Quels arguments pour choisir le bon traitement, pour la bonne personne au bon moment ?

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 1

Le diabète est le meilleur modèle de personnalisation des stratégies de traitement. La complexité des mécanismes qui emmènent vers le diabète, les objectifs spécifiques liés au contexte (âge, le statut pondéral, les complications présentes), la prise en compte de la balance bénéfice/risque des différents médicaments du diabète, la nécessité de contrôler tous les facteurs de risque cardio-vasculaire et la sécurité d’emploi à long terme des médicaments sont les éléments qui vont intervenir dans la décision du choix de la stratégie à mettre en place pour un individu.

À partir d’une situation donnée des objectifs à atteindre vont être fixés sur le plan de l’équilibre glycémique, du poids et des comorbidités, avec une marge de tolérance à accepter. Le choix des médicaments pour tel individu ou tel autre tient compte de facteurs individuels tels que l’âge, la durée du diabète, la notion de manque d’insuline (insulinopénie) ou de résistance à notre propre insuline

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 2 (insulino-résistance), d’ethnie spécifique, de facteurs de risque cardio-vasculaire associés et d’une évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque qui va porter sur : l’importance des hypoglycémies et leurs profondeurs, l’observance au traitement, la possibilité d’adapter les doses de manière individuelle ou avec pour par la nécessité de l’intervention d’un tiers, la présence de contre-indications. On accepte également une marge de facteurs imprévisibles qui sont : la durée d’action des médicaments, la possibilité ou non de réduire ou de contrôler les complications propres au diabète ou les complications cardio-vasculaires. Le choix du traitement est aussi orienté par le profil glycémique c’est-à-dire les valeurs de glycémies à jeun, avant et après repas, et au coucher : On choisira une insuline basale si l’on veut agir sur les glycémies à jeun et préprandiales et on choisira les médicaments comme les Inhibiteurs des SGLT2, les Gliptines, les Analogues du GLP-1, les Glinides, les sulfamides hypoglycémiants, et l’insuline rapide si on veut agir sur les glycémies d’avant et d’après repas. La Metformine et à moindre niveau l’Acarbose seront surtout utilisés pour tenter de restaurer la sensibilité de notre corps à notre propre insuline dans le diabète de type 2.

Même en tenant compte de tous ces paramètres, il est difficile de prédire la réponse au traitement et la survenue d’effets indésirables. Des facteurs intercurrents, la qualité de l’observance au traitement, la difficulté d’évaluer les mécanismes d’évolution vers un diabète de plus en plus compliqué, l’existence de variants génétiques prédisposant au diabète de type 2, vont être des éléments individuels qui vont compliquer la situation initiale et permettre de ne pas pouvoir obtenir le résultat attendu. Dans tous les cas, une évaluation régulière est nécessaire pour adapter au mieux le traitement afin de se rapprocher le plus des objectifs fixés.

Quelle place pour l’insuline ?

C’est essentiellement quand tous les autres traitements, en comprimés utilisés en bi, tri, quadri thérapie, entrainent une réponse insuffisante en terme d’équilibre glycémique, de perte de poids, de protection

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 3 contre l’apparition d’évènements cardio-vasculaires et de qualité de vie, que se discute la place de l’insuline et/ou des analogues du GLP1. Chacune de ces 2 familles de traitement a ses spécificités, ses avantages et ses inconvénients. Il faut en tenir compte. Pour initier l’insuline il faut prendre en compte : l’histoire naturelle du diabète, la défaillance de la sécrétion d’insuline, la sécurité glycémique et la protection de la masse maigre.

Pour les analogues du GLP-1 il faut intégrer l’effet de ces médicaments sur les cellules pancréatiques, l’effet sur l’obtention rapide de la satiété, les effets sur la perte de poids et l’action indirecte sur la résistance à l’insuline. Pour certains patients le choix est facile à faire entre l’analogue du GLP1 et l’insuline mais bien souvent le choix est difficile et oblige parfois l’association des 2 familles de médicaments en plus des comprimés avant d’aboutir au traitement par insuline en multi-injections ou par dispositifs de diffusion de l’insuline, tout en reconnaissant les avantages et les inconvénients de chaque catégorie de médicaments, de leur effets secondaires lorsqu’ils sont associés, et de leur impact sur l’amélioration de l’équilibre glycémique, le poids, les facteurs de risques cardio-vasculaires et la qualité de vie.

Conclusion

Au final, le choix entre les différents des traitements pourrait se faire en se basant sur 2 critères simples qui sont l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée) et le poids auxquels vient s’ajouter l’ancienneté du diabète, les

Vers une individualisation du traitement chez le diabétique de type 2 4 signes d’insulinopénie ou d’insulino-résistance, l’âge du patient et ses fragilités, l’importance et la fréquence de survenue des hypoglycémies, l’évolution rapide et sévère des complications propres au diabète, et des complications cardio-vasculaires, enfin la qualité de vie.

 

Mis en ligne par le Docteur Nelly MORTINIERA, tiré de l’article publié dans Diabétologie Pratique par le Dr C. Bailly au congrès de la SFD