes chez les patients diabétiques que dans la population générale les exposant à un risque accru de complications hépatiques mais majorant également le risque cardiovasculaire et rénal
Un dépistage systématique est désormais recommandé chez les diabétiques de type 2 et ce quel que soit le niveau des enzymes hépatiques.
Ce dépistage consiste à calculer le score FIB-4 puis à réaliser un FIBROSCAN en cas de FIB-4 positif ou douteux
Si le fibroscan retrouve un score >12, une surveillance conjointe diabétologue et hépatologue est indiquée.