Article rédigé par le Dr Céline Eid, d’après les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) de 2019

 

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 1

 

L’excès de cholestérol dans le sang ou hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que l’âge (> 50 ans chez l’homme, > 60 ans chez la femme), le diabète, l’hypertension artérielle, l’hérédité ou le tabagisme. Ces facteurs participent à la constitution de plaques d’athérome au niveau de la paroi des artères, entraînant peu à peu un rétrécissement voire une obstruction pouvant aboutir à un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs.

Les pathologies cardio-vasculaires sont ainsi responsables de 4 millions de décès par an en Europe et constituent la 2ème cause de mortalité en France.

Le LDL-cholestérol est le cholestérol qui va du foie vers les cellules. On l’appelle « mauvais cholestérol » car il est directement impliqué dans la genèse des plaques d’athérome lorsqu’il est en excès. Le HDL-cholestérol ou « bon cholestérol » est la forme qui va des cellules vers le foie pour y être dégradé, participant ainsi à l’élimination du cholestérol et à la protection des artères.

 

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 2

 

Quels objectifs de LDL-cholestérol ?

La société européenne de cardiologie (ESC) a publié en 2019 des recommandations concernant la prise en charge de la dyslipidémie. La cible de LDL-cholestérol est déterminée selon le niveau de risque cardio-vasculaire du patient.

 

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 3

Ainsi, sont considérés comme à très haut risque cardio-vasculaire :

– les patients diabétiques avec une atteinte d’organe (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, coronaropathie, artériopathie) ou présentant au moins 3 facteurs de risque cardio-vasculaires
– les patients diabétiques de type 1 de plus de 20 ans d’évolution
– les patients en prévention secondaire (patients ayant déjà présenté un infarctus du myocarde ou ayant bénéficié d’une revascularisation des artères coronaires, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs)
– les patients présentant une insuffisance rénale sévère
– les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale avec maladie cardio-vasculaire ou avec un autre facteur de risque cardio-vasculaire

Chez ces patients, il est préconisé d’abaisser le LDL cholestérol en dessous de 0,55 g/L et de le réduire d’au moins 50 % de la valeur de base.

Sont considérés comme à haut risque cardio-vasculaire :

– les patients présentant un facteur de risque cardio-vasculaire majeur comme une tension artérielle supérieure à 180/110 mmHg, un cholestérol total supérieur à 3,1 g/L ou un LDL cholestérol supérieur à 1,9 g/L
– les patients présentant une hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque
– les patients diabétiques sans atteinte d’organe, évoluant depuis plus de 10 ans, ou avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires
– les patients présentant une insuffisance rénale modérée

Pour ces patients, un LDL-cholestérol inférieur à 0,70 g/L est recommandé ainsi qu’une réduction d’au moins 50% de la valeur initiale.

Sont considérés comme à risque cardio-vasculaire modéré :

– les diabétiques de type 1 de moins de 35 ans et
– les diabétiques de type 2 de moins de 50 ans avec une durée d’évolution du diabète de moins de 10 ans, sans autre facteur de risque cardio-vasculaire.

Pour ces patients, l’ESC préconise un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/L.

Comment réduire le « mauvais cholestérol » et le risque cardio-vasculaire ?

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 4

La réduction globale du risque cardio-vasculaire passe tout d’abord par une modification de l’hygiène de vie avec l’arrêt du tabac et la mise en place d’une activité physique régulière de 30 à 60 minutes par jour associée à une alimentation saine et équilibrée, limitant les aliments riches en cholestérol (jaune d’œuf, foie, charcuterie, abats…), réduisant la consommation des graisses saturées (beurre, crème, fromage, lait entier, viande grasse, lard, charcuterie, pâtisseries…), privilégiant l’utilisation de graisses polyinsaturées (poissons gras, huiles de lin, noix, colza, tournesol, pépins de raisin, arachide, olive) et la consommation de fibres (légumes, fruits, céréales complètes). La réduction pondérale en cas de surpoids ou d’obésité, l’équilibration glycémique chez le diabétique et le traitement d’une hypertension artérielle sont des paramètres à ne pas négliger.

Si un traitement pharmacologique s’avère nécessaire, on privilégiera en première intention les statines qui permettent de réduire la production du LDL-cholestérol par le foie, en gardant à l’esprit que chaque baisse de 0,39 g/L de LDL-cholestérol induit une réduction de 23 % des événements coronariens, de 20 % des décès cardiovasculaires, de 17 % des AVC et de 10 % de la mortalité totale sur 5 ans.

Quelle cible de LDL-cholestérol chez le diabétique ? 5

Si la statine seule ne suffit pas ou est mal tolérée, un traitement par ezetimibe (Ezetrol®) pourra être initié. Ce traitement permet de diminuer l’absorption intestinale du LDL-cholestérol alimentaire.

Enfin, dans certaines indications, il pourra être nécessaire de débuter un inhibiteur des PCSK9 (Repatha®, Praluent®). Il s’agit d’un traitement injectable qui permet de réduire le LDL-cholestérol circulant en inhibant la protéine PCSK9 qui participe à la dégradation des récepteurs du LDL-cholestérol.

En conclusion :

Si la polémique de 2013 a pu mettre à mal les statines (https://www.diabete66.fr/fakenews-et-statines-comment-demeler-le-vrai-du-faux/), il est aujourd’hui incontestable qu’une baisse du LDL-cholestérol s’accompagne d’une réduction du risque cardio-vasculaire en prévention secondaire mais également en prévention primaire chez les patients à haut risque. Chaque patient diabétique devrait donc bénéficier d’un bilan lipidique annuel et d’un dépistage ciblé des autres facteurs de risque en vue d’une prise en charge précoce et adaptée afin de limiter les complications cardio-vasculaires à long terme.